TÜBERKÜLOZ ELİMİNASYON Prof.Dr .Zeki KILIÇASLAN İ.Ü.İstanbul Tıpa Fakültesi.

1. TÜBERKÜLOZ ELİMİNASYON Prof.Dr.Zeki KILIÇASLAN İ.Ü.İstanbul Tıpa Fakültesi.

2. No one ever said this would be an easy fight. However, with the Global Plan to Stop TB 2011–2015the direction is set with renewed intensity in care andcontrol efforts, and new approaches and tools finallybecoming available. We are now at the start of a road that should take us towards the achievable goal of TB elimination. MarioRaviglione Director, WHO Stop TB Department

3. TB Register World Health Organization Regional Office for Europe DSÖ’nün önerdiği TB kontrolstratejisi - DOTS • Politikvefinanskonusunda kararlılık. • Balgam mikroskopik muayenesi ve TB şüphelilerde kültür. • Doğrudan gözetimli ve standart kısa sürelianti-TB ilaç rejimleri. • Bütün esas anti-TB ilaçların düzenli ve kesintisiz olaraksağlanması. • Standardize kayıt ve raporlama sistemi. Bugünkü modern TB Kontrol stratejisi 1990’lar da başladı.. 2. World Health Organization. Forty-fourth World Health Assembly. Geneva:WorldHealthOrganization, 1991.

4. DOTS DOTS stratejisinin 184 ülkede uygulanması ile 132 milyon hastaya tedavi verildi ve bunların 125 milyonu kür edildi. 4. World Health Organization. Global Tuberculosis Control. Geneva: WorldHealthOrganization, 2008.

5. 10000 1000 TB incidence 10x lower than today, but >100x higher than elimination target in 2050 Incidence/million/yr 100 10 Elimination 16%/yr Elimination target: 1 / million / year by 2050 Global Plan 6%/yr Current trajectory 1%/yr 1 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Year Full implementation of Global Plan: 2015 MDG target reached but TB not eliminated by 2050 Current rate of decline

6. Stop TB Partnership. The Global Plan to Stop TB 2006–2015. Geneva:WorldHealthOrganization, 2006.

8. DOTS 1995- 2005 STOP TB STRATEJİ: 2006

9. Stop TB Stratejisinin hedefleri ; 1. 2005 yılında beklenen olguların en az % 70’ini bulmak ve bunların en az % 85’ ini kür etmek(% 84 ile kür hedefine ulaşılmasına rağmen beklenen oluların dünya ölçüsünde ancak % 60’ı yakalanabilmiştir (1) 2.2005 yılında 1990 yılına göre TB prevelansını ve TB’a bağlı ölümleri % 50 azaltmak, Prevelansı 100.000 de 155’e ölümü 100.000 de 14’ e indirmek. 3.2050 yılında Dünyada TB eliminasyonunusağlamak(< 1/1.000.000)

10. Stop TB Stratejisinin Temel Uygulamaları: • Yüksek kalitede DOTS uygulamalarının yaygınlaştırılması. • HIV/TB, ÇİD-TB ve diğer sorunlara yönelmek. • Genel sağlık sistemlerinin güçlendirilmense katkı yapmak. • Kamu ve özel tüm hizmet sunucular ile işbirliği sağlanması. • TB hastalarının ve toplumun TB kontrol programlarına aktif katılımının desteklenmesi. • Yeni tanı araçları, ilaç ve aşı geliştirilmesi için araştırmalar • yapılması.

11. Global TB Eliminasyonunu Zorlaştıran Faktörler TB bulaşmasını/ hastalığını önleme TB Yönetim Sistemi Gerekli Fonların Elde Edilmesi. Epidemiology and Challenges to the Elimination of Global Tuberculosis Mandeep S. Jassal1 and William R. Bishai2.Clinical Infectious Diseases 2010; 50(S3):S156–S164

12. TB hastalığını önleme a) Daha iyi tanı araçları Olgu bulama hızında hedefe varılamadı. HIV Pozitifler Akciğer Dışı TB

13. Son yıllarda DSÖ’ nün Tanı için yeni yaklaşım ve test yeni yaklaşım önerileri. Sıvı besiyerleri ÇİD-TB için LineProbeAssays. LED mikroskopi. Xpet MTB/RIF Hızlı tanı ve RİF-direnç yöntemi

18. TB hastalığını önleme b) Genel sağlık sorunları ve sosyal riskler için; Etkin ulusal sağlık stratejileri

19. TB hastalığını önleme c) Toplumda sağlık kurumlarında enfeksiyonun bulaşmasını önlemek için gerekli politikalar Etkili vantilasyon ve maske kullanımı ile sağlık kurumlarında bulaşma çok ileri derecede azaltılabilir !

20. 2. TB Yönetim Konuları a)DOTS stratejisine özel ve sivil toplum organizasyonlarının katılımı b) İlaç direnci gelişimini engelleyecek güçlü TB programı Fon gereksinimi-Çin/Hindistan c)TB hastaları içinde HIV enfeksiyonun erken tanınması Trimethoprim-sulfamethoxazole. d) HIV hastaları içinde erken TB tanısı

22. 2. TB Yönetim Konuları HIV infekte kişilerin sadece % 1’ de INH profilaksisi alıyor ! Düşük ve orta gelirli ülkelerde temaslı taraması ve risklilerde koruyucu tedavi etkili olarak kullanılmalıdır (*) *Morrison J, Pai M, Hopewell. Tuberculosis and latent tuberculosisinfection in close contacts of people with pulmonary tuberculosis inlow-income and middle-income countries: a systematic review andmeta-analysis. Lancet Infect Dis 2008; 8:359–368.

26. 3. TB Kontrolü Bütçe Sorunu

28. 2011-2015 Gereken her yıl 8 Milyar $ Bulunan her yıl 4.8 Milyar$ 2015’ e kadar her yıl 2-3 Milyar $ gerekli

29. Avrupa’ da TB Eliminasyonu 1980’ ler de Avrupa’ da bazı ülkelerin 2025-2035 yıllarında eliminasyona Ulaşacağına inanıyorlardı. 1989, Styblo bunun düşük insidanslı ülkelerde bile 35-50 yıl alacağını hesapladı. Styblo K.Rev Infect Dis. 1989 Mar-Apr;11 Suppl 2:S339-

31. TB Eliminasyon fazında ülke; Bir çok Avrupa ülkesinde TB insidansı < 20/100.000 Bu ülkeler gayretlerini Tüberkülozu elimine etme amacı doğrultusunda yoğunlaştırmalıdırlar. TB Eliminasyon fazında ülke; TB olgu bildirim hızı < 20/10.000 ve TB olgu hızlarında son 5 yıldır kesintisiz azalma olan ülkeler

32. TB Bulaşma hızını ölçmek Bir toplumda olgu hızı azaldıkça ülkede hastalığın bulaşma düzeyini ortaya koymakta daha önemli hale gelir. Bulaşma hızını doğrudan ölçmek için geçerli test yok. Bulaşma hızını dolaylı ölçmekte kullanılan dört parametre. TB Hasta bildirim hızının eğilimi ÇİD-TB bildirim hızı eğilimi Bildirilen Çocuk TB/Erişkin TB oranının eğilimi TB olgularının ortalama yaş eğilimi. Sürveyans sistemi olguların % 100 ‘nü kapsıyor mu ? Sürveyans sisteminin olguları kapsama gücünde değişim oluyor mu?

33. İndikatör 1. TB Hasta bildirim hızının eğilimi Bir yılda bildirilen TB sayısı x 100.000 Ülkenin toplam nüfusu Hedef: TB olgu bildirim hızındaki 5 yıllık ortalama azalış trendi önceki 5 yılın üzerinde Olgu saptama hızının yüksek olduğu toplumlarda hastalığın gidişi üzerine anlamlı bilgi sağlar.

34. İndikatör 2. ÇİD-TB bildirim hızı eğilimi Bir yılda bildirilen ÇİD-TB sayısı x 100.000 Ülkenin toplam nüfusu Hedef: ÇİD-TB olgu bildirim hızındaki 5 yıllık ortalama azalış trendi önceki 5 yılın üzerinde • Koşul: Olguların % 50 den fazlası kültür pozitif ve bunların % 80 den fazlasında RIF ve INH direnci bakılmışsa

35. İndikatör 3. Bildirilen Çocuk TB/Erişkin TB oranının eğilimi Çocuklarda olgu bildirim hızı(<15 yaş) Erişkinlerde olgu bildirim hızı (> 15 ) Hedef: Çocuk/erişkin TB oranındaki azalış azalış trendi önceki son 10 yıllın üzerinde olmalı. Çocuklarda TB sıklığı özellikle yeni doğanlarda, bulaşmanın çok önemli indirekt göstergesidir

36. İndikatör 4. TB olgularının ortalama yaş eğilimi. Her bir yaş grubundaki olguların sayısı x grubun ortanca yaşı Toplam olgu sayısı Hedef: TB hastalarının ortalama yaşındaki artış eğilimi önceki 10 yılın üzerinde Etkili TB kontrolü ile yeni enfeksiyon azalır. Hastalık sayısı özellikle gençlerde düşer. Hastalık yaşlılar ve TB hastalanma riski yüksek olan gençlerde görülür. Hastaların ortalama yaşı artar.

37. TB Eliminasyonu-ABD IOM 2000 yılı raporunda 2035 yılında eliminasyon öngördü. 2009 değerlendirmesi: Bu hızla giderse ( Yılda % 3.5 insidans Azalması) 97 yıl daha gerekli !!

42. Tek strateji olarak Aktif TB olgularının tedavisi, 2050 de insidansı 1/1 000000’e İndireme hedefine ulaşamaz. Christopher Dye* and Brian G. William.Eliminating human tuberculosis in the twenty-firstcentury. J. R. Soc. Interface (2008) 5, 653–662

43. TB Eliminasyonu- Yeni Gereksinimler Hedefle ulaşsak ve insidans yılda % 10 azalmaya devam etse bile TB insidansı 2050 yılında 1/1000000 hedefinin 20 katında kalacaktır. Kaliteli olgu bulma ve tedavi programı ile yeni infeksiyonları önlesek bile eski enfeksiyon havuzundan hasta çıkmaya devam eder. Latent enfeksiyonun basit araçlarla tanısını koymak ve etkili yöntemle müdahale edilerek hastalanmayı önleme esastır. Yeni etkili aşı !

47. TB İnsidansı Yeni aşıların muhtemel etkisi TB Mortalite

48. TB İnsidansı Yeni TB tanı araçlarının Muhtemel etkisi TB Mortalite

49. TB İnsidansı Aktif hastalarda yeni tedavi Rejimleri (1,2,3) , Kitlesel Koruyucu tedavi ve Rejim 2+Koruyucu tedavi TB Mortalite 1.Rejim: 4 aylık tedavi 2.rejim : 2 aylık tedavi 3.Rejim: 10 günlük tedavi

50. TB İnsidansı Yeni doğan aşısı, Tedavi rejimi 2 Ve NAAT tanı testi kombinasyonu TBmortalitesi