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VASOPRESSINE et CHOC SEPTIQUE

VASOPRESSINE et CHOC SEPTIQUE. Renaud LEPAUL-ERCOLE DESC REA MED MAI 2005. DEFINITIONS. VASOPRESSINE ( AVP ou ADH) hormone hypothalamique peptide 9 AA CHOC SEPTIQUE REPONSE INFLAMMATOIRE A UN SEPSIS HYPOTA NON REPONSE AU REMPLISSAGE CATECHOLAMINE.

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VASOPRESSINE et CHOC SEPTIQUE

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  1. VASOPRESSINE et CHOC SEPTIQUE Renaud LEPAUL-ERCOLE DESC REA MED MAI 2005

  2. DEFINITIONS • VASOPRESSINE ( AVP ou ADH) hormone hypothalamique peptide 9 AA • CHOC SEPTIQUE • REPONSE INFLAMMATOIRE A UN SEPSIS • HYPOTA • NON REPONSE AU REMPLISSAGE • CATECHOLAMINE

  3. INTRODUCTION ou pourquoi pas les amines? • EFFETS IIairs DES CATECHOLAMINES • VO2 MYOCARDIQUE • DYSFONCTION MYOCARDIQUE • TROUBLE DU RYTHME VENTRICULAIRE • EFFICACITE en ACIDOSE et HYPOXEMIE • HTAP ( augmentation des r pulmo) • HYPERGLYCEMIE • tachyphylaxie • CHOC REFRACTAIRE

  4. INTRODUCTION ou pourquoi la vasopressine? • Vasoconstricteur • Théorie de l’ insuffisance hormonale • Landry Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock.Circulation. 1997 Mar 4;95(5):1122-5. • Lindner Stress hormone response during and after cardiopulmonary resuscitation.Anesthesiology. 1992 Oct;77(4):662-8. • Potentialisation des effets vasopresseurs

  5. PLAN • PHYSIOLOGIE • ACTION SUR LES ORGANES DANS LE CHOC SEPTIQUE • LES 3 ESSAIS CLINIQUES • QUESTIONS EN SUSPEND • PLACE DE AVP

  6. PHYSIOLOGIEHOLMES CHEST 2001Physiology of vasopressin relevant to management of septic shock • SYNTHESE • HYPOTHALAMIQUE • STOCKAGE NEUROHYPOPHYSAIRE • 20% MOBILISABLE • SECRETION • OSMOLALITE • HD hypoTA et hypovolémie • Endocrinien • inflammatoire

  7. PHYSIOLOGIE • Récepteurs à la vasopressine ils sont au nombre de quatre • V1R ancien V1a. • V2R. • V3R ancien V1b. • OTR.

  8. Récepteur V1R • Localisation : • Cellule musculaire lisse des vaisseaux. • Testicule. • Foie.rate, vesicule • Médullaire rénale. • Plaquettes. • Effets : • Vasoconstriction. • Augmentation de l’agrégation plaquettaire?

  9. Récepteur V2R • Localisation : • Rein (tube collecteur) • Effet : • Hormone antidiurétique

  10. Récepteur V3R • Localisation : • Post hypophyse • Effet : • Sécrétion ACTH.

  11. Récepteur OTR • Localisation : • Myomètre. • Glandes mammaires. • Aorte , artère pulmonaire • Effets : • Contraction musculaire. • Vasodilatation (par la voie du NO).

  12. EFFET DOSE • Concentrations plasmatiques • Physiologiquement 4 pg/mL. • hyperosmolalité : concentration ≥ 20 pg/mL. • Dans le choc septique : • Réponse bi phasique : • Haut niveau de vasopressine initialement. • Bas niveau en cas de pérennisation du choc.

  13. EFFET DOSE • HYPERSENSIBILITE à AVP • RISQUE CARDIOLOGIQUE • Mortalité par arrét cardiaque • HOLMES The effects of vasopressin on hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series.Intensive Care Med. 2001 Aug;27(8):1416-21. • PHARMACO • Métabolisme par des vasopressinases : • Hépatique.Rénal. • Demie vie : 10 minutes (max 35 minutes).

  14. VAISSEAUX • VASOCONSTRICTION • Indépendante du pH et VO2 • FOX comparison of peptide and nonpeptide receptor-mediated responses in rat tail artery J Cardiovasc Pharmacol 1992;20:282-9 • fonction du lit vasculaire • Forte: SPLANCHNIQUE MUSCULAIRE CUTANEE • VASODILATATION CEREBRALE CORONAIRE ET PULMONAIRE HOLMES CHEST 2001 Physiology of vasopressin relevant to management of septic shock

  15. PULMONAIRE • VASODILATATION • Libération de NO • RUSS Role of nitric oxide in vasopressinergic pulmonary vasodilatation.Am J Physiol. 1992 Mar;262(3 Pt 2):H743-7. • PROTECTION PULMONAIRE • 18% SDRA vs 34% au catécholamine • HALL vasopressin compared to dopamine and norepinephrine as first-line vasopressor for septic shock CCM 2001

  16. REIN • antidiurétique via la mobilisation des AQP2 ( effet V2R) • AMELIORE LA DIURESE • EFFET V1R SUR L ARTERE EFFERENTE • FranchiniRenal cortical and medullary blood flow responses during water restriction: role of vasopressinAm J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol, Jun 1996; 270: 1257 - 1264. • INDUIT UNE NATRIURESE • VIA OTR • Albert Systemic and renal macro- and microcirculatory responses to arginine vasopressin in endotoxic rabbits.Crit Care Med. 2004 Sep;32(9):1891-8

  17. Etudes randomisées dans choc septiqueMALAYLow-dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic shock.J Trauma. 1999 Oct;47(4):699-703; • 10 PATIENTS : 5 cas ( 0.04 ui/min avp) et 5 témoins PDT 24 H • Choc septique • catecholamine PAM>70 • INDEX CARDIAQUE> 2.5 L/min • PAPO> 12 mm Hg. • Effets hemodynamiques • Pam +23% Catecholamine -100%

  18. Etude randomisée dans choc septique PATEL Beneficial effects of short-term vasopressin infusion during severe septic shock.Anesthesiology. 2002 Mar;96(3):576-82 • 24 patients • Dose amines >5 gamma • Choc septique (consensus chest 92) • Vaso 0.01 U/min max 0.08 • Durée 4h

  19. Etude randomisée dans chocs eptique PATEL Beneficial effects of short-term vasopressin infusion during severe septic shock.Anesthesiology. 2002 Mar;96(3):576-82

  20. Etude randomisée dans choc septique Dunser Arginine vasopressin in advanced vasodilatory shock: a prospective, randomized, controlled study.Circulation. 2003 May 13;107(18):2313-9. Epub 2003 May 5. • 48 patients choc vasoplégique (30% sepsis) pam<70 ne>0.5 • 24 cas (avp 4u/h) et 24 temoins pdt 48h • Resultats group avp • Index HD ( pam fevg ves ) augmentés • Fc, Troubles du rythme, dose NE abaissés

  21. Questions en suspends • Effet sur la coagulation • Diminution des pq • Pas d effet sur la coag • Does arginine vasopressin influence the coagulation system in advanced vasodilatory shock with severe multiorgan dysfunction syndrome?Anesth Analg. 2004 Jul;99(1):201-6 • Effet sur la microcirculation locale • Peau DUNSER 30% de lésions cliniques Ischemic skin lesions as a complication of continuous vasopressin infusion in catecholamine-resistant vasodilatory shock: incidence and risk factors.Crit Care Med. 2003 May;31(5):1394-8. • Splanchnique aucun infarctus mesenterique (dunser patel) • Coronarien augmentation des idm avec dose avp

  22. Conclusion Dunser Dear vasopressin, where is your place in septic shock?Crit Care. 2005 • Aucune réponse sur la mortalité • Aucune réponse sur les effets secondaires ischémique • Une seule indication le choc septique réfractaire aux catécholamines DELLINGER Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med. 2004 Mar;32(3):858-73. Review. • Une attente….

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