Sepse com informações do novo Guideline 2012

1. Sepsecom informações do novo Guideline 2012 Brasília, 10 de abril de 2013 www.paulomargotto.com.br

2. Caso Clínico • VMA, 2 anos, 10 kg, febre alta há 3 dias(> 38,5) adinamia, fraqueza ao ficar de pé • Nega vômitos, diarréia ou sintomas gripais • Recusa alimentar nas últimas 12 horas • Diagnosticada há 5 dias quadro de varicela, em uso de anti-histamínico e paracetamol

3. Caso clinico • Letárgica, responde debilmente à estímulos verbais e álgicos, choro fraco, eupneica, pálida ++/4 • FR de 60 irpm. Saturação de 90% em aa • FC de 176 bpm • Temperatura axilar de 39 ºC • PA 90/30 mmHg • MV audível em ambos HTs, sem RA • Extremidades frias • Pulsos centrais presentes de menor amplitude • Pulsos periféricos filiformes de difícil palpação • Tempo de enchimento capilar de 4 segundos • Pele mosqueada

4. Exame físico • (Criança despida) • Lesões de varicela em todos os estágios • Lesão de cerca de 4 cm, concomitante a lesão de varicela, na região glútea com aumento de partes moles, com hiperemia , dor e calor local. • Lesão semelhante em região inguinal direita • Presença de petéquias esparsas em MMII

5. Evolução • Abertura de via aérea • Fornecimento de oxigênio sob mascara com reservatório • Estabelecido acesso IV, Expansão com SF. Correr aberto, obter novo acesso venoso ou IO • Colher exames: Hemograma, bioquímica, culturas • Iniciado antimicrobiano: ceftriaxona • Mesmo com fluidoterapia agressiva ela torna-se não responsiva a estímulos verbais e debilmente a estímulos álgicos • Pulsos distais impalpáveis, extremidades frias • FC 170-180. PA 60/25 mmHg • Procedimentos: • C- Mantida fluidoterapia. Iniciado droga vasoativa

6. DVA. Vamos prescrever? • Choque frio hipotenso • Epinefrina • 0,05-0,3 mcg/kg/min(dose beta adrenérgica) • Peso x dose x tempo(min ou hora) / concentração droga(mg ou mcg). • Vamos começar com 0,1 mcg/kg/min • 10 x 0,1 x 1440 / 1000= 1,4 ml (correr em 24h) • Epinefrina 1,4ml+ SF 22,6 ml . Correr a 1 ml/h • MAS EQUIPO TEM CERCA DE 25 ML • Dobrar a dose • Epinefrina 2,8 ml + SF 45,2 ml. Correr a 1 ml/h

7. Definições de Consenso e Características Clínicas da Sepse Pediátrica • Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica(SRIS) • Sepse • Sepse grave • Choque Séptico

8. SRIS • Resposta inflamatória de caráter sistêmico a uma variedade de agressões clínicas graves infecciosas ou não infecciosas • *Distermia: Febre > 38,3 ou Hipotermia < 36 • *Hemograma alterado para a idade (leucócitos > 12000 ou <4000 ou bastões > 10%) • Taquipnéia > 60 lactentes e >50 crianças • Taquicardia: >180 lactentes e >150 crianças • * Obrigatoriamente um dos dois sinais

9. SEPSE=SIRS+INFECÇÃO • SIRS + presença de infecção suspeita ou comprovada • É uma resposta clínica sistêmica das células do hospedeiro e suas consequências fisiopatológicas frente a uma agressão microbiana em tecidos normalmente estéreis por estes agentes • . Está mais relacionada a uma resposta exarcebada do hospedeiro do que uma ação agressora direta do agente invasor.

10. SEPSE GRAVE • SEPSE + um dos seguintes sinais: • Disfunção cardiovascular • Síndrome da angústia respiratória aguda • Duas ou mais disfunção em outros órgãos. • Assim a Sepse grave é uma sepse que tem falência de um órgão que pode ser um só se for cardiovascular ou respiratório ou falência de dois ou mais órgãos se for em outros sítios.

11. DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR • Hipotensão: Necessidade de uso de droga vasoativa para manter PA dentro da normalidade • Regra Básica (Percentil 5 da PAS): • Até 1 mês= <60 mmHg • 1 mês -1 ano= <70 mmHg • Acima de 1 ano = <70 mmHg + (2 x idade em anos) • Acima de 10 anos < 90 mmHg

12. DISFUNÇÃO ORGÂNICA • Metabólica: pH <7,2 com PaCO2 normal, • BE<-5,0 • Lactato arterial > 1,5 vezes o normal • DU< 1 ml/kg/hora ou Uréia > 100 ou Creatinina > 1,2 mg/dl • Hepática: BT > 3 mg/d • Neurológica: ECG modificado < 13 • Hematológica: Plaquetas < 80.000 ou queda de 50% nos últimos 3 dias antes do diagnóstico.

13. Insuficiência Respiratória como sinal de disfunção orgânica • PaCO₂ > 60 mmhg • Necessidade de FiO2 > 50% para manter saturação de O2> = 92% • PaO₂/FiO₂ < 300 sem cardiopatia

14. CHOQUE SÉPTICO • Diagnóstico fisiológico: Síndrome no qual a perfusão tecidual está reduzida de modo que o fluxo sanguíneo é inadequado para suprir a demanda metabólica celular. • No choque séptico o miocárdio, os vasos e o sangue não conseguem transportar oxigênio adequadamente às células

15. CHOQUE SÉPTICO • Choque Séptico: Hipotermia ou hipertermia, com sinais de alteração da perfusão tecidual: • Taquicardia • Estado mental alterado(alteração do sensório) • Baixo débito urinário, • Vaso dilatação periférica(choque quente) ou extremidades frias (choque frio). • Alteração do enchimento capilar (> 2 seg) • Alteração da amplitude dos pulsos • Pele mosqueada • Extremidades frias

16. CHOQUE SÉPTICO • As vezes Pressão de pulso com grande amplitude(PAD menor que 50% da PAS) • ATENÇÃO: Hipotensão nem sempre está presente. Geralmente é sinal grave e tardio

17. DIAGNÓSTICO • Essencialmente Clínico • Laboratorial : • Hemograma e PCR • Culturas(sangue, urina e LCR), • Gasometria (acidose metabólica), • Glicose (Hiperglicemia pela neoglicogênese e aumento da resistência a insulina), • Cálcio, • Lactato, • Raio X de Tórax • Punção Lombar conforme necessidade e possibilidade • Servem para complementar a suspeita e orientar o tratamento

18. TRATAMENTO • Melhorar o débito cardíaco • DC= VS x FC (taquicardia é um sinal precoce de choque) • VS= • Pré-Carga: DAR VOLUME • Pós-Carga:Melhorar a RVS(Vasodilatadores ou Vasopressores) e a • Contratilidade e/ou a FC(Inotrópicos) -Restaurar Volume intravascular efetivo -Redirecionar o volume sanguíneo para os órgãos nobres - Melhorar a oferta de oxigênio

19. TRATAMENTO • Abertura de via aérea • Administração de oxigênio (mascara com reservatório ou CPAP) • Considerar intubação: SRI com Atropina e Ketamina • Acesso vascular: EV ou IO imediatamente e central assim que possível • Ressuscitação volêmica • Monitorização • Avaliação frequente • Exames complementares

20. LEMBRAR QUE: • O Choque séptico é um processo dinâmico e é necessário constante avaliação da resposta terapêutica e da necessidade de ajuste de doses das DVA. Cada paciente tem uma resposta individual. Necessário também saber a farmacodinâmica destas drogas, seus efeitos terapêuticos e adversos e o momento de concluir se o choque é responsivo ou refratário a esta droga.

21. Metas • Tempo de enchimento capilar < 2 seg • PA normal para a faixa etária • Pulsos centrais e periféricos amplitude normais • Extremidades quentes e bem perfundidas • Débito urinário >1ml/kg/h • Estado mental normal • Scvo² > 70% (Acesso central)

22. Tratamento • Antibioticoterapia empírica(Recomendado Ceftriaxona, mas não obrigatório) iniciada dentro dos primeiros 15 minutos após identificação do quadro de sepse grave. Culturas devem ser obtidas mas não postergar o tratamento. Na total impossibilidade de acesso venoso aplicar antimicrobiano via IM • O tratamento empírico deve ser mudado de acordo com casos específicos tal como H1N1, MRSA, pneumococo resistente e neutropenia febril • Está se tornando comum a associação Ampicilina+Sulbactam/Azitromicina/Oseltamivir em UTIs pediátricas • Clindamicina para síndrome do choque tóxico com hipotensão refratária

23. Tratamento • Fluidoterapia: ênfase na fluidoterapia agressiva com solução cristalóide ou colóide, 20 ml/kg a cada 5-10 min, no mínimo 60 ml/kg (pode fazer até 200 ml/kg ) na primeira hora, ajustando dose para reverter hipotensão, aumentar debito urinário, normalizar TEC, pulsos e nível de consciência sem induzir hepatomegalia ou creptos. Se estes sinais aparecerem, reforço no uso de inotrópicos e iniciar diuréticos

24. Refratário a fluidos • Inicie mesmo em acesso periférico (até obter condições para acesso central) drogas inotrópicas já nos primeiros 15 minutos • Obter dois acessos venosos • Pacientes com baixo DC e aumento da RVS com PA normal pode receber vasodilatador em adição aos inotrópicos Inodilatadores (milrinona)

25. Hemotransfusão • Empiricamente na emergência se não houver acesso venoso central transfundir com Hemoglobina < 10 g/dl • Com a possibilidade de medir a saturação de oxigênio em veia cava superior • Se <70% transfundir com Hg< 10 g/dl • Se > 70% transfundir com Hg < 7.0 g/dl • Plasma apenas em sinais de CIVD • Transfusão de plaquetas em < 10000 Abaixo de 20000 em caso de sangramento ou e < de 50000 caso necessário cirurgia ou procedimentos invasivos

26. Sedação • Midazolan/Fentanil/Ketamina Evitar Propofol em crianças menores de 3 anos: acidose metabólica grave • Etomidato em crianças com sepse grave pode levar a insuficiência adrenal

27. Hiperglicemia • Meta é manter Glicose < 180 mg/dl

28. Diuréticos • Usados em casos de sobrecarga hídrica quando os sinais de choque forem solucionados

29. Prevenção de Ulcera de estresse • Recomenda-se uso de anti H2 ou preferencialmente Omeprazol em pacientes com sepse grave, intubados em VM

30. Nutrição enteral e/ou parenteral o mais rapidamente possível após estabilização do quadro

31. Corticóide • Hidrocortisona • Em crianças com choque refratário a volume e uso de catecolaminas • Especial atenção a crianças com choque séptico e púrpura ou aquelas em uso prévio de corticóide cronicamente • Hidrocortisona 50 mg para lactentes e 100-150 mg para crianças maiores

32. Tratamento 0 minuto 5-15 minutos Reconhecer alteração do estado mental e perfusão. Iniciar alto fluxo de O₂. Estabelecer acesso IV ou IO 20 ml/kg de SF em 10-20 min(dois acessos se possível) até 60 ml/kg até melhora da perfusão ou aparecimento de estertores pulmonares ou Hepatomegalia. Crianças podem necessitar até 200 ml/kg para restaurar a volemia. Corrigir Hipoglicemia e Hipocalcemia Colher HC , Culturas, Dx, Gasometria, Lactato e Cálcio. Iniciar antimicrobiano imediatamente após coleta das culturas Avaliar melhora clínica através de parâmetros: Enchimento capilar, diurese, sensório, PA, FC, amplitude e presença de pulsos periféricos, saturação e temperatura da pele Troster, Eduardo J, Congresso de medicina intensiva 2007 João Pessoa,PB

33. Fluxograma Choque Séptico 15-60 minutos • Choque refratário a volume? • Iniciar Inotrópico: • Choque quente(RVS baixa, pulsos amplos)→Noradrenalina(0,1-1,0 mcg/kg/min) • Choque frio normotenso(RVS alta, pulsos filiformes)→Dopamina 5- 10mcg/kg/min ou • Dobutamina(5-10 mcg/kg/min) + Noradrenalina • Choque frio hipotensivo→ Epinefrina 0,05-0,3 mcg/kg/min • Administre bolus adicionais de SF 20 ml/kg • Concentrado de hemácias se Hg< 10 g/dl Troster, Eduardo J, Congresso de Medicina Intensiva, João Pessoa,PB 2007

34. Se não estiver dando certo e a criança ainda não está na UTI • Choque quente refratário a Norepinefrina • Bolos de fluidos adicionais • Considere associar Epinefrina. Titular dose até • 1 mcg/kg/min • Considere associar Vasopressina • Choque frio refratário a Epinefrina • Bolos de fluidos adicionais • Considere associar Norepinefrina se hipotenso • ou Dobutamina e/ou Milrinona ou Nitroprussiato se NORMOTENSO • Choque frio refratário a Dopamina • Bolos de fluidos adicionais + Epinefrina ou Fluidos adicionais + Milrinona ou Nitroprussiato

35. Lembrar que: • Intubação • Insuficiência respiratória, rebaixamento de consciência, demora em estabelecer estabilidade hemodinâmica. Interromper expansões volêmicas quando atingir metas de estabilidade, mas são necessárias com frequência novas expansões nas próximas 72 h

36. Lembrar que: • Uso de DVA em RN • Preferência a Dobutamina (catecolamina sintética)/Epinefrina ou Norepinefrina • Dopamina: Sua ação inotrópica está relacionada com a indução pela droga de secreção de Noradrenalina pelas terminações sinápticas, portanto seu uso em menores de 3 meses pode ser menos eficaz em razão da imaturidade dos receptores noradrenérgicos nesta faixa etária

37. Finalizando • Buscar condições não identificadas a princípio: • Derrame pericárdico; • Pneumotórax; • Hipoadrenalismo e/ou hipotireoidismo; • Hemorragia persistente; • Pressão intra-abdominal aumentada; • Presença de tecido necrótico; • Controle inadequado do foco infeccioso

38. Finalizando • Principal papel do emergencista frente a uma criança com sepse grave: • Rápida identificação • Exames complementares essenciais que não adiem demais tereapêuticas • Expansão agressiva • Não postergar uso de antimicrobiano e drogas vasoativas • Intubação com instabilidade hemodinâmica • Vigilância constante. Não dá para ir na Sanoli (refeitório)! • Monitorização • Enviar estável para a UTI. Dra Mércia(minha homenagem) agradece..

39. Nota do Editor do site, Dr.Paulo R. MargottoConsultem também: Clique Aqui!