Síndrome nefrótica

1. Síndrome nefrótica • Definições • Classificação • Epidemiologia • Etiopatogenia / Fisiopatologia • Quadro clínico • Diagnóstico • Tratamento

2. Definições EXPRESSÃO CLÍNICA DE DIFERENTES LESÕES GLOMERULARES • Proteinuria >40 mg/mm2SC/h. • Hipoalbuminemia <2.5 g/dL. • Edema • Hiperlipidemia (colesterol >300mg/dl) • Hipercoagulabilidade

3. Classificação etiológica • Síndrome nefrótica idiopática – lesão primária do rim de etiologia desconhecida mas que envolve alterações podocitárias e mecanismos imuno-inflamatórios • Síndrome nefrótica secundária – causada por doença de base como diabetes, lupus, hepatite B, HIV, sífilis, esquistossomose, entre outras.

4. N = 962

5. Classificação histopatológica • Lesões mínimas • Glomeruloesclerose focal e segmentar • Glomerulonefrites proliferativas • membranoproliferativa (mesangiocapilar) • proliferativa focal • proliferativa difusa • proliferativa mesangial • Glomerulonefrite membranosa

6. Histologia Glomerular-ISKDC

7. GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR

9. TIP

10. Colapsante

11. Classificação - tratamento • Cortico-sensível (SNCS) • Cortico-dependente (SNCD) • Cortico-resistente (SNCR)

12. Definições • Cortico-sensível – Recuperação clínica e laboratorial completa após o tratamento (resposta ao corticóide em até 6 semanas) • Cortico-dependente – Duas recidivas consecutivas ocorrendo durante o tto com prednisona or após 14 dias de suspensão da mesma • Cortico-resistente – Não resposta após 4-6 semanas de prednisona na dose de 60 mg/m2*dia (ou 2 mg/kg/dia)

13. Epidemiologia • Incidência • Incidência 2-7 novos casos por 10.000 • Prevalência 15.7 casos por 10.000 • Idade • LM 2.5 anos mediana idade • GESF 6 anos mediana idade • Sexo • 3:2 meninos

14. Epidemiologia • Bonilla-Felix notou uma menor incidência de SNLM e aumento da incidência de GESF • Gulati em 1999 relatou que a incidência de GESF dobrou na Índia quando comparado com controles históricos

15. Epidemiologia

16. Etiopatogenia

17. Barreira de filtração

18. Endotélio

19. Membrana basal

20. Membrana basal

21. Podócito

22. Fisiopatologia Filtração de proteínas plasmáticas HIPOALBUMINEMIA> síntese de Lipoproteínas. < pressãooncótica HIPERCOLESTEROLEMIA Passagem de H20 do espaço intravascularaointerstício EDEMA

26. Quadro clínico • Presença de edema • Normo, hipovolemia ouhipervolemia. • ACV: taquicardia, pulsos finos (hipovolemia, masi comumem SNLM) ousinais congestivos (maiscomumna GESF). • AR: taquidispnéiadevido a derrame pleural ourestriçãorespiratória por ascite acentuada. • Temperatura: Febre - infecção.

27. Quadro clínico

28. Quadro clínico • Acompanhar o peso e realizar balanço hídrico. • Avaliarlocais de edema e derrames líquidos (genitália, derrame pleural, ascite). • Pesquisar sinais e sintomas de etiologiasecundária. • Pesquisar presença de focos de infecção.

29. Quadro clínico

30. Diagnóstico • Proteinúria (>40 mg/m2/dia) • Hematúriatransitória 40% • Cilindrúria • Células do epitélio renal • Eritrócitos e leucócitos • Alterações do pH e da concentraçãourináriasugeremlesão tubular associada. • Lipidúria (corposgraxos ovalados)

31. Diagnóstico • Hemodiluição • Leucocitose e trombocitose • Hipoalbuminemia • Dislipidemia • Escóriasnormaisou levemente aumentadas • Eletrólitosnormaisou discretamente alterados (hiponatremiadilucional, hipocalcemia).

32. Diagnóstico – formas secundárias • Suspeita de colagenose: FAN e anti-DNA. • Inmunoglobulinas: IgM normal ou elevada comIgGdiminuída. • Elisa para HIV • Pesquisa de hepatites B e C: HbsAg, Ac IgM para hepatite C • Dosagem de Crioglobulinas e de complemento para descartar formas secundárias.

33. SNCS • História natural • Em geral apresenta bom prognóstico • Recidivas variáveis • Resolução de alguns casos na adolescência • Mudança no padrão da doença em alguns casos • Espectro favorável da SN primária • Proteinúria normalizada qdo em remissão, ausência de hipertensão arterial e hematúria.

34. SNCR • História natural • 40% DRC 5 após 5 anos - ISKDC • Tejani 70% DRC 5 após 2 anos • 12% de todos TX renais são realizados em pacts com GESF • 12-24% das crianças com DRC 5 apresentam GESF ao diagnóstico • Proteinuria acentuada, hipertensão arterial e fibrose intersticial são fatores de risco para rápida perda de função renal

35. SNCR – características clínicas • Infecções bacterianas • Tendência a septicemia • Celulite • Peritonite primária • Baixo níveis IgG • Diminuição da função dos linfócitos

36. SNCR – características clínicas • Risco aumentado de trombose • Aumento concentração de fibrinogênio • Redução na concentração de Antitrombina III • Hiperagregação das Plaquetas • Aumento da viscosidade sanguínea

37. SNCR – características clínicas • Aumento da síntese do colesterol, triglicérides e lipoproteínas • Redução do catabolismo das lipoproteínas • Diminuição da atividade da lipase • Redução da atividade do receptor para LDL • Perda urinária aumentada de HDL

38. Indicações de Biópsia • Pré-tratamento • Idade de início < 6 ou 12 meses • Hematuria macroscópica • Microscópica hematuria persistente • C3 diminuído • Aumento de escorias • Idade de início > 12 anos • Pós-tratamento • SNCR • Recidivas freqüentes

39. SNCS – tratamento • Corticoterapia: Prednisona • 2 mg/kg/dia (60 mg/m2), dose única pela manhã, durante 6 semanas (máximo de 60mg/dia) seguido por mais 6 semanas com a dose de 1,5 mg/kg (40 mg/m²) em dias alternados. A seguir, retirada de 25% da dose, a cada 15 dias, até chegar a 2,5mg em dias alternados para posterior suspensão. • Efeitos colaterais

40. SNCD – tratamento Corticodependente com doses baixa de prednisona (<0,5 mg/kg em dias alternados): corticoesteróides, na dose de 0,5-1,0 mg/kg em dias alternados, durante 6 meses a um ano. Corticodependentes em altas doses: recidiva durante a retirada da corticoterapia ou dentro de duas semanas após a suspensão. Associar ciclofosfamida e avaliar biópsia renal se não houver resposta.

41. SNCD – tratamento Levamisol: 2-3 mg/kg em dias alternados. Se não houver resposta em 3-4 meses, suspender. Hemograma de 15/15 dias. Se 2 hemogramas normais, não é necessário exames quinzenais. Suspender se leucopenia < 4000 ou neutropenia < 1000. Ciclofosfamida fica como 3ª opção nos corticodependentes, devendo ser evitada em adolescentes. Dose de 2 mg/kg/dia durante 12 semanas ou 3mg/kg/dia durante 8 semanas, dose única pela manhã com controles quinzenais com leucograma. Dose máxima acumulada de 200mg/Kg.

42. SNCR – tratamento • Ciclosporina • 5 mg/kg/dia • Em combinação com prednisona • Pacientes em geral respondem bem • Dependência a Ciclosporina é comum • Efeitos colaterais • Nefrotoxicidade • Risco de tumores • Resistência secundária

43. SNCR – Protocolo de Mendoza • Acrescentar imunosupressores se remissão completa or parcial não for obtida eem duas semanas ou se UaUC > 2 na 10ª semana • Cyclophosphamide 2-2.5 mg/kg/day for 8-12 weeks • Chlorambucil 0.18-0.22 mg/kg/day for 8-12 weeks

44. SNCR – novos imunosupressores • MMF (micofenolato mofetil) • 250 mg/m2/12 horas • Tacrolimus • 0,1 mg/kg/dia

45. SNCR – renoproteção • IECA • Captopril • 1 – 5 mg/kg/dia TID • Enalapril • 0.2 a 0.6 mg/kg dia • Estatinas • Acima de 10 anos • Colesterol > 160 mg/dia