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REGIMEN CONTRIBUTIVO

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REGIMEN CONTRIBUTIVO

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  1. REGIMEN CONTRIBUTIVO Conjunto de normas que rigen la vinculación de los Individuos y las familias al SGSSS, siendo la vinculación mediante la cotización Individual o familiar o pagado por afiliado y Empleador.

  2. AFILIACIÓN OBLIGATORIA 2. BENEFICIARIOS: Miembros del grupo familiar cotizante. AFILIACIÓN: Empresas de Transportes, Vigilancia, Cooperativas, Escuelas de Capacitación INDEPENDIENTES

  3. PRESTACIONES DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO • Prestación de servicios en salud: POS • Subsidio en dinero por Incapacidad • Los pensionados cotizantes y beneficiarios únicamente prestaciones asistenciales. .

  4. EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD Entidades responsables de la afiliación, registro y carnetización de los afiliados, del recaudo de sus cotizaciones. FUNCIONES BÁSICAS: Organizar y Garantizar, directa o indirectamente la prestación del POS y girar lo correspondiente a FOSYGA.

  5. FINANCIACIÓN DE LAS EPS • UPC definida por el CRES • COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS. • Cotizaciones de los afiliados

  6. FUNCIONES • Promover la afiliación. • Organizar el acceso a los afiliados y beneficiarios para la prestación del servicio. • Establece mecanismos de control de calidad, eficiencia y oportunidad en los servicios prestados por las IPS. • Remitir al FOSYGA los aportes e información.

  7. ¿Qué me cubre?: • P y P • TTO y rehabilitación casos enfermedad. • Atención ambulatoria • Atención por especialistas. • Salud oral • Condón Masculino • Vacunas • Atención en salud mental • Atención Psicológica y/o psiquiátrica mujeres victimas de violencia

  8. ¿Qué me cubre?: • Medicina y terapias alternativas y complementarias. • Atención de urgencias (triage) • Atención inicial urgencias • Atención urgencias en salud mental. • Atención con internación en la institución de salud. • TTO VIH-SIDA

  9. ¿Qué me cubre?: • Internación para manejo de enfermedad relacionada con salud mental. • Atención gestación, parto y puerperio. • Atención domiciliaria. • Atención paciente con enfermedad terminal. • Medicamentos y biológicos.

  10. ¿Qué me cubre?: • Medios diagnósticos • Trasplantes • Injertos • Suministro de sangre • Dispositivos médicos o quirúrgicos. • Prótesis dentales • Lentes externos (1 vez al año en menores de 12 años y cada 5 años en mayores de esa edad). • Kit de glucometria. • Kit de ostomia

  11. ¿Qué me cubre?: • Aparatos ortopédicos: prótesis y aparatos para caminar (muletas, caminadores y bastones). • Transporte y traslado de pacientes. • Transporte pacientes ambulatorios. • Alto costo: ej. Reemplazo articular. • Gran quemado • Telemedicina • Analgesia, anestesia y sedación • Atención paliativa

  12. ¿Qué me cubre- niveles 2 y 3?: • Mamografía y biopsia de mama. • Consulta por optometría y oftalmología. • Lentes externos y de la montura • Cirugía de mano • Resonancia magnética en atención ambulatoria • Rehabilitación • Diabetes tipo 2

  13. ¿Qué me cubre- niveles 2 y 3?: • Atención ambulatoria de HTA pcts 45 a 60 años • Enfermedad cardiovascular. • Trasplante de corazón. • Afecciones del sistema nervioso. • Gran quemado • UCI • Reemplazo articular • Procedimientos quirúrgicos • Alto costo

  14. ¿Qué me cubre- menores de 14?: • Atención en salud • Programas de detección temprana y protección específica. • Atención enfermedades Interés en salud pública. • Especialistas • Implante coclear (Implante Auditivo) • Complementos nutricionales • Cariotipo (patrón cromosómico). • Prevención caries infantil (barnizado con flúor). • Atención psicológica, psiquiátrica victimas de violencia.

  15. ¿Qué me cubre- menores de 14?: • Casos de abuso sexual • Anorexia o bulimia • Casos de uso de sustancias psicoactivas. • Atención psicológica y/o psiquiátrica para menores discapacitados. • Atención de urgencias • Atención de la recuperación salud. • Embarazo • VIH.SIDA • Lentes y monturas (cada año menores de 12 y cada 5 para mayores en contributivo)

  16. ¿Qué me cubre- menores de 14?: • Atención de urgencias • Psicoterapia ambulatoria • Atención con internación en salud mental. • Atención en cáncer • Atención en salud mental

  17. ¿Qué me cubre- menores de 14 a 18?: • Programas de detección temprana y protección específica. • Enfermedades interés en salud pública. • Atención de urgencias • Atención recuperación salud. • Embarazo adolescente • VIH-SIDA • Violencia intrafamiliar • Abuso sexual • Trastornos alimentarios • Menos res discapacitados

  18. ¿Qué me cubre- menores de 14 a 18?: • Lentes y monturas cada 5 años • Atención del cáncer. • Cariotipo • Salud mental • Psicoterapia ambulatoria • Atención con internación en salud mental. • Transporte o traslado de pacientes aéreo, acuático y terrestre y del paciente ambulatorio.

  19. ¿Qué me cubre- Alto costo?: • Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea. 2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis. 3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón. 4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central. 5. Reemplazos articulares.

  20. ¿Qué me cubre- Alto costo?: • 6. Manejo médico quirúrgico del paciente gran quemado. • 7. Manejo del trauma mayor. • 8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH. • 9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer. • 10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos. • 11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas

  21. ¿Qué NO me cubre?: • Procesos estéticos • Infertilidad • Curas para el sueño • Medias elásticas, corsés, fajas, sillas de ruedas, zapatos ortopédicos, vendas acrílicas. • Implantes • Lentes de contacto • Cremas antisolares. • Balneoterapia.

  22. ¿Qué NO me cubre?: • Sustancias experimentales • Medicamentos o dispositivos médicos no autorizados. • Psicoanálisis • Transplantes diferentes a los autorizados en la norma. • Odontología estética • Atención a enfermedades en fase terminal sin posibilidad de recuperarse, ej: enf degenerativa.

  23. ¿Qué NO me cubre?: • Pañales • Toallas higiénicas • Artículos cosméticos • Suplementos vitamínicos • TTo capilar • Medicamentos para la memoria. • Artículos aseo: jabón, champú • Necropsias • Servicios funerarios • Ttos fuera de Colombia

  24. ¿Qué NO me cubre?: • Edulcolorantes • Medicamentos para la anorexia. • Enjuagues bucales • Medicamentos para disfunción eréctil • Cepillo • Seda dental • Hogares geriátricos, orfanatos (internación). • Complicaciones de ttos no contemplados en el POS • Paciente con muerte cerebral (solo si es para donación órganos se mantiene en uci o internación).

  25. MARCO LEGAL: Reformas • Ley 1122 de 2007 Ley 1438 de 2011 Decreto 1011/06: SOGC

  26. MARCO LEGAL NUEVO Acuerdo 031 de 2012: POS para menores de 18 por ciclo vital • Acuerdo 032 de 2012: unificación POS contributivo y subsidiado de 18 a 59 años de edad y se define la UPC del R. subsidiado Acuerdo 027 de 2011:Unificación del POS contributivo y subsidiado para mayores de 60 años

  27. MARCO LEGAL NUEVO Ley 1562 del 2012: modificación del sistema de riesgos laborales y normas S.O. • Resolución 5521 de 2013: Exclusiones del POS Generales y específicas. Resolución 0247 de 2014: reporte del registro de pacientes con cáncer Resolución 0418/014: atención niños dx presuntivo de leucemia.