Master di I° livello in «Gestione Integrata del Paziente con Lesioni Cutanee Croniche »

1. Master di I° livello in «Gestione Integrata del Paziente con Lesioni Cutanee Croniche» Dean Lesson ” L’ulcera cutanea: passato, presente e futuro” Prof. Stefano de Franciscis Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare Dir: Prof. S. de Franciscis

2. LESIONI CUTANEE ieri.... 900.000 anni fa ha origine L’homo erectus …. Vittima della forza gravitazionale. Compaiono le ulcere

3. LESIONI CUTANEE ieri.... Nell’antico testamento si trovano descritte le caratteristiche delle ulcere cutanee. Malati immondi ulcere essudanti e contagianti Malati “netti” ulcere secche

4. LESIONI CUTANEE ieri.... 1500 a C Il Papiro di Edwin Smith Protezione delle ulcere con cerotti ad x Applicazione di carne fresca ad azione emostatica Cataplasmi di miele e burro

5. LESIONI CUTANEE ieri.... 460 -377 a C Perihelkoon Primo studio fisiopatologico su un gruppo di soldati Ortostatismo Varici Ulcere

6. LESIONI CUTANEE ieri.... 200 a C Primo tentativo di approccio terapeutico integrato Larve per l’asportazione di materiale necrotico (“Debridment”) Medicazione con foglie Elastocompressione con tela cinese

7. LESIONI CUTANEE ieri.... Anno Domini

8. LESIONI CUTANEE ieri.... 25 d C Celso introdusse il Bendaggio in rotoli di morbido lino Eseguì interventi di chirurgia venosa ambulatoriale

9. LESIONI CUTANEE ieri.... 1000 d C Avicenna e la teoria umorale Necessità della eliminazione di umori maligni attraverso l’ulcera

10. LESIONI CUTANEE ieri.... 1400 d C Primo bandaggio effettuato in senso disto – prossimale come terapia principale delle lesioni cutanee

11. LESIONI CUTANEE ieri.... 1700 Enciclopedia di Diderot Grande varietà di bendaggi e medicazioni

12. LESIONI CUTANEE ieri.... 1824 Sir Astley Cooper (Inghilterra) Primi studi sulla funzione valvolare e sul beneficio dei bendaggi

13. LESIONI CUTANEE ieri.... 1838 C. Goodyear (Inghilterra) Inventore del gambaletto elastico con fibre intrecciate a mano

14. LESIONI CUTANEE ieri.... 1882 Boyer (Francia) Primi studi sulla farmacoeconomia delle ulcere

15. LESIONI CUTANEE ieri.... 1885 PG Unna (Germania) Inventò la pasta all’ossido di zinco

16. LESIONI CUTANEE ieri.... 1916 Homan Descrive le Ulcere postflebitiche

17. LESIONI CUTANEE ieri.... 1800 - 1920 Si dà ampio spazio alla descrizione delle ulcere arteriose e diabetiche Jean Cruveilhier Leriche

18. LESIONI CUTANEE oggi.... • EPIDEMIOLOGIA • La prevalenza dell’ulcere cutanee è dell’ 1 -2 % nei paesi occidentali, nella popolazione adulta. • L’ incidenza è dello 0.035 % per anno nei soggetti di età > 45 anni Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. Br Med J; 1985 – 290, 1855-56. Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: clinical history. Br Med J 1987, 1, 1389-91 Fowkes FG. Epidemilogy of venous ulcer. Phlebologie 1999; 52:377-382 Lees TA, Lambert D. Prevalence of lower limbs ulceration in urban health district. Br J Surg 1992;79:1032-1034

19. LESIONI CUTANEE oggi.... CLASSIFICAZIONE ULCERE CUTANEE • Venose ……………….…. 70 % • Arteriose ………………… 22 % • Linfatiche …………..……. 0.5 % • Miste (artero-venose, veno-linfatiche) ………….…..….. 5% • Altre…………………..…..7.5 % • Microangiopatiche (infiammatorie, vasocclusive) • Pressione e cause chimico-fisiche • Neuropatiche • Infettive • Metaboliche • Ematologiche • Neoplastiche 70 % 22 % 0.5 % 5 % 7.5 %

20. LESIONI CUTANEE oggi.... Tempo di Guarigione Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. Br Med J; 1985 – 290, 1855-56. Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: clinical history. Br Med J 1987, 1, 1389-91

21. LESIONI CUTANEE oggi.... Recidive • < 1 anno 8 % • 1-5 anni 47 % • > 5 anni 67 % Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. Br Med J; 1985 – 290, 1855-56. Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: clinical history. Br Med J 1987, 1, 1389-91

22. LESIONI CUTANEE oggi.... impatto socio - economico • IN ITALIA LA SPESA PER IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI E’ STATA STIMATA IN 125.000.000 €/ANNO • RAPPRESENTA 1,2% DI TUTTE LE CAUSE DI PERDITA DI GIORNI LAVORATIVI • TRA LE CINQUANTA MOTIVAZIONI PIU’ COMUNEMENTE ADDOTTE PER L’ASSENZA TEMPORANEA DA LAVORO SI COLLOCA AL 14° POSTO • AL 32° POSTO COME CAUSA DI DISABILITA’ PERMENENTE Allegra C. Chronic venous insufficiency: the effects of health-care reforms on the cost of treatment and hospotalisation -an italian perspective. Curr Med Res Opin. 2003; 19(8):761-9.

23. Fisiopatologia Tutte le UC riconoscono un’origine ipossico-infiammatoria infiammazione degenerazione  viscosità cuffia fibrinica trombosi capillare LESIONI CUTANE oggi.... IPOSSIA + INFIAMMAZIONE TISSUTALE Ischemia e Necrosi

24. La perfusione tessutale è la risultante del fisiologico equilibrio dinamico esistente tra MFRS MDS Fisiopatologia LESIONI CUTANE oggi.... • ET-1 * • PGH2 * • TXA-2 * • PAI-1 * • b-TG • PDGF • MDGF • PAF • Leucotrieni • Citochine • c3,c4,c5 • NO • PGI2 • PGH2 * • ET-1 * • TXA-2 * • PAI-1 * • T-PA • Prot. S • Co eparinico • Isoprostani Microvascular flow regulating system Microvascular defence system Endotelio Endotelio Piastrine Leucociti Vasodilatatori Vasocostrittori

25. Fisiopatologia LESIONI CUTANE oggi.... Nella ischemia si ha uno sbilanciamento dei sistemi regolatori del flusso microcircolatorio a favore di MDS che determinano fenomeni di infiammazione tissutale ISCHEMIA MDS Attivazione Leucocitaria  Citochine, IL 6, IL 1 MFRS  Adesione tra leucociti ed endotelio MDS FLOGOSI

26. Fisiopatologia LESIONI CUTANE oggi.... Ischemia Transitoria Reversibilità Diminuzione progressiva della tensione di ossigeno pO2 < 20 mmHg Fase Acuta Alterazione dell’omeostasi microcircolatoria (formazione di cuffie di fibrina pericapillari) Fase Subacuta ↓ ↓ VEGF ↑ ↑ MMP Ulteriore riduzione della tensione di ossigeno pO2 < 5 mmHg Fase Cronica Fibrosi e Necrosi Irreversibilità Ischemia Permanente

27. Terapia Medica Terapia Locale Terapia Antalgica Rivascolarizzazione Chirurgica Chirurgia Venosa Terapia Chirurgica Ricostruttiva LESIONI CUTANE oggi.... Trattamenti attuali

28. 2006

29. LESIONI CUTANEE domani.... Nuove acquisizioni nella Ricerca di Base

30. LESIONI CUTANEE domani.... Il Miglioramento delle tecniche diagnostiche

31. LESIONI CUTANEE domani.... sistemi utilizzati per la valutazione morfologica • Sistema Stereofotografico digitale • Possibilità di valutare lunghezza, larghezza, profondità, volume. • Ricostruzione ed elaborazione computerizzata tridimensionale dei volumi

32. LESIONI CUTANEE domani.... sistemi utilizzati per la valutazione morfologica Valutazione delle caratteristiche colorimetriche • Eliminazione delle differenze dovute alla luce esterna, alla posizione ed alla qualità/tipologia dell’immagine

33. LESIONI CUTANEE domani.... Valutazione delle caratteristiche geometriche

34. LESIONI CUTANEE domani.... Studio dei Parametri numerici • Area totale della superficie • Area delle superfici con differenze colorimetriche • Volume di penetrazione (calco virtuale) • Possibilità di confronto numerico per la determinazione dell’efficacia di una terapia S2 mm2 S1 mm2 Stot mm2

35. LESIONI CUTANEE domani.... Confronto numerico 3 1 2

36. LESIONI CUTANEE domani.... dall’insorgenza alla guarigione t0 t1 t3 t2

37. LESIONI CUTANEE domani.... La Ingegneria dei Tessuti

38. LESIONI CUTANEE Ieri …. e domani La lesione cutanea è la dimostrazione della possessione, da parte della divinità. L’ulcera cronica non deve essere curate: se invece tende alla guarigione lo sciamano provvederà a lesionare nuovamente la cute Tapirapè (Brasile)