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Corticoïdes: pas dans le choc septique ………. O.Brissy DES Cardiologie Marseille D.E.S.C. Reanimation Medicale. Concept d’Insuffisance surrénalienne relative Efficacité du traitement Sécurité du traitement Conclusion. HSHC. Historique.

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Presentation Transcript
cortico des pas dans le choc septique

Corticoïdes: pas dans le choc septique………..

O.Brissy

DES Cardiologie Marseille

D.E.S.C. Reanimation Medicale

slide2
Concept d’Insuffisance surrénalienne relative
  • Efficacité du traitement
  • Sécurité du traitement
  • Conclusion

HSHC

historique
Historique

Scott, WJ, The influence of the adrenal glands on resistance II: the toxic effect of killed bacteria in adrenalectomized rats. J Exp Med 1924; 39:457.

Seyle, H. A syndrome produced by diverse nocuous agents. Nature 1936; 138:32.

Hench, PS, Slocomb, CH, Polley, HF, KendalL, EC. Effect of cortisone and pituitary adrenocorticotropic hormone (ACTH) on rheumatic diseases. J Am Med Assoc 1950;

Spink, WW. ACTH and adrenocorticosteroids as therapeutic adjuncts in infectious diseases. N Engl J Med 1957

Wagner, HN Jr, Bennett, IL Jr, Lasagna, L, et al. The effect of hydrocortisone upon the course of pneumococcal pneumonia treated with penicillin. Bull Johns Hopkins Hosp 1956; 98:197.

Kass, EH. Adrenocorticosteroids and the management of infectious diseases. AMA Arch Intern Med 1958

Bennett, IL Jr, Finland, M, Hamburger, M. The effectiveness of hydrocortisone in the management of severe infections. JAMA 1963; 183:462.

  • Stress,
  • besoin vital d’ Hormones Surrénaliennes
  • Insuffisance surrenalienne absolue est rare chez les patients choqués, <3% Burry Ann Pharm 2004
  • Insuffisance relative…=production suboptimale….
physiologie
Physiologie

Schematic outline of regulation of the HPA axis

ACTH and cortisol levels in a normal subject

dans le choc septique
Dans le choc septique

Activation de l’axe hypothalamo hypophysaire corticotrope

Augmentation de la cortisolémie

Surtout si I.Rénale, hypoalbuminémie

Cytokines inflammatoires

Perte du cycle nycthemeral

Cortisol levels in normal subjects and the critically ill

Diminution de la cortisolemie: traitement, lésions cérébrales, néoplasie, hémorragie surrénalienne, corticotherapie anterieure…Malerba ICM 2005

relative adrenal insufficiency
Relative Adrenal Insufficiency
  • Problème diagnostic:

La prévalence de l’insuffisance surrénale relative peut ainsi varier de 0 à 77 % en fonction des études selon la définition retenue de l’insuffisance surrénale relative, la population étudiée, les seuils de cortisolémie retenue et l’utilisation ou non d’un test de stimulation à l’ACTH.

Dans le choc septique réfractaire, la prévalence est comprise entre 50 et 75 %,

Keh D, Sprung CL. Use of corticosteroid therapy in patients with sepsis and septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med 2004

relative adrenal insufficiency7
Relative Adrenal Insufficiency

une valeur < 100 nmol/L (3,6 μg/dl) signe une insuffisance surrénalienne absolue

Cortisolémie: valeur variable, difficilement interprétable mais si<15µg/dl mauvais facteur pronostic

Test ACTH: cortisolémie de base, 250µg synacthène IV Cortisolémie à 30 et 60min

Si le concept d’insuffisance surrénale relative est physio-pathologiquement valide, la supplémentation hormonale devrait améliorer les patients avec un delta cortisol< 9μg/dl mais pas les autres…

Annane, D et al. A 3-level prognostic classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol response to corticotropin JAMA 2000

Outcomes of septic shock associated with baseline cortisol level and adrenal responsiveness to 250 mcg injection of cosyntropin

cortico des et sepsis
Corticoïdes et sepsis
  • Fortes doses: pas d’effet bénéfique, augmentation des surinfections

30mg/kg de methylprednisolone

Bone RC,NEJM1987,Sprung NEJM 84

Méta-analyse des essais de corticothérapie à forte dose

Cronin L et al. Crit Care Med 1995

slide9

Études prospectives, randomisées de l'emploi à faibles doses de corticoïdes en cas de choc septique avant corticus

.

l tude exception fran aise
300 patients, monocentrique, double aveugle

Placebo VS HSHC (50mg x 4) + fludroC (50µg)

Patient non déchoqué au bout d’une heure

Classification selon réponse au test au synacthene

250µg d’ACTH, seuil de variation de la cortisolemie 9µg/dL

L’étude/exception française
non r pondeurs r pondeurs
Non répondeurs/ Répondeurs

Diminution de la mortalité chez les patients en ISR à J28 et à la sortie de l’hopital.

Pas d’effet sur la mortalité en l’absence d’insuffisance surrénalienne

slide12
Mortalité élevée dans le groupe placebo

55% de mortalité dans les chocs septiques en Europe SOAP study JL Vincent CCM 2006

Influence de la fludrocortisone?

Mais…
corticus
Hydrocortisone is widely used in patients with septic shock even though a survival benefit has been reported only in patients who remained hypotensive after fluid and vasopressor resuscitation and whose plasma cortisol levels did not rise appropriately after the administration of corticotropin.

Shock septic: ‘‘a death rate of 33 to 61% has been reported in the placebo groups of multicenter trials’’.

CORTICUS
corticus14
CORTICUS
  • Etude multicentrique internationale (52 réa, 9 pays) randomisée double aveugle contrôlée vs placebo
  • Objectif principal:

taux de mortalité à J28 des patients en choc septiquenon répondeurs à la stimulation surrénalienne

  • Objectifs secondaires:
    • Mortalité à J28 des patients répondeurs
    • Taux de mortalité en réanimation et à l’hôpital
    • Mortalité à 1 an
    • Réversibilité des défaillances d’organes et du choc septique
    • Durée d’hospitalisation en réanimation et à l’hôpital
    • Tolérance
materiel et methode
MATERIEL ET METHODE
  • Inclusion de Mars 2002 à Novembre 2005
  • 2 analyses intermédiaires
  • 800 patients à inclure:

10% de diminution de mortalité chez les non répondeurs (mortalité estimée à 50%) par rapport à l’ensemble des patients

  • Analyse en intention de traiter
crit res d inclusion
Critères d’inclusion
  • Infection au cours des 72 dernières heures
  • SIRS
  • Choc septique au cours des 72 dernières heures:

PAS < 90mmHg ( ou diminution de 50mmHg) pendant >1H malgré expansion volémique

OU traitement par vasopresseurs pendant >1h (QSP PAS > 90mmHg)

+ ≥1 dysfonction d’organe

  • Consentement du patient

RANDOMISATION MOINS DE 72H APRES LE DEBUT DU CHOC

crit res de non inclusion
Critères de non inclusion
  • Age < 18ans, grossesse
  • Pronostic de survie (cancer)< 3 mois, NTBR, patient moribond
  • ACR < 72h
  • Immunosuppresseurs, radio-chimiothérapie <4s
  • Corticothérapie au long cours dans les 6 derniers mois ou administration en aigu < 4 semaines (CS inhalés inclus)
  • VIH
  • IDM ou embolie pulmonaire
  • Durée d’hospitalisation en réa > 2 mois
design corticus
Design Corticus
  • 499 patients, multicentrique, double aveugle.
  • HSHC 50mg x4 vs placebo
  • Classification selon réponse au test au synacthène
  • 250µg d’ACTH, seuil de variation de la cortisolémie 9µg/dL
r sultats
Résultats

Protocole d’administration de l’hydrocortisone:

- J1 à J5: 50 mg IVD x 4/j

- J6 à J8: 50 mg x 2/j

- J9 à J11: 50 mg /j

500 patients randomisés

1

251 groupe hydrocortisone

248 groupe placebo

115 non répondeurs

118 répondeurs

108 non répondeurs

136 répondeurs

46,7% de non répondeurs(Δcortisol ≤ 250 nmol/l ou ≤ 9μg/dl)

60,4% si injection d’etomidate

r sultats20
Résultats
  • Pas de différence sur la mortalité
un effet sur la dur e du choc septique
Un effet sur la durée du choc septique….
  • Effet Cardiovasculaire:
  • augmentation de la sensibilité des récepteurs adrénergiques aux effets de leurs agonistes,
  • élévation de la PA,
  • réduction de la durée de prescription des catécholamines

Kaplan-Meier Curves for the Time to Reversal of Shock

h modynamique et cortico des

Mais prévisible…

Hémodynamique et corticoïdes

Bellissant et al Clin Pharmacol Ther 2000

slide23
Corticothérapie et Hémodynamique ne semblent pas être liées pas la dysfonction surrénalienne…
  • 52 patients analyse rétrospective multicentrique
  • Traités par HSHC
  • 2 groupes selon la réponse hémodynamique (baisse des amines après corticothérapie)
s curit
Sécurité
  • 200 mg d’HSHC….

Soit 50 mg de cortancyl/solupred

Soit une posologie > traitement anti rejet….

risque infectieux
Risque infectieux

CORTICUS

HSHC Placebo

Bactériémie à Chryseobacterium indologenes chez un patient traité par corticothérapieF. Sibellas, I. Mohammedi, J. Illinger, G. Lina, D. Robert

AFAR 2007And so WHAT Julien?

corticoides et
Corticoides et….

Corticus

  • Hyperglycemie
  • Dyslipidemie
  • Sepsis

HSHC placebo

Neuropathie?

conclusion
Conclusion
  • Intéressant en physiologie
  • Pas de preuve de l’efficacité in vivo hormis sur une étude…débattue
  • Cheval de bataille (mais pas de course) d’une équipe
  • Simple effet hypertenseur ?
  • Risque probablement sous estimé et sous publié…
niveau de preuve
Niveau de preuve

AVANT CORTICUS

Keh D, Sprung CL. Use of corticosteroid therapy in patients with sepsis and septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med 2004

slide30

We suggest intravenous hydrocortisone be given only to adult septic shock patients after blood pressure is identified to be poorly responsive to fluid resuscitation and vasopressor therapy (Grade 2C).

We suggest the ACTH stimulation test not be used to identify the subset of adults with septic shock who should receive hydrocortisone (Grade 2B).