Neuropsych. sem. 5.

1. Neuropsych. sem. 5. PTE ÁOK Pszichiátriai Klinika

2. Neuropsychologischer Störungen I Neuropsychologische Störungen sind keine sekundären Erscheinungen bei der Schizophrenie, sondern gehören zum Kern der Erkrankung. Es gibt jedoch erhebliche interindividuelle Unterschiede. Nur bei einem Teil der Patienten finden sich schwere neuropsychologische Defizite. Ein anderer Teil der Patienten ist weitgehend unauffällig. Je nach untersuchter kognitiver Funktion scheinen 60-80%der Patienten betroffen zu sein. Die interindividuelle Unterschiede mögen auch ein Schlüssel zum Verständnis der symptomatischen Heterogenität schizophrener Patienten bzw. der schizophrenen Subtypen darstellen und könnten einen Hinweis auf psychopathologische Mechanismen geben. Die neuropsychologischen Störungen scheinen in einem engen Zusammenhang mit der sozialen Desintegration und den beruflichen Misserfolgen schizophrener Patienten zu stehen und verdienen auch deshalb besondere Beachtung. Es ist wahrscheinlich, dass sich die genetische Mitverursachung der Schizophrenie über die neuropsychologischen Defizite vermittelt, die Neuropsychologie also Bindeglied zwischen molekularer Ebene und Symptom ist. Die neuropsychologische Defizite scheinen also relativ spezifisch das genetische Risiko einer Schizophrenie anzuzeigen

3. Neuropsychologischer Störungen II Es gibt großen Konsens, dass die Aufmerksamkeit, das Gedächtnis und die Exekutivfunktionen bei der Schizophrenie am stärksten betroffen sind. Die Wahrnehmung und die Sprache wirken hingegen eher unauffällig Eine umfangreiche Metaanalyse von Heinrichs und Zakzanis (1998): das verbale Gedächtnis, die Handlungsintelligenz und die Daueraufmerksamkeit war besonders betroffen, zählte überraschend aber auch eine eingeschränkte Wortflüssigkeit zu den besonderen Defiziten Das nonverbale Gedächtnis und die Leistung im »Wisconsin Card Sorting Test« (WCST), erschienen weit weniger beeinträchtigt. Ingesamt wirkten die einzelnen Funktionsbereiche jedoch eher gleichmäßig betroffen, sodass eher von einem generellen neuropsychologischem Defizit mit Akzentuierungen in bestimmten Funktionsbereichen auszugehen ist als von mehreren isolierten Problemen. Eine wichtige Frage zur Bedeutung neuropsychologischer Defizite ist die nach ihrer Stabilität oder Progredienz im Verlauf der schizophrenen Erkrankung. Wurde für eine gewisse Zeit das Konzept einer statischen Enzephalopathie favorisiert, mehren sich in letzter Zeit Hinweise, die auf ein Fortschreiten der neuropsychologischen Defizitbildung hinweisen Jedoch blieb auch diese Sicht nicht unwidersprochen, da wiederholt ganz ähnliche Defizitstärken bei ersterkrankten und chronischen Patienten beobachtet wurden und deutliche Zusammenhänge mit der Erkrankungsdauer meist fehlten.

5. Aufmerksamkeitsstörungen I Aufmerksamkeitsstörungen wurden schon von Kräpelin und Bleuler als zentrale Probleme der Schizophrenie eingestuft und somit schon lange beachtet. Trotz der frühen Beachtung ist die genaue Natur der Aufmerksamkeitsstörungen immer noch nicht geklärt. Schizophrene scheinen in den verschiedensten Aspekten der Aufmerksamkeit wie Daueraufmerksamkeit, geteilte Aufmerksamkeit sowie Aufmerksamkeitsspanne und auch bereits auf den ganz frühen Stufen der Informationsverarbeitung gestört zu sein. Insbesondere die Störung der Daueraufmerksamkeit gemessen mit dem »Continuous Peformance Test« (CPT) ist mittlerweile ein klassischer Befund in der Schizophrenieforschung, dem auch eine große Bedeutung als potenzieller genetischer Vulnerabilitätsmarker eingeräumt wird. Hiermit waren CPT-Ergebnisse als kognitive Risikofaktoren der Schizophrenie etabliert. Ähnliches gilt für den »Spanof Apprehension Test« (SOA oder SAT), der die Aufmerksamkeitsspanne, also die Anzahl der in einem kurzen Zeitintervall verarbeitbaren Wahrnehmungselemente misst. Auch in diesem Test erwiesen sich sowohl Patienten als auch Angehörige ersten Grades betroffen, wenn auch ohne Manifestation einer Psychose in nur abgeschwächter Form. Die breite Störung von Aufmerksamkeitsfunktionen wird durch eine Untersuchung von Lussier und Stip (2001) gut belegt, in der Maße der phasischen Alertness, der Daueraufmerksamkeit, der selektiven Aufmerksamkeit und des Arbeitsgedächtnisses erhoben wurden.

6. Aufmerksamkeitsstörungen II Für den Stroop-Test werden hingegen recht uneinheitliche Ergebnisse berichtet. Eine gestörte Testleistung wurde bei ersterkrankten und chronischen Patienten sowie speziell bei Patienten mit deutlicher Positivsymptomatik und desorganisiertem Verhalten beobachtet. Diesen Berichten stehen jedoch eine Reihe von erfolglosen Replika-tionsversuchen gegenüber Zu bedenken ist, dass ein Teil der schizophrenen Patienten, insbesondere Patienten ohne Negativsymptomatik, keine substanziellen Aufmerksamkeitsstörungen zeigen. Auch die Negativsymptomatik erwies sich nicht immer eindeutig mit Aufmerksamkeitsstörungen Moser et al. (2001) konnten zeigen, dass ein Teil der Aufmerksamkeitsprobleme (Störungen des Aufmerksamkeitsshiftings und der Vigilanz) eng mit der Depressivität der schizophrenen Patienten zusammenhing, ein anderer Teil (Störungen von der phasischen Alertness und der geteilten Aufmerksamkeit) hingegen nicht. Es wäre folglich denkbar, dass zu den genuin schizophrenen Störungen der Aufmerksamkeit noch andere z.B. mit der Depression und den Angststörungen assoziierte dazukommen können Neuroleptika scheinen die Aufmerksamkeitsleistungen wenig zu beeinflussen. Für die atypischen Neuroleptika wie Risperidon werden sogar überwiegend positive Effekte berichtet.

7. Gedächtnisstörungen I Im Vergleich zu depressiven Patienten erwiesen sich schizophrene Patienten hingegen als deutlich stärker gedächtnisgestört Die Gedächtnisstörungen erscheinen häufig beim Wiedererinnern stärker als beim Wiedererkennen, was die Hypothese einer Abrufstörung begründete Für Störungen auf anderen Stufen der Gedächtnisbildung - so beim Einprägen und Speichern - sprechen jedoch auch eine Reihe von Befunden, sodass hier noch sehr kontrovers diskutiert wird. Allein das unmittelbare Behalten (Merkspanne) zeigte sich relativ konsistent nur wenigbeeinträchtigt Die Vermutung einer stärkeren Beeinträchtigung linkshemisphärischer verbaler Gedächtnisleistungen im Vergleich zu rechtshemisphärischen nonverbalen ließ sich - trotz vorhandener Tendenzen - nicht eindeutig bestätigen. Die Tendenz einer stärkeren Beeinträchtigung des verbalen Gedächtnisses: in einer Studie von Wexler et al. (1998) ließ sich ein hochselektives Defizit des verbalen Gedächtnisses nachweisen; das Verbalgedächtnis könnte entweder selektiv oder als Teil einer globalen Gedächtnisstörung - immer beeinträchtigt sein,während andere Gedächtnisformen jeweils nurbei einem Teil der Patienten betroffen sind. Der Vergleich expliziter und impliziter Gedächtnisleistungen: im Einklang mit früheren Arbeiten zeigte sich eine Störungexpliziter Gedächtnisleistungen bei weitgehend erhaltenem impliziten Gedächtnis.

8. Gedächtnisstörungen II Selbst bei Berücksichtigung von Aufmerksamkeitsstörungen sind die Gedächtnisstörungen immer noch so bemerkenswert, dass es sich offenbar nicht um ein sekundäres Problem gestörter Aufmerksamkeit zu handeln scheint. Brebion et al. (1998) folgerten, dass bei der Schizophrenie die kognitiven Prozesse insgesamt durch eine Verlangsamung betroffen werden, was die teilweise wenig differenziellen neuropsychologischen Profile der Schizophrenie erklären könnte. Unter den vielen Moderatorvariablen zeigte bislang dieNegativsymptomik den stärksten -wenn auch nicht immer signifikanten - Zusammenhang mit der schizophrenen Gedächtnisstörung, während sich die Medikation, die Erkrankungsdauer und die Stärke der psychotischen Symptomatik als wenig relevant erwiesen. Viel erklärungsträchtiger erwies sich das Ausmaß an Depressivität. Moser et al. (2001) konnten die Bedeutsamkeit der Depressivität für die Gedächtnisstörungen jüngst untermauern. In einer vergleichenden Korrelationsanalyse erwiesen sich Negativsymptomatik und Depressivität jedoch fast gleichermaßen als bedeutsame Einflüsse auf die Gedächtnisleistungen, jeweils jedoch auf unterschiedliche Aspekte.

9. Störungender Exekutivfunktionen I Bei schizophrenen Patienten fällt immer wieder auf, dass ihnen abstrakte Problemstellungen besondere Schwierigkeiten bereiten. Der Verdacht auf Störungen der Exekutivfunktionen ergab sich auch aus klinischen Ähnlichkeiten zwischen schizophrenen Patienten und Patienten mit Schädigungen der Frontallappen. Eine präferenzielle Schädigung der Frontallappen wird ebenfalls durch eine Reihe von funktionellen und strukturellen neuroradiologischen Befunden nahegelegt, die eine präfrontale Minderaktivierung (Hypofrontalismus) sowie verminderte Kortexvolumina und -dicken in dieser Region demonstrierten Allerdings zeigte sich mittlerweile, dass die Störungen der Exekutivfunktionen bei schizophrenen Patienten in einigen Funktionsaspekten doch nicht genau mit denen von Patienten mit Frontallappenschädigungen übereinstimmen Die Prävalenz von Störungen der Exekutivfunktionen gilt mit ca. 90% als besonders ausgeprägt Sie treten offenbar früh auf und bleiben im Verlauf der Erkrankung erhalten. Man vermutet besonders starke Zusammenhänge zwischen den Teilfunktionen, die speziell mit der Handlungsplanung und -initiierung zu tun haben, und der Negativsymptomatik und zwischen denen, die der Handlungsüberwachung und -kontrolle dienen, und dem desorganisierten Verhalten. Mangelnde Krankheitseinsicht und in Folge schlechte Compliance gelten als weitere Folgen beeinträchtigter Exekutivfunktionen. Die Ergebnisse in Tests der Exekutivfunktionen konnten schon mehrfach erfolgreich zur Prognose der sozialen und beruflichen Funktionsfähigkeit und der Möglichkeit zu unabhängigen Lebensführung genutzt werden.

10. Störungender Exekutivfunktionen II Besonders bekannt geworden sind in diesem Zusammenhang Untersuchungen mit dem WCST, in dem schizophrene Patienten meist weniger Kategorien vervollständigen und mehr perseverative Fehler machen. Allerdings zeigte sich mittlerweile in einer Vielzahl von Untersuchungen, dass die Probleme mit dem WCST nicht zu den größten neuropsychologischen bei schizophrenen Patienten gehören. Einschränkend; der Test beinhaltet eine Vielzahl von unterschiedlichen neuropsychologischen Funktionen und daher neben den Störungen der Exekutivfunktionen im engeren Sinne auch Gedächtnisprobleme oder ganz allgemeine kognitiven Defizite widerspiegelt. Ergebnisse von Hutton et al. (1998) lassen erwarten, dass die Art der Einschränkung der Exekutivfunktionen abhängig vom Krankheitsstadium ist. Dies könnte bedeuten, dass Störungen der Exekutivfunktionen zwar schon früh im Krankheitsverlauf auftreten. Passend zu diesen Überlegungen gilt als gesichert, dass schizophrene Patienten letztlich in fast allen Formen von Exekutivfunktionen Defizite aufweisen. Probleme treten auf beiantizipatorischem Planen und beim Zielsetzen, Inhibieren von Reaktionen auf besonders starke Reize, Fehlerkorrektur nach Rückmeldung, Initiierung von Handlungen, Konzeptbildung und -anpassung, der Hauptdomäne des WCST.

11. Ursachender neuropsychologischen Defizite I Neuronale Entwicklungsstörung. Eine frühe Störung der neuronalen Entwicklung wird vermutet, die bereits intrauterin oder perinatal erworben wird und lange Zeit klinisch stumm bleibt. Hierfür sprechen neben charakteristischen Veränderungen der kortikalen Zytoarchitektur,das Fehlen von migrationsanstoßenden und -steuernden Proteinen, die für frühe Migrationsstörungen der Neurone sprechen, das schon subklinische Auftreten vereinzelter schizophrener Symptome in der Kindheit und Jugend, die schlechtere Psychomotorik späterer Patienten, die besonders bei der Koordination von Bewegungen auftritt, und weitere neurologische »soft signs« sowie das häufige Auftreten neuropsychologischer Defizite vor dem Ausbruch der manifesten Psychose. Eine abnorme Entwicklung des kindlichen und jugendlichen Gehirnes bei der Schizophrenie, die zudem eine abnorme Synaptogenese und ein fehlgesteuertes synaptisches »pruning« beinhalten sollen. Für diese Entwicklung scheinen intrauterine und frühkindliche Schädigungen mitverantwortlich zu sein, wobei offenbar nur genetisch vulnerable Individuen unter solchen frühen Traumen schizophrene Störungen entwickeln können. Als schädigende Einflüsse werden perinatale Komplikationen (Hypoxien),pränatale Virusinfektionen und Fehlernährung der Mutter während der Schwangerschaft diskutiert. Die Vermutung einer progredienten Neurodegeneration bei Ausbruch der Erkrankung, die teilweise die Konzeption Kräpelins von der Dementia präcox wiederaufgreift, ist immer noch eine heiß diskutierte Hypothese.

12. Atypische Hemisphärenasymmetrien I Für eine Reihe von Verhaltensauffälligkeiten wurden atypische Hemisphärenasymmetrien als Ursache diskutiert, zB. verzögerte Sprachentwicklung, Legasthenie und Stottern. Die volumetrische Links > rechts-Asymmetrie des Planum temporalewird als typische bzw. normgerechte Asymmetrie bezeichnet. Alle davon abweichenden Asymmetrien (reduzierte Links > rechts-Asymmetrie, Rechts > links-Asymmetrie) oder Symmetrie (links = rechts) werden demzufolge als atypisch bezeichnet. Die Vermutung, dass für die oben genannten Sprach- und Sprechstörungen atypische kortikale Dominanzverhältnisse vorliegen würden, wird dadurch genährt, dass bei diesen Störungen gehäuft Linkshändigkeit oder andere atypische funktionale Asymmetrien festgestellt werden. In neuerer Zeit werden auch unklare kortikale Dominanzverhältnisse mit psychiatrischen Störungen wie Schizophrenie, endogene Depression, Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörungen, GillesdelaTourette Syndrom und Zwangsstörungen in Verbindung gebracht. Der größte Teil der bislang zu diesem Thema publizierten Arbeiten bezieht sich auf atypische Asymmetrien in perisylvischen und temporalen Hirnbereichen. Es werden allerdings auch atypische Asymmetrien für den Frontalkortex, den Hippocampus, die Amygdala, den Ncl. caudatus, das Putamen und den Globus pallidus berichtet.

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16. Atypische Hemisphärenasymmetrien II Obwohl für einige psychiatrische und neurologische Erkrankungen atypische anatomische Asymmetrien festgestellt werden konnten, ist derzeit noch offen, ob diese Auffälligkeiten Ursache oder Folge der Erkrankungen sind. Am häufigsten scheinen atypische anatomische Asymmetrien bei Schizophrenen und bei Personen mit Lese-Rechtschreib-Schwächen vorzuliegen. Diese atypischen anatomischen Asymmetrien sind vor allem in perisylvischen Hirnbereichen (Planum temporale, SylvischeFissur, Gyrus temporalis superior, Temporallappen, Seitenventrikel) festgestellt worden. Es ist unwahrscheinlich, dass atypische anatomische Asymmetrien alleinige Ursache dieser Erkrankungen sind. Vorstellbar ist, dass diese anatomischen Auffälligkeitenmitanderen Faktoren interagieren (neuro-physiologische oder soziale), um zu Verhaltensstörungen zufüren

17. Ursachender neuropsychologischen Defizite II Ventrikelvergrößerungen (Seitenventrikel, 3. Ventrikel) und Vergrößerungen der Sulci sowie kortikale Volumenminderungen werden schon lange als Strukturmerkmale schizophrener Gehirne genannt. Areale mit weitgehend gesicherten Volumenreduktionen sind: Temporallappen (auch Ort der akustischen und Sprachwahrnehmung) zumindest medial in der Hippokampus-Formation (auch Ort der Gedächtnisbildung), Frontallappen (auch Ort der Handlungsplanung und -kontrolle, Motivation, des abstrakten Denkens, der Aufmerksamkeit und von sozialen Fertigkeiten) insbesondere in dorsolateralen Arealen (auch Ort des Arbeitsgedächtnisses) und Thalamus zumindest in gewissen Kernen (Relaisstation für die subkortiko-kortikale und kortiko-kortikale Kommunikation). Das Kleinhirn, das nicht nur motorische Funktionen hat, sondern zudem die gesamte Informationsverarbeitung zeitlich zu integrieren und ggf. zu korrigieren scheint, könnte nach einigen neuen Befunden auch zu den betroffenen Gebieten gehören. Es wurde immer wieder vermutet, dass die hirnstrukturellen Veränderungen, die immer nur bei einem Teil der Patienten auftreten, speziell mit der Minus­symptomatik und den nicht reversiblen neuropsychologischen Defiziten zusammenhängen. Mittlerweile werden spezifischere Korrelationen postuliert, so etwa zwischenpositiven Symptomen wie konzeptioneller Desorganisiertheit, ungewöhnlichen Denkinhalten, Misstrauen, Halluzinationen und reduziertem Amygdala-Hippokampus-Komplex, Halluzinationen, Wahnvorstellungen sowie Denkstörungen und reduziertem lateralem Temporallappen und Minussymptomatik und reduziertem Frontallappen Konsistentester und ältester Befund ist der sog. Hypofrontalismus, also eine Unteraktivierung frontaler Strukturen, speziell des dorsolateralen Präfrontalkortex in Ruhe und besonders unter frontal stimulierenden kognitiven Anforderungen, der bei Patienten mit Minus Symptomatik besonders ausgeprägt ist. Über- und Unteraktivierungen wurden zudem beobachtet in den motorischen Arealen des Frontalkortex (Broca-Gebiet), dem primären Hörkortex und dem Wernicke-Areal sowie dem anterioren Teil des Gyrus cinguli bei halluzinierenden Patienten

18. Psychopathologie und Bildgebung. Eine interessante Zuordnung zwischen Befunden in der PET und Besonderheiten der schizophrenen Psychopathologie wurde von Liddle et al. (1992) aufgestellt in der die Bedeutung der Basalganglien akzentuiert und die Modellvorstellung einer Störung frontostriataler Funktionskreise zugrunde gelegt werden. Das Problem scheint aber nicht nur eine Unter- und Überaktivierung bestimmter zerebraler Module, sondern die mangelhafte Abstimmung der Aktivierung der verschiedenen Module untereinander, also eine Art von funktioneller Dyskonnektion zu sein. Dolan et al. (1999) beschreiben eine Reihe von Studien, die funktionelle Dyskonnektionen in frontotemporalen und frontoparietalen Netzwerken vermuten lassen und pathologische Muster kortikaler Aktivierungen und Deaktivierungen bei schizophrenen Patienten zeigen. Als zentrale Integrationsstruktur wird der anteriore Gyrus cinguli vermutet, der bei schizophrenen Patienten unteraktiviert ist. Hier kommt nun die dopaminerge Neurotransmission als pathophysiologischer Faktor ins Spiel, die einen modulatorischen Einfluss auf diese limbische Struktur hat. Von der bei der Schizophrenie vermuteten Überaktivität des D2-Rezeptorsystems und der Unteraktivität des D1-Rezeptorsystems ist letztere vermutlich der kritische Faktor für die mangelhafte Funktionalität des anterioren Gyrus cinguli im Sinne einer fehlender Integration der Aktivierung verschiedener kortikaler und subkortikaler Areale.

20. Einfluss von Psychopharmaka Die neuropsychologischen Defizite sind keinesfalls Konsequenzen der neuroleptischen Behandlung. Die klassischen Neuroleptika scheinen jedoch auch wenig therapeutische Wirkung auf die neuropsychologischen Defizite der Schizophrenie hervorzurufen. Mittlerweile häufen sich Befunde, dass die Behandlung mit atypischen Neuroleptikadie kognitive Störungen im Vergleich zu klassischen Neuroleptika besser beheben hilft. Vergleichende Aussagen über eine Überlegenheit der einzelnen atypischen Neuroleptika untereinander bzgl. ihrer Wirkung auf kognitive Funktionen sind im Moment noch kaum möglich. Des Weiteren muss berücksichtigt werden, dass auch atypische Neuroleptika die neuropsychologischen Funktionen bei weitem nicht normalisieren, sondern bestenfalls den Unterschied zu Gesunden auf drei Viertel bis zu zwei Dritteln reduzieren. Eine Metaanalyse von Keefe et al. (1999) bestätigt die Überlegenheit der atypischen über die konventionellen Neuroleptika. Relativ am stärksten veränderten sich; Wortflüssigkeit,Zahl-Symbol-Ersetzung,Feinmotorik undExekutivfunktionen. Während Aufmerksamkeitsleistungen auch noch relativ günstigere Änderungen erkennen ließen, waren die Lern- und Gedächtnisleistungen mit atypischen Neuroleptika nicht stärker zu beeinflussen als mit konventionellen. Green (2002) verwies darauf, dass die günstigeren Wirkungen der atypischen Neuroleptika nicht allein auf ihrer geringeren Potenz in der Auslösung extrapyramidaler Symptomatik basieren.In einem Vergleich konnte jüngst gezeigt werden dass die Überlegenheit des atypischen Neuroleptikums in der Normalisierung neuropsychologischer Defizite von deutlichen Effekten auf die Minussymptomatik und die schizophrene Depression begleitet war.

21. Prognostikdes Krankheitsverlaufs und der Rehabilitation Neuropsychologische Defizite gelten als die besten Prädiktoren für die psychosoziale und berufliche Rehabilitation, viel besser als die psychotischen Akutsymptome. Nach einer Metaanalyse von Green (1998) stellt das verbale Gedächtnis einen besonders potenten Prädiktor dar, der den Erfolg in Gemeinschaften sowie bei Alltagsaktivitäten, das soziale Problemlöseverhalten und das Lernen von sozialen Fertigkeiten gut vorhersagen lässt. Das Gedächtnis scheint ebenfalls besonders relevant zu sein, wenn es um die Vorhersage der Wirkung psychotherapeutischer und psychosozialer Interventionen geht. Therapien mit hohen Ansprüchen an die Leistung des expliziten (deklarativen) Gedächtnisses wie einsichtsorientierte Psychotherapien können aufgrund von Gedächtnisstörungen geradezu zum Scheitern verurteilt sein Jedoch erwiesen sich auch die Exekutivfunktionen und die Vigilanz (Daueraufmerksamkeit) als prädiktiv geeignet). WCST-Er­gebnisse konnten genutzt werden, um die soziale und berufliche Funktionsfähigkeit und das Ausmaß notwendiger Betreuung vorherzusagen. Interessanterweise korrelierten in einer Studie von Lysaker et al. (1998) die WCST-Ergebnisse besonders stark mit der Krankheitseinsicht, die ihrerseits mit der Medikamentencompliance, dem Therapieerfolg und der psychosozialen Funktionalität in Zusammenhang steht. Es ist daher denkbar, dass die Exekutivfunktionen sowohl direkt als auch indirekt die soziale und berufliche Funktionstüchtigkeit bedingen. Nach Green (1998) ist speziell die Daueraufmerksamkeit (Vigilanz) ein guter Prädiktor für das zu erwartende soziale Problemlöseverhalten. Die bekannten Aufmerksamkeitsmaße CPT und SOA (oder SAT) erwiesen sich zudem als gut geeignet, bei schizophrenen Patienten während der Akutepisode das verbleibende Ausmaß an Negativsymptomen kurzfristig (nach drei Monaten) vorherzusagen. Die Positivsymptomatik ist hingegen selten neuropsychologisch zu prognostizieren.

22. Neuropsychologische Therapie I Die Behandelbarkeit der kognitiven Defizite schizophrener Patienten durch neuropsychologische Therapienwird eher skeptisch gesehen, kann aber noch nicht abschließend bewertet werden Die bislang demonstrierten Effekte beließen die Patienten meist immer noch auf einem eingeschränkten Funktionsniveau und generalisierten oft nicht weit über die trainierte Funktion hinaus. Außerdem fehlen meist Katamnesen mit längeren Erhebungszeiträumen, die die Stabilität der Therapieeffekte bemessen lassen. Möglich ist, dass die bescheidenen Therapieerfolge zu verbessern wären, wenn breit angelegte Therapien mehrerer Funktionen und nicht hoch spezifische Behandlungsformen zur Funktionsrestitution zum Einsatz kämen. Letztere sind häufig mit nicht immer überzeugendem Erfolg zum Nachweis der spezifischen Trainierbarkeit der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses eingesetzt worden. Umfassendere, aber nicht mehr neuropsychologisch begründete Therapieprogramme wurden z. B. von Brenner und Roder mit dem »Integrierten Psychologischen Trainingsprogramm« (IPT) entwickelt, die das Training von basalen kognitiven Fähigkeiten, von Problemlösung, kommunikativen Fertigkeiten und sozialen Kompetenzen umfassen. Die insgesamt positiven Therapieergebnisse des IPT ließen jedoch bislang nicht den Schluss zu, dass die Therapie der basalen kognitiven Fertigkeiten die Voraussetzung für die Normalisierung komplexer Funktionen wie der sozialen ist

23. Neuropsychologische Therapie II Eine interessante Perspektive auf die Trainierbarkeit kognitiver Leistungen lieferte jüngst eine Untersuchung von Perry et al. (2001). Ihnen gelang der Nachweis, dass allein die Aufforderung zur Selbstverbalisierung und damit zum Selbstmonitoring die Leistung im WCST deutlich verbessert. Denkbar scheint, dass durch eine solche einfache Intervention,die Aufmerksamkeit besser fbkussiert,das Arbeitsgedächtnis aktiviert,die Entwicklung von Handlungsstrategieninitiiert unddas Testen sowie das Verwerfen von Hypothesen stabilisiert werden können. Bei der Beurteilung der Wirksamkeit neuropsychologischer Therapien muss vielleicht auch stärker die Krankheitsphase, inder die Therapie stattfindet, berücksichtigt werden, da es sich gezeigt hat, dass manche Defizite relativ stabil und unabhängig von der schizophrenen Symptomatik sind, andere aber deutlich mit dem Kommen und Gehen schizophrener Symptome assoziiert sind. Unter dieser Perspektive muss man auch die Kombinierbarkeit der neuropsychologischen Therapien mit Antipsychotika diskutieren, wobei v. a. die Kombination mit atypischen Neuroleptika gute Effekte verspricht. Die neuropsychologischen Defizite generell zu den am schwierigsten zubehebenden Störungen der Schizophrenie gehören. Diese Einschätzung gilt sowohl für die neuropsychologischen wie auch für andere psycho- und pharmakotherapeutische Behandlungsverfahren.