slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
การจัดการรายกรณี : กรณีศึกษา ผู้สูงอายุโรค PowerPoint Presentation
Download Presentation
การจัดการรายกรณี : กรณีศึกษา ผู้สูงอายุโรค

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 57

การจัดการรายกรณี : กรณีศึกษา ผู้สูงอายุโรค - PowerPoint PPT Presentation


  • 340 Views
  • Uploaded on

การจัดการรายกรณี : กรณีศึกษา ผู้สูงอายุโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อน ภายหลังการจำหน่ายจากโรงพยาบาล. จุไร เกลี้ยงเกลา กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลท่าศาลา จังหวัดนครศรีธรรมราช. การจัดการรายกรณี.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'การจัดการรายกรณี : กรณีศึกษา ผู้สูงอายุโรค' - royce


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1
การจัดการรายกรณี : กรณีศึกษาผู้สูงอายุโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนภายหลังการจำหน่ายจากโรงพยาบาล

จุไร เกลี้ยงเกลา

กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลท่าศาลา

จังหวัดนครศรีธรรมราช

slide2
การจัดการรายกรณี

ระบบการดูแลผู้ป่วยที่ใช้วิธีการทำงานร่วมกันของทีมสหสาขาวิชาชีพในการประเมินภาวะสุขภาพ วางแผนและแนวทางการดูแล ให้การดูแลตามแนวทางที่กำหนด และติดตามผลลัพธ์ ที่เกิดจากกระบวนการดูแลอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้บรรลุความต้องการด้านสุขภาพของผู้ป่วยอย่างมีคุณภาพ โดยใช้ทรัพยากรด้านสุขภาพอย่างคุ้มค่า

The American Case Management Society of America/CMSA

อ้างใน อรพรรณ โตสิงห์ , 2007

slide3
เป้าหมายของการจัดการรายกรณีเป้าหมายของการจัดการรายกรณี
  • เพื่อให้เกิดคุณภาพในการดูแล
  • ลดจำนวนวันนอนในโรงพยาบาล
  • ลดและควบคุมการใช้ทรัพยากร
  • เกิดการดูแลอย่างต่อเนื่อง
  • ลดค่าใช้จ่ายในการรักษา
  • (Flarey& Blaneett, 1996 อ้างใน Orapan ,2007)
slide4
แนวคิดของการจัดการรายกรณีแนวคิดของการจัดการรายกรณี
  • มีผู้จัดการการดูแล
  • เน้นการใช้ทรัพยากรสุขภาพอย่างคุ้มค่า
  • เน้นการทำงานร่วมกันของทีมดูแล
  • เน้นผลลัพธ์การบริการ
  • เน้นคุณภาพการบริการ
  • เน้นความคุ้มค่า (เวลา ค่าใช้จ่ายในการรักษา
  • และประสิทธิผลที่เกิดขึ้น)
  • 7. เน้นการบริการที่มีความต่อเนื่อง
slide5
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี
  • มีผู้จัดการการดูแล(CASE MANAGER)
  • - จะให้ใครเป็น CM
  • - CM มีบทบาทหน้าที่อย่างไร
  • - CM จะต้องมีคุณสมบัติอย่างไร
slide6
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี (ต่อ)
  • บทบาทหน้าที่ของ CASE MANAGER
  • CLINICAL AND PATIENT
  • MANAGERIAL AND LEADERSHIP
  • FINANCIAL AND BUSINESS
  • INFORMATION MANAGEMENT AND COMMUNICATION
  • PROFESSIONAL DEVILOPMENT
  • Tahan (2001) อ้างใน Orapan , 2007
slide7
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี (ต่อ)
  • คุณสมบัติของผู้จัดการการดูแล
  • มีความรู้ทางคลินิก เกี่ยวกับโรคและการดูแล
  • มีความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการจัดการ
  • มีความสามารถในการติดต่อสื่อสารที่ดี
  • มีความสามารถในการประเมินผลลัพธ์ทางการพยาบาล
  • มีความสามารถในการทำ OUTCOME RESEARCH
  • 6. มีภาวะผู้นำ
  • 7. สามารถเป็น Patient advocator
slide8
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี (ต่อ)

ใครจะเป็นผู้จัดการรายกรณี

slide9
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี (ต่อ)

2. ใช้ทรัพยากรอย่างมีคุณภาพ

- คน

- เวลา

- การตรวจ การรักษา การทำหัตถการต่าง ๆ

DRG, guideline, utilization review

slide10
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี(ต่อ)
  • 3. เน้นการทำงานร่วมกันของทีมดูแล
    • ร่วมกันพัฒนา CLINICAL PATHWAY และนำมาใช้เป็นแนวทางในการร่วมกันทำงาน รวมถึงปรับปรุงเมื่อมีปัญหา
    • สื่อสารร่วมกันโดยใช้การประชุม
    • ประเมินผลร่วมกัน
slide11
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี(ต่อ)
  • 4. เน้นผลลัพธ์การบริการ
  • มีการกำหนด OUTCOMES ในแต่ละช่วงเวลา
  • มีกลไกการประเมิน OUTCOMESอย่างต่อเนื่อง
  • มีการประเมินความแปรปรวน เพื่อปรับปรุงการดูแล
slide12
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี(ต่อ)

5. เน้นคุณภาพของการบริการ

โดยใช้เครื่องมือ

guideline

Clinical pathway

protocols

slide13
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี(ต่อ)

6. เน้นความคุ้มค่า โดยการประเมินผลลัพธ์ เพื่อสะท้อนความคุ้มค่าของบริการ ใน 3 ส่วน

- ด้านผู้ป่วย

- ด้านผู้ให้บริการ

- ด้านองค์กร

slide14
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี(ต่อ)

7. เน้นการบริการที่มีความต่อเนื่อง

- ดูแลผู้ป่วยครบวงจร

- มีระบบการส่งต่อที่เข้มแข็ง

- มีการประเมินศักยภาพผู้ป่วย ครอบครัว และชุมชน เพื่อส่งต่อการดูแลบางอย่าง

slide15
ขั้นตอนการดำเนินงานของการจัดการรายกรณีขั้นตอนการดำเนินงานของการจัดการรายกรณี
  • ประเมินองค์กร และการให้บริการภายในองค์กร
  • ประเมินความพร้อมขององค์กรในการดำเนินงาน
  • เลือกและกำหนดกลุ่มประชากรที่จะใช้ การจัดการรายกรณี
  • เลือกรูปแบบของการจัดการรายกรณีที่เหมาะสม
  • ตั้งทีมดูแล
  • กำหนดบทบาทหน้าที่
slide16
ขั้นตอนการดำเนินงานของการจัดการรายกรณีขั้นตอนการดำเนินงานของการจัดการรายกรณี

7.จัดทำแผนปฏิบัติการดูแล

8. ปฏิบัติตามแผนการดูแล

9. ประเมินความแปรปรวนที่เกิดขึ้น

10. ประเมินผลลัพธ์

slide17
การเชื่อมต่อจากโรงพยาบาลสู่ชุมชนการเชื่อมต่อจากโรงพยาบาลสู่ชุมชน
  • การวางแผนจำหน่าย (Discharge Planning)
  • - ระบบจัดการการดูแลต่อเนื่อง
  • - HOME HEALTH CARE
  • (HOME NURSING SERVICE = บริการพยาบาลที่บ้าน)
slide18
การวางแผนจำหน่าย

การวางแผนจำหน่าย

เป็นกระบวนการเพื่อเตรียมความความพร้อมของผู้ป่วยจากระดับหนึ่งไปสู่อีกระดับหนึ่งของการดูแล

(สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล 2545)

slide19
การวางแผนจำหน่าย

ขั้นตอนการวางแผนจำหน่ายของโรงพยาบาลท่าศาลา

ประเมินปัญหา

วินิจฉัยปัญหา

วางแผนการดูแล

สอน/แนะนำ

สาธิต

ติดตาม

ประเมินผล

ส่งต่อ

slide20
กระบวนการวางแผนจำหน่ายกระบวนการวางแผนจำหน่าย

ผู้ป่วยรับใหม่

ประเมินความต้องการของผู้ป่วยและญาติ

เตรียมความพร้อมก่อนจำหน่าย

ให้ข้อมูลตาม M-E-T-H-O-D

ประสานสหวิชาชีพ

ไม่บรรลุตามแผน

ติดตาม/ประเมินผลการดำเนินการ

ประเมินความพร้อมก่อนจำหน่าย

พร้อม

ไม่พร้อม

ส่งต่อ HHC

ประสานสหวิชาชีพ/

แพทย์เจ้าของไข้

m e t h o d
กรอบในการวางแผนจำหน่ายM-E-T-H-O-Dกรอบในการวางแผนจำหน่ายM-E-T-H-O-D

D = disease T = treatment

M = medication H = health

E = environment O = out patient referal

economicD = diet

equipment

emotion

exammination

continuity of care
การดูแลต่อเนื่องcontinuity of care

เป็นการดูแลเพื่อตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพของบุคคล

โดยความร่วมมือของสหวิชาชีพ ไม่ว่าบุคคลจะอยู่ที่ใด เพื่อให้การ

ดูแลต่อเนื่อง เป็นการประหยัดค่าใช้จ่ายในการดูแล

slide23

วัตถุประสงค์

  • ให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน
  • ลดอัตราเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อน
  • ลดความวิตกกังวลของทั้งผู้ป่วยและญาติ
  • ประหยัดค่าใช้จ่าย ทั้งค่ารักษา ค่าเดินทาง
  • และค่าเสียโอกาสของญาติผู้ดูแล
  • 5. ลดจำนวนเตียงผู้ป่วยเรื้อรัง และจำนวนวันนอน
slide24
ระบบจัดการดูแลต่อเนื่องสู่ชุมชนระบบจัดการดูแลต่อเนื่องสู่ชุมชน

ในชุมชน

ในรพ./ นอกรพ.

ชุมชน

อปท. อสม. อสผ.

รับ refer

จาก รพ. อื่น

หอผู้ป่วยใน

ทีมสุขภาพ

ศูนย์HHC

รพ.สต.

หอผู้ป่วยนอก

slide25
กรณีศึกษาการดูแลผู้สูงอายุโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนพฤศจิกายน - ปัจจุบัน

ภาพที่ใช้ในการนำเสนอ ได้รับอนุญาตให้เผยแพร่

จากผู้ป่วยและญาติแล้ว

slide26
ตัวอย่างกรณีศึกษา

หญิงไทย อายุ 77 ปี สถานภพสมรสคู่ มีบุตร 4 คน อาศัยอยู่กับสามี และบุตรชายคนสุดท้อง

CC มีไข้ มา 5 วัน

PI known case DM ( 6 ปี) with schizophenia รับยาจากคลินิก และ โรงพยาบาลท่าศาลาไม่ต่อเนื่อง

5 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ อ่อนเพลีย แขนขาอ่อนแรง เบื่ออาหาร นอนซึม

PH schizophenia (ประมาณ 50 ปี)

slide27
ตัวอย่างกรณีศึกษา

LAB

CBC : WBC count 14.36 (4-9 * 10*3/ul)

Neutrophils 91.9 % ( 42-85 %)

Lymp 3.8 % (11-49 %)

U/A: WBC 50-100 (negative)

RBC 1-2 (negative)

slide28
ตัวอย่างกรณีศึกษา

LAB 3/8/53 5/8/53 11/8/53

BUN/Cr 133/6.1 113/5.9 45/3.7

eGFR 7.2 7.5 12.9

Electrolyte

Na 125 129 139 140

K 5.7 4.6 4.4 4.3

Cl 92 94 106 103

TCO2 16 16 16 20

slide29
ตัวอย่างกรณีศึกษา

Medical ProblemSepsis

UTI

Infected bedsore ระดับ 1

DM with multiple complications

on top CKD

admit
คำสั่งการรักษาขณะADMIT

Ceftriazone 2 gm iv OD* 3 day

Lantus 4 unit sc

Hadol (0.5 mg) 1*1 hs

Clindamycin 1*3 pc

NaHCO3 1*2 pc

dtx admit
ระดับน้ำตาล (DTX ขณะADMIT)

3-9 สิงหาคม 53 147 - 309 mg%

10-13 สิงหาคม 53 168 - 197 mg%

slide32
เป้าหมายขณะอยู่โรงพยาบาลเป้าหมายขณะอยู่โรงพยาบาล

ควบคุมภาวะติดเชื้อ

ควบคุมระน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์

ควบคุมภาวะแทรกซ้อนทางไต

เตรียมผู้ดูแล - กิจวัตรประจำวัน / สุขวิทยาส่วนบุคคล

- การทำแผล - การฉีดอินซูลิน

- การสังเกตภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน

- การดูแลเรื่องอาหาร

slide33
อาการแสดงในวันจำหน่ายอาการแสดงในวันจำหน่าย

รู้สึกตัวดี ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย กลับบ้านโดยรถนอน

แผลกดทับ ระดับ 2

คาสายสาวนปัสสาวะ

ใส่แพมเพิส

slide34
เป้าหมายเมื่ออยู่ที่บ้านเป้าหมายเมื่ออยู่ที่บ้าน

- แผลหาย

- ควบคุมระดับน้ำตาลได้

- ช่วยเหลือตัวเองได้

- ไม่ขาดยา / ตรวจตามนัดอย่างต่อเนื่อง

- ได้รับการตรวจสุขภาพผู้ป่วยเบาหวานครบวงจรตาม เกณฑ์ของโรงพยาบาล

m medication
M = MEDICATIONคำสั่งการรักษาขณะจำหน่าย

Lantus 6 unit sc 7.00น.

Omnicef 100 mg 1*3 pc #15

Clindamycin 300 mg 1*3 p #15

Hadol (0.5 mg) 1*1 hs #20

e environment
E: environment

การจัดเตรียมสถานที่จะให้ผู้ป่วยอยู่บริเวณใดของบ้าน

สภาพบ้าน: บ้านชั้นเดียว

ก่อนเจ็บป่วย นอนในห้อง

หลังจำหน่าย ลูก และ สามี จัดให้นอนห้องโถง ด้านนอก

ไปอยู่กับใคร : สามี

ผู้ดูแลคือใคร : บุตรสาว สามี ลูกสะใภ้

equipment
Equipment
  • อุปกรณ์ต่าง ๆ ที่ต้องเตรียม
  • เตียง - อุปกรณ์ในการฉีดอินซูลิน
  • ที่นอนลม - ชุดทำแผล

Economic

สิทธิประกันสุขภาพ

- ค่าแพมเพิส

- ค่าเข็มอินซูลิน

emotion
Emotion

สามีและลูก ๆ ดีใจที่ได้กลับบ้าน

มีความหวังในการดูแล

Examination

BP = 96/58 mmHg - 121/68 mmHg (ไม่เกิน 130/ 80 mmHg)

DTX = 70 -200 mg %

(160-180 mg %)

BEDSORE หาย

examination dtx
Examinationระดับน้ำตาล (DTX)

สิงหาคม 53 163 154

กันยายน 53 151 136 208 201 167 157 189 171 155

ตุลาคม 53 121 201 116 237

พฤศจิกายน 53 128 113 127

มกราคม 54 177

t trearment
T = TREARMENT

Lantus 6 unit sc ac เช้า

Dressing bid

foley’s cath care

PT

home nursing service
HOME NURSING SERVICEจัดท่าทางที่เหมาะสม
h health
H = HEALTH

อาการแสดงในวันจำหน่าย

รู้สึกตัวดี ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย กลับบ้านโดยรถนอน

แผลกดทับ ระดับ 2

คาสายสวนปัสสาวะ

ใส่แพมเพิส

h health1
H = HEALTH
  • อาการแสดงขณะอยู่ที่บ้าน; ปัญหาสุขภาพ
    • ท้องผูก
    • ท้องเสีย
    • สับสน วุ่นวาย / ซึม เพลีย ไม่พูด
    • ดึงสาย foley’s cath/ควบคุมปัสสาวะไม่ได้
    • ผู้ดูแลรู้สึกเหนื่อยหน่าย
    • หกล้ม
o out patient
O = Out patient

ญาติรับยาอย่างต่อเนื่อง รพ.ท่าศาลา

ลูกสาว โทรศัพท์ปรึกษาเมื่อมีอาการผิดปกติ

ขั้นตอนขณะรับบริการ

ของผู้ป่วย / ญาติ

เวชระเบียน

ลูกสะใภ้

(อสม.)

Pt

ลูกสาว

HHC nurse

OPD

(ช่องทางพิเศษ)

ห้องยา

d diet
D = DIET

ขณะอยู่โรงพยาบาล

อาหารเบาหวาน เค็มน้อย

ขณะอยู่ที่บ้าน

มื้อเช้า ข้าวต้มโจ๊ก ผสมใบมะรุม 1 กำมือ

มื้อเที่ยงและเย็น ข้าวสวย/ต้มปลา/หมูต้ม (สามี เป็นคนซื้อ)

slide56

LABF/U เมื่อ (24/11/53)

FBS 118 mg% HbA1C 6.5 %

(100-140 mg%) (< 7 %)

BUN/Cr 35/2.9 GFR 17.05