Kommunikation i vårdkedjan - Anhörigas integration i vården

1. Kommunikation i vårdkedjan -Anhörigas integration i vården Karlstad 20080526 Lennart Lundin Psykiatri Sahlgrenska, Göteborg

2. Vad hände 11/5 1989 ?

3. Vad hände 11/5 1989 ? Regeringen fastställer kommittédirektiven till: Utredning om service, stöd och vård till psykiskt störda (Dir 1989:22) = Psykiatriutredningen

4. Vad skulle utredningen göra: • ”Överväga roller och funktioner för samarbete mellan vårdsektorn och andra samhällssektorer och former för samverkan med frivilligorganisationer och närstående” • ”Behov och utformning av en samordnande funktion…”

5. Varför skulle man titta på detta ? • ”Förbättrad välfärd för många men brister i samordningen” • ”Behovet av samordning och samverkan gäller främst den primärkommunala socialtjänsten…” • ”…oklarheter beträffande ansvarsfördelningen varit en tillbakahållande faktor.”

7. Vad hände 14/3 2007 ?

8. Vad hände 14/3 2007 ? En ledningsgrupp på högsta chefsnivå i Göteborg (LGS) får en rapport om läget för personer med psykiska funktionshinder. Rapporten framtagen av experter från alla samverkande organisationer.

9. Vad kom man fram till 1: • ”Organisationerna har bristande kunskap om varandra såväl vad gäller uppdrag och ansvarsområden… - vem som gör vad.” • ”Aktuella samverkans/gränsdragningsdokument är inte kända eller implementerade.”

10. Vad kom man fram till 2: • ”En gemensam terminologi saknas. Information om kontaktvägar saknas…” • ”Befolkningen/patienter har bristande kunskaper om de olika vårdgivarnas uppdrag och ansvarsområden, utbudspunkter och organisation”

11. Vad kom man fram till 3: • ”Vårdgivarna brister generellt i att lotsa patienterna rätt i systemet, vilket får till följd att patienterna riskerar att bollas runt och hamna mellan stolarna eller att inte få tillgång till alla organisationers resurser”

12. Vad är politikernas recept:

13. Vad är politikernas recept 1: Hälso- och sjukvårdsavtalet mellan Västra Götalandsregionen och de samverkande kommunerna (20070401). Den politiska viljeinriktningen: • ”Utgångspunkterna var ”det goda livet” för medborgarna” • ”När vi samarbetar …innebär medborgarperspektivet att patienten alltid är i centrum”

14. Vad är politikernas recept 2: • ”Kommun och region skall vara medspelare, inte motspelare” • ”…patienten får aldrig hamna i en utsatt situation på grund av oklarheter i vem som ansvarar för vad Detta kräver samarbete och goda kommunikationskanaler.”

15. Nytt recept: samverkan genom avtal Miltonprojekt i Göteborg mellan Centrumstadsdelarna och Psykiatri Sahlgrenska. Utmynnade i avtal underskrivet av stadsdelscheferna och psykiatrins verksamhetschef. Oerhört konkret och formellt

16. Gemensamma patienter/klienter vid inventering i Göteborg Psykossektionen vid Psykiatri Sahlgrenska: • Hela patientgruppen : över 60 procent • Vid enheten för patienter med stora och sammansatta behov (SSB-gruppen) : över 90 procent

17. Avtal mellan Psykiatri Sahlgrenska och Socialtjänsten i Centrum • Framtaget i samarbete med Nationella Psykiatrisamordningen – Fredrik Cederblom • Vision: Brukaren ska stå i centrum – Huvudmännen ska få samverkansvinster • Avtalet ska vara så klart formulerat och underskrivet på så hög nivå att det blir juridiskt bindande

18. Vad förbinder sig parterna att göra ? 1 • Skapa en procedur med definierad startpunkt • Psykiatrin har ”startknappen” • Om personen inte är patient men känd hos socialtjänsten kallas psykiatrins mobila team in • Psykiatrin utser case manager som respekteras; i ett senare skede kan denna funktion ligga i socialtjänsten • CM och brukaren skapar resursgrupp

19. Vad förbinder parterna sig att göra ? 2 • Utbilda varandra • Hospitera hos varandra • Minimera kontaktpunkter både för brukare och för tjänstemän • Hålla en dag/vecka fri från interna möte för att möjliggöra gemensamma insatser • Utbilda brukaren och hans/hennes nätverk

20. Vad förbinder sig parterna att göra? 3 • Skapa gemensamt uppföljningssystem av resultaten både på individ- och organisationsnivå • Skapa procedur för samråd kring avtalet + procedur om tvister • Skapa former för brukarmedverkan • Inte debitera den andra parten för insatser som görs enligt detta avtal • Hitta smidiga former för korrekt sekretess

21. Definitioner i avtalet • Målgrupp: personer med psykiskt funktionshinder / psykisk sjukdom som är i behov av insatser / stöd från minst två huvudmän • Vilka organisationer och enheter ingår i avtalet • Vilken lagstiftning gäller • Vilka insatser avses och hur definieras dessa

22. Insatser som definieras 1 • Ekonomiskt stöd • Boende med särskild service • Hem för viss annan heldygnsvård • Hem för vård och boende • Dagverksamhet (träffställe) • Dagverksamhet (mer strukturerat innehåll) • Daglig verksamhet

23. Insatser som definieras 2 • Rehabiliteringsverksamhet • Boendestöd • Kontaktperson • Personligt Ombud • Uppsökande verksamhet • Habilitering • Rehabilitering

24. Insatser som definieras 3 • Hjälpmedel • Hälso- och sjukvård • Patient • Klient • Brukare • Samarbete • Samverkan • Samordning

25. Insatser som definieras 4 • Case Manager • Resursgrupp • Integrerad Psykiatri

26. Nyckelfaktorer för kommunikation : • Gemensamt system för bedömning av behov, funktionsnedsättningar och hjälpbehov • Startknapp • Förutsägbarhet – när någon trycker på startknappen vet hon/han vad som händer

27. Byggstenarna i Integrerad PsykiatriGöteborgsmodellen • ACT-modell - Assertive Community Treatment • Case Management – samordnande kontaktperson • Gemensamt beslutsfattande – Resursgrupp • Kvalitetskontroll

28. Integrerad Psykiatri – Så gör man 1 • Case manager • Team med expertkunskap som stöd i bakgrunden • Resursgrupp / gemensamt beslutsfattande • Optimal behandling med psykofarmaka • Ombudsfunktion för att skydda klientens juridiska rättigheter

29. Integrerad Psykiatri – Så gör man 2 • Systematisk träning i problemlösning • Systematisk kommunikationsträning • Stresshanteringsträning • Familjeinterventioner • Social träning • Kognitiv Beteendeterapi • Socialtjänsten EJ med i teamet

30. ACT - modellen = Aktivt uppsökande psykiatriteam • Samhällsbaserat team med definierad personkrets • Olika personalkategorier arbetar koordinerat • Aktivt uppsökande arbetsstil • Case managers med rimligt antal patienter • Icke tidsbegränsade insatser • Koordinerar alla insatser för patienten • Mobilt krisstöd dygnet runt

31. Integrerad Psykiatri • Utvecklad i Göteborg under 20 år • Starkt forskningsstöd • Internationella förebilder och anknytningar – Ian Falloon i Buckingham, England Tilo Held i Bonn, Tyskland Heinz Katchnitz i Wien, Österrike Stein & Test i Madison, USA

32. Case managerns arbetsuppgifter i Integrerad Psykiatri • Planera tillsammans med patienten/klienten • Kontinuitet i personkontakter • Samlat ansvar för alla insatser – tillsammans med det övriga teamet • Ombudsman • Utbildare och lärare • Problemlösare och rollmodell

33. Resursgrupp – Gemensamt beslutsfattande 1 • Vision : Att få kontroll över det egna livet • Svårigheter : Alla runt patienten + patienten är i kris under nyinsjuknandefasen Kognitiva funktionshinder • Hjälpmedel: Robust procedur Klar och tydlig struktur

34. Resursgrupp – Gemensamt beslutsfattande 2 • Patienten / klienten beslutar vem som ska vara med • Alla kliniska beslut fattas i gruppen • Tydliga mål och delmål • Alla i gruppen bidrar till måluppfyllandet • Närstående får ett verkligt inflytande

35. Hur går det ? • Stor dansk analys av 25 studier rekommenderar ACT-modellen • Fyra svenska studier stödjer samhällsbaserad vård och rehabilitering • Integrerad Psykiatri-studien visar: Bättre social funktion Bättre tillfredsställelse med vården hos patienter och anhöriga

36. Tack för mig !