Infusão Intra-Óssea

1. Infusão Intra-Óssea

2. Infusão Intra-Óssea • É de vital importância para administração de drogas e fluidos diante de situações onde exista dificuldade, perspectiva de longo período perdido ou impossibilidade de acessar uma via para infusão.

3. Infusão Intra-Óssea Motivos para sua utilização : • Estabelecimento de acesso venoso : + de 10 minutos em 24% de vítimas com necessidade de reanimação cardiorrespiratória. • Em 6% dos pacientes o acesso venoso nunca foi obtido. • Dissecção venosa por cirurgião experiente : Recém-nascido – 11 minutos 1 a 5 anos – 8 minutos 6 a 16 anos – 6 minutos

4. Infusão Intra-Óssea Vias de Acesso Punção Venosa Periférica = Estratégias de infusão 3 tentativas ou 90 segundos (AHA-1992) sem sucesso Via Intra-Óssea (abaixo de 6 anos) sem sucesso Via Intra-Traqueal (adrenalina, atropina, lidocaina e naloxone)

5. Infusão Intra-Óssea • Na maioria dos casos uma linha intravenosa pode ser estabelecida em menos de 1 minuto, por pessoal treinado.

6. Infusão Intra-Óssea Anatomia • Nos ossos longos os sinusóides medulares drenam para o canal venoso medular e as veias emissárias e nutrientes drenam para o sistema venoso sistêmico.

7. Infusão Intra-Óssea Anatomia • Vantagem anatômica : cavidade medular não entra em colapso na presença de hipovolemia ou choque circulatório periférico profundo. • Injeção por via medular : absorção quase imediata pela corrente sistêmica. • Circulação na tíbia : saem das veias intramedulares, passam pela veia poplítea e ganham a circulação geral. A veia poplítea é derivada da veia femural.

8. Acessar a circulação sistêmica enquanto em situação médica de urgência. Administração de produtos sangüíneos, líquidos e agentes farmacológicos. Análise do sangue medular : pH, PCO2, eletrólitos, bioquímica, contagem de células brancas, taxas de hemoglobina podem ser realizadas. culturas sangüíneas. Infusão Intra-Óssea Indicações

9. Infusão Intra-Óssea Contra-indicações • Osteogênese imperfeita ou osteopetrose; • Fratura no membro a ser puncionado (extravasamento subcutâneo); • Celulites ou queimaduras infectadas : risco de complicação infecciosa.

10. Infusão Intra-Óssea Material Necessário Agulhas • Crianças abaixo de 18 meses : agulha intra-óssea ou agulha espinhal tamanho 18 ou 20 gauge. • Crianças mais velhas: agulha intra-óssea ou de medula óssea de 13 a 16 gauge.

11. Infusão Intra-Óssea Material Necessário • Material para assepsia local : povidine iodado. • Material para anestesia local e lidocaína 1%. • Conector em T. • Seringas de 10 ml (2). • Solução salina estéril e solução salina heparinizada. • Tala de imobilização de membro inferior. • Equipos de infusão de soluções. • Esparadrapos para fixação do membro.

12. Infusão Intra-Óssea Pontos de Acesso • Vários pontos no esqueleto tem sido relatados e utilizados para punção medular.

13. Infusão Intra-Óssea TÍBIA PROXIMAL • Principal sítio de implantação de linha intra-óssea na infância.

14. Infusão Intra-Óssea TÍBIA PROXIMAL • Ponto de penetração da agulha : linha média da face medial anterior, abaixo da tuberosidade óssea da tíbia. O ponto geralmente está localizado 1 a 3 cm abaixo da tuberosidade da tíbia

15. Infusão Intra-Óssea TÍBIADISTAL • Utilizada quando a tíbia proximal não permite o acesso. • O córtex ósseo e o tecido que envolve são finos e permitem um acesso fácil. • Tem sido utilizado com sucesso em crianças maiores e em adultos.

16. Infusão Intra-Óssea TÍBIADISTAL • O sítio de inserção é em um ponto superior ao maléolo medial, em região posterior a veia safena.

17. Infusão Intra-Óssea ESTERNO • Tem sido associado com possíveis complicações fatais e não está recomendado.

18. Infusão Intra-Óssea • Fixar o membro com tala ou pedir a um auxiliar para imobilizar o membro. • Limpar o sítio de punção com solução de povidine iodada e logo após infundir o local com xilocaína. Técnica

19. Infusão Intra-Óssea • Inserir a agulha de forma perpendicular ou com uma ligeira angulação caudal, para evitar o dano a cartilagem de crescimento. • Para penetração deve ser exercida uma pressão firme semelhante a efetuada nos procedimentos de biópsia. Técnica

20. Infusão Intra-Óssea Técnica CONFIRMAR UMA BOA POSIÇÃO DA AGULHA • Perda da resistência após a passagem pelo córtex da diáfise anterior; • A agulha se mantém no local sem nenhuma sustentação; • Existe a possibilidade de aspirar medula óssea; • Possibilidade de infusão rápida de líquidos.

21. Infusão Intra-Óssea • Não cobrir o sítio de punção. É necessária a observação do local quanto a um possível extravasamento. Técnica

22. Infusão Intra-Óssea • A fixação do membro e do equipo deve ocorrer necessitando ou não o paciente de transporte. Técnica

23. Infusão Intra-Óssea Técnica • Uma vez conseguido um acesso venoso periférico ou profundo a agulha intra-óssea pode ser retirada. Não é necessário parar a infusão para que a remoção da agulha seja feita.

24. Infusão Intra-Óssea TÉCNICA : CÂNULAS E AGULHAS • Agulhas hipodérmicas de 16 ou 18 gauge e agulhas espinhais com estilete. Uma desvantagem nas agulhas hipodérmicas sem estilete é que podem obstruir a luz com fragmentos ósseos. • Atualmente várias agulhas com estilete foram fabricadas para infusão intra-óssea. São curtas ou com dispositivos que bloqueiam o excesso de introdução óssea.

25. Líquidos : sangue, material de contraste, cristalóide, dextrose hipertônica; Medicamentos para suporte avançado cardíaco : epinefrina, atropina, gluconato de cálcio, bicarbonato de sódio; Antiarrítmicos : lidocaína, bretílium; Anticoma : narcan, glicose, glucagon; Anticonvulsivantes : diazepam, fenobarbital, fenilhidantoína; Relaxante Muscular : atraquium, succinilcolina, vecuronium; Drogas vasoativas e inotrópicas : dopamina, dobutamina, isoproterenol; Narcóticos : morfina, meperidina; Sedativos Outros medicamentos : antibióticos, insulina, diuréticos, manitol. Evitar drogas citotóxicas. Infusão Intra-Óssea Técnica : Medicamentos

26. Infusão Intra-Óssea TÉCNICA : VOLUME E FLUXO DE INFUSÃO • Infusão por gravidade : pouca freqüência. Tocantins – 1941 – 1,7 ml/min (102 ml/hora) por gravidade em tíbia de criança. • Infusão por pressão : bomba de infusão, manguito de pressão ou até mesmo manualmente (até 600 mmHg). Aumento na freqüência de extravasamento e dor local. Shool – 1979 – 40 ml/min (2500 ml/hora) em infusão na tíbia.

27. Ostiomielite : abaixo de 1 % (Rosetti – 1985 relato de 0,6% de incidência) . Causas :períodos prolongados – acima de 32 horas, pacientes com bacteremiaou naqueles que receberam solução hipertônica. mediastinites (punção esternal); abscessos subcutâneos; fratura de tíbia; síndrome da compartimentalização; lesão da cartilagem de crescimento(infreqüênte); embolia gordurosa (difícil ocorrência). Infusão Intra-Óssea Complicações

28. Infusão Intra-Óssea • O único problema relevante em relação a técnica de infusão com repercussões clínicas é o EXTRAVASAMENTO DE SOLUÇÃO NO TECIDO SUBCUTÂNEO. Complicações

29. Infusão Intra-Óssea Complicações : Estravasamento Inserção errada Falência de completar a penetração cortical

30. Infusão Intra-Óssea Complicações : Estravasamento Inserção errada Penetração com uma reentrada na parede posterior do córtex

31. Infusão Intra-Óssea Complicações : Estravasamento Luz da agulha obstruida com tecido ósseo

32. Infusão Intra-Óssea Complicações : Estravasamento Ruptura cortical Orifício no córtex mais largo que a agulha

33. Infusão Intra-Óssea Complicações : Estravasamento Penetração tagenciando a parede cortical após penetração na medula

34. Infusão Intra-Óssea Complicações : Estravasamento Infusão em um osso fraturado ou em um sítio puncionado previamente

35. Infusão Intra-Óssea Complicações : Estravasamento Agulha deslocada após penetração medular

36. Infusão Intra-Óssea Complicações : Estravasamento Excesso de pressão na infusão do fluido

37. Infusão Intra-Óssea MONITORIZAR PUNÇÕES • Perceber aparecimento de edema (estabelecer diâmetro do membro infundido); • Observar modificações na entrada de volume; • Manter o sítio e o membro imobilizados (evitar o balanço da agulha); • Notar sensibilidade dolorosa durante uma infusão por pressão.