MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL Nutrição Enteral (NE) Nutrição Parenteral (NP)

1. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONALNutrição Enteral (NE)Nutrição Parenteral (NP) Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com.br Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) – Hospital de Ensino- Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF 21ª Jornada de UTI (Neonatal e Pediátrica) da Maternidade Sinhá Junqueira (28-29/9/2012) 4ª Jornada de UTI (Pediátrica e Neonatal) da SPSP

2. objetivos da nutrição do pré-termo: MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL • Subnutrição nos estágios críticos do desenvolvimento • Deficiente cresc órgãos, Déficits neuronais, Menor tamanho do cérebro PROGRAMAÇÃO (CONSIDERAR: a nutrição no período precoce da vida além do atendimento das necessidades nutricionais imediatas, mas também os efeitos biológicos ao longo da vida) Baixa estatura, redução do no de néfrons (hipertensão), doenças cardiovasculares, intolerância a glucose,obesidade, deficiente neurodesenvolvimento De Curtis, Rigo (2012); Hay (2012)

3. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL Todos os neonatologistas sabem como alimentar os RN pré-termos. O efeito disto é que 100% dos RN pré-termos de muito baixo peso tem restrição do crescimento quando recebem alta hospitalar (Richard Cook, 2008) É possível reduzir a restrição do crescimento nos nestes RN? ABORDAGEM NUTRICIONAL AGRESSIVA • prevenir o estado catabólico nos primeiros dias • garantir apropriado crescimento Os requerimentos metabólico e nutricional não cessam ao nascimento!

4. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL USO DE AMINOÁCIDOS (AA)O nascimento de um recém-nascido prematuro é uma urgência nutricional • Inicio precoce (3g/kg/dia) (primeiras 24 horas de vida) em RN <1500g indica um menor percentual de RN abaixo do percentil 10 na curva de peso quando atingir IGPC* = 36 s • Menor duração da nutrição parenteral e o início mais precoce da nutrição enteral no grupo de início precoce de AA *IGPC: idade gestacional pós-concepção AAP(1985) recomenda: proporcionar um crescimento pós-natal que se aproxime ao do feto normal com a mesma idade gestacional. Valentine, 2009 (RN <1500g) Não associado com aumento de sobrecarga de AA como:acidose, hiperamonemia, aumento da uréia, hiperaminoacidemia

5. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL USO DE AMINOÁCIDOS Kotsopoulos, 2006 (RN <28 semanas) • Uso precoce (1,5g/kg) (primeiras 6 horas): ↓ estatística significativa → nº RN com peso < p10 e sepse confirmada com IGPC de 32 semanas Administração precoce de AA: síntese de glutathione (anti-oxidante) (Te Braake, 2008) Boher, 2008 O objetivo de administrar aminoácidos na primeira prescrição: -atender a urgência nutricional para evitar a desnutrição precoce; -raciocinar como se estes recém-nascidos fossem fetos vivos fora do útero. Recebendo somente glicose ao nascer: perda de 1% /dia da proteína corporal endógena (recuperação difícil, às vezes impossível! (Dusick ,2003: Denner, 2007);

6. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL USO DE AMINOÁCIDOS:na primeira prescrição HIPERGLICEMIA (Borher, 2007; Sunehag, 2002, Kaempf, 2010) Metabolismo fetal:AA grama fetal>AA grama materno -fonte energética -síntese proteica (3,8g/kg/dia:700-1000g) Nascimento -corte abrupto da oferta de aminoácidos (AA) da produção insulina hiperglicemia (risco de ROP/ECN) INANIÇÃO produção exógena de glicose (intolerância a glicose?) ROP:retinopatia da prematuridade ECN: enterocolite necrosante Com o AA -sem produção exógena de glicose -melhora a hiperglicemia iatrogênica do prematuro

7. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL A Academia Americana de Pediatria recomenda • o crescimento do RN pré-termo deve ser comparado ao crescimento do feto de mesma idade gestacional como se ainda estivesse intra-útero; • crescimento não é alcançado nas primeiras duas semanas de vida. QUE CURVA USAR?

8. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL Indicações da NP • RN em estado hipercatabólico; • RN prematuro < 1.500g que não tenha expectativa de receber nutrição enteral em 3 dias; • RN com obstrução no trato gastrintestinal (TGI); • quando TGI é insuficiente para suprir as necessidades do paciente; • quando a dieta enteral for suspensa por mais de 3 dias. NP: exige -comprometimento e a capacitação de equipe multiprofissional (garantia da eficácia e segurança) (médicos, farmacêuticos, nutricionistas, enfermeiros, psicólogos, fisiatras, entre outros)

9. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL Contra-indicações da NP • pacientes hemodinamicamente instáveis; • anúria sem diálise; • graves distúrbios hidreletrolíticos ou metabólicos; • pacientes terminais.

10. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL • RN < 1000 g • Não crescem bem, pois não toleram fisiologicamente a alimentação • Má motilidade gastrintestinal com retardo do inicio da alimentação • Crescimento da cabeça: • Se recebem < 65 cal/kg/dia com 2 – 4 semanas com 1 ano, o perímetro cefálico é < do tamanho normal • > 95 cal/kg/dia com 2 – 4 semanas: recuperam o tamanho da cabeça com 1 ano • Crescimento da cabeça: efeito no neurodesenvolvimento aos 15 meses Margotto,PR,HRAS Abbasi, 2004

11. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL • Crescimento da cabeça • RN com microcefalia sem bom crescimento da cabeça • 67% problemas neurológicos • 60% com escala mental e 80% (escala psicomotora) ruins • -RN com cabeça pequena e são bem nutridos e o crescimento da cabeça se recupera - melhor desfecho do que crianças com cabeça normal ao nascer e são mal nutridas -Catch-up do PC* melhor desenv. cognitivo aos 5,5 anos Margotto,PR,HRAS *PC: perímetro cefálico Abbasi, 2004; Claas, 2011

12. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL • Curvas de Crescimento pós - natal • RN < 1000 g ao nascer: Curvas de Pauls e cl (1988) • Os RN receberam: • nutrição enteral precoce no primeiro dia de vida • e aminoácido endovenoso no primeiro dia de vida e lipídio, no segundo dia. • -houve recuperação do peso ao nascer por volta do 11o dia de vida e por volta do 20o dia de vida, os RN já estavam com nutrição enteral plena. • - A taxa calórica de 92  11 cal/kg/dia: alcançada na primeira semana de vida.

13. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL

14. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL Curvas de Crescimento pós - Natal Perímetro Cefálico: RN pré-termo (O’ Neil, 1961)

15. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL A monitorização da NP depende da via • Via periférica: infusão de soluções hiposmolares (até 600 mOsm/L), hipotônicas (concentrações de glicose < 12,5%) e por período inferior a 14 dias. VEIA UMBILICAL "PERIFÉRICA" (cateter colocado 2-4 cm; algumas horas ou até uma noite ou mesmo 48 hs, enquanto aguarda PICC); soluções hiposmolares;vigilância enfermagem Martins ACG; Sant` Anna G ,2011 (comunicação pessoal)

16. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL • Via central : preferência para via percutânea pelo menor risco de infecção (4 vezes mais com outros cateteres centrais)

17. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL Complicações da nutrição parenteral • -hiperglicemia, • hipercolesterolemia, • acidose, • SEPSE • uremia, • atrofia da mucosa intestinal (mucosa intestinal “careca”) • colestase Pereira G,2001

18. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL Fatores de risco para sepse tardia por gram-negativo Após análise de regressão logística multivariada: apenas a duração da nutrição parenteral total manteve-se independentemente associada a sepse tardia por gram- (p=0,001) Samanta, 2011

19. Frequente causa de sepse tardia nas UTI Neonatais Fatores de risco: análise univariada Staphylococcus epidermidis MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL Análise multivariada: duração da nutrição parenteral foi o principal fator preditivo na nossa população. O risco aumentou 51% para cada dia de NPT nos RN com neutropenia, uso de hidrocortisona e dias de antibioticoterapia. A introdução de dieta enteral precoce pode ser benéfica para prevenir e reduzir a infecção por S. epidermidis Anderson-Berry, 2011

20. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL COLESTASE Monitorização, prevenção e detecção precoce devem ser enfatizadas particularmente em: -RN submetidos a cirurgia gastrintestinal -ausência prolongada de nutrição enteral. -RN PIG com história obstétrica de CIUR (insuficiência úteroplacentária) Koseesirikul, 2012;Costa S, 2010

21. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL COLESTASE Salvador A, 2012, Lavid P, 2005 Estratégias de prevenção • Alimentação enteral, mesmo em pequenos volumes, afeta positivamente o transporte de bile (para cada dia em que a nutrição enteral completa foi atrasada: o risco de desenvolver colestase aumentou quase 1,5 vezes) • Reversão da colestase em bebês com síndrome do intestino curto após desmame agressivo da NP • Dramática reversão da colestase com emulsões oleosas de peixe contendo ácidos graxos omega-3 (são necessários mais estudos): OmegaventR (falta de eficácia da NP cíclica (maior incidência de sepse)

22. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL COLESTASE Uso do ácido ursodeoxicólico (ácido biliar hidrofílico que substitui os ácidos biliares endógenos) • com a alimentação faz com que ele seja bem absorvido e que se torna no paciente o principal ácido biliar • é mais colerético e estimula o fluxo biliar. • leva a uma precoce diminuição dos níveis de bilirrubina com duas semanas de terapia. • Dose via oral): 15 a 30 mg/kg/dia por 1 mês (Apresentação: UrsacolR em comprimidos de 50mg e 150mg) Levine A, 1999;Chen, 2004

23. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL ANTES DO INÍCIO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL • eletrólitos, glicose, albumina, função renal e hepática, bilirrubinas (soro hiperlipêmico aumenta a bilirrubina direta), triglicerídeos (suspender a NP por 4hs); hemograma e gasometria DIARIAMENTE • peso, balanço hídrico, eletrólitos e triglicerídeos, enquanto houver aumento dos nutrientes SEMANALMENTE • eletrólitos, glicose, albumina, função renal e hepática, bilirrubinas, hemograma, gasometria • Comprimento e perímetro cefálico 14 DIAS DE VIDA • Monitorização para doença metabólica óssea: Ca, Fósforo e fosfatase alcalina Pontes, 2012; Vidigal, 2012

24. MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL Considerar níveis normais de triglicerídeos • -até 200mg/dL para os RN >1500g • -até 150mg/dL para os RN <=1500g. • Diminuir o aporte de lipídeos quando os triglicerídeos excederem 200mg/dL • Suspender temporariamente o fornecimento de lipídeos pela NP quando os triglicerídeos excederem 275mg/dL Costa HPF, 2005

25. CONCLUINDO, UMA MENSAGEM MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL A Nutrição Parenteral mostra cada vez mais não é uma solução: é uma alternativa, diria, um acessório, para nos ajudar a chegar aonde deveremos chegar • ANutrição Enteral : é um grande desafio; há muitas dúvidas; vem se desenvolvendo ao longe dos anos. • A Nutrição Enteral Plena (150 a 115-120-140ml/kg) -vem ganhando uma força muito grande - dificuldades de ser alcançada -qual é o tempo? (precoce:10 dias; razoável: 14 dias) Leone C, 2007

26. OBRIGADO! O Cuidado Intensivo é uma experiência dolorosa com repercussões no amanhã para o RN prematuro Devemos ser facilitadores nesta difícil travessia, usando sempre o bom senso com base na evidência conjugada com a experiência (isto é transformar O EXERCÍCIO da medicina numa ARTE!)