MANEJO DEL NODULO TIROIDEO

1. MANEJO DEL NODULO TIROIDEO Dr. Mariano Colacelli (MAAC) Sanatorio “ Dr. J. Mendez” (Os.B.A) Abril 2006

2. NODULO TIROIDEO Aumento de tamaño de la glándula o de su consistencia en forma nodular, que se moviliza con la deglución y que se puede ver o palpar .

3. EPIDEMIOLOGIA- INCIDENCIA • 4-10% población general • 100 casos nuevos cada 100 mil hab. por año (2 a 4 casos de ca. tiroides) • 4% de los nódulos tiroideos pueden ser un carcinoma • Incidencia en Argentina: 1000/1500 por año

4. RIESGO DE CANCER • Antecedente de radiación en cuello. • Sexo masculino • Antecedente familiar de cáncer tiroideo. • Edad > de 65 y < 25 años. • Signos de invasión (ronquera, dolor, ganglios cervicales). • “Frío” en el centellograma. • Único y sólido en la E.C.O. • Crecimiento rápido.

5. PATOLOGIAS QUE SE PRESENTAN COMO NODULO TIROIDEO • Bocio multi o uninodular • Adenomas • Quistes • Tiroiditis • Cáncer • Otros….

6. METODOS DIAGNOSTICO • Hormonas tiroideas y TSH valor nulo • Tirocalcitonina útil para carcinoma medular costo alto, solo si se sospecha LABORATORIO

7. METODOS DIAGNOSTICO RADIOLOGIA • Valor como estudio pre anestésico • No diferencia nódulo benigno de maligno ECOGRAFIA • Detecta lesiones quisticas de 1 mm y sólidos de 3 mm • 97% de los canceres son sólidos o mixtos, 3 % son quisticos • Alta sensibilidad 97% • Baja especificidad 20%

8. METODOS DIAGNOSTICO • Se utiliza I 131 con Tc 99 • Los calientes captan • Fríos o hipofuncionanates no captan • Limitación no captan los nódulos < 1 cm • Baja especificidad 20% • Alta sensibilidad 98% • 98 % de los canceres son hipofuncionantes • 80% de los nódulos son hipofuncionantes (15-20% malignos) CENTELLOGRAFIA

9. METODOS DIAGNOSTICO TERAPIA SUPRESIVA • Prueba diagnostica con Levo tiroxina o triiodotironina o ambas. • Finalidad: aporte exógeno que logra disminuir el + de la TSH disminución del nódulo • VP de malignidad solo si hay remisión completa (RC media 8%, rango 0-40%) VENTAJAS % de ptes con indicación quirúrgica (nódulos asociados a tiroiditis ) DESVENTAJAS Rta parcial denota la curación de la enfermedad

10. METODOS DIAGNOSTICO PAAF Procedimiento con mayor consenso a nivel mundial • DESVENTAJAS • No diferencia carcinoma folicular de adenoma folicular ni tiroiditis de linfoma • Lesiones <1 mm, múltiples o quisticas • Complicaciones: des- preciables • VENTAJAS • económica • < % pacientes tiroidectomizados por nódulos ( 67% 43%) • cirugía por carcinoma (15% 40%) • Especificidad 83% • Sensibilidad 92% • FP 1% y FN 2%

11. METODOS DIAGNOSTICO POSITIVA:presencia células neoplásicas. NEGATIVA:no células neoplásicas. INDETERMINADA:proliferación de células foliculares. PAAF

12. NODULO TIROIDEO

13. QUIENES SE OPERAN ? • PAAF + para células neoplásicas • PAAF sospechosa ( + 2 oportunidades) • PAAF indeterminada o insuficiente con ecografía de nódulo sólido y centello frío • PAAF benigna con de tamaño y adenopatías por clínica y eco • PAAF que informa células de Hürtle • Paciente de difícil control • PAAF – que en el seguimiento es sospechosa • Clínica de malignidad

14. QUIENES NO SE OPERAN ? • Pacientes de bajo riesgo, PAAF – y centellograma de nódulo caliente • Pacientes de bajo riesgo, PAAF -, clínica y eco y seguimiento con PAAF que lo confirma

15. FUTURO DEL NODULO TIROIDEO • Alta sensibilidad y especificidad de la PAAF • En el carcinoma folicular y células de Hürtle estudio del DNA cromosómico y técnicas de IHQ con Acs monoclonales

16. CANCER DE TIROIDES Dr. Mariano Colacelli (MAAC) Sanatorio “ Dr. J. Mendez” (Os.B.A) Abril 2006

17. EPIDEMIOLOGIA • 90% neoplasias endocrinas malignas • 2% tiroideopatias y 5% bocio nodular • E.E.U.U 1% • 7% fallecen por la enfermedad (< 1 % de las muertes)

18. ETIOPATOGENIA • Radiaciones externas • Análisis del DNA *oncogen Ras prevalece en el carcinoma folicular *oncogen ret/ PTC,Trk- A y Met prevalece en el carcinoma papilar *Mutaciones en el gen supresor P 53 prevalece en el carcinoma anaplasico *oncogen ret prevalece en el ca. medular

19. FACTORES PRONOSTICO • Edad • Tamaño • Extensión extra tiroidea • MTS a distancia • Bajo grado histológico < 45 años < 4 cm Bajo GH sin MTS (puede haber adenopatias ) Mortalidad 2 % Bajo riesgo GRUPOS DE RIESGO 45 años, sin otro factor de riesgo < 45 años, con algun factor de riesgo Mortalidad 15% Mediano riesgo Alto riesgo Mortalidad 46%

20. CLASIFICACION • Carcinoma papilar Diferenciados • Carcinoma folicular. • Carcinoma anaplasico • Carcinoma medular. • Carcinoma de células de Hürtle. • LINFOMAS. • M. T. S (melanoma, ca de mama).

21. FRECUENCIA Papilar 85% • Diferenciados 80%- 90% Folicular 15% • Indiferenciados 15%. • Medular 10%. • Linfomas 4%.

22. CARCINOMA PAPILAR • 3°-4° década de la vida. • 40% de multicentricidad. • Diseminación linfática • 40% de adenopatías cervicales • 0.6% M.T.S a distancia. • 5-15% invasión local. • Buen pronostico

23. CARCINOMA FOLICULAR • 6° década de la vida. • 20% multicentricidad. • 30% invasión local. • Diseminación hemática. • M.T.S. a distancia en el 16% • 20% adenopatías cervicales. • Peor pronostico que el papilar.

24. CARCINOMA ANAPLASICO • Mal pronostico • Rápido crecimiento. • Dolor. • Invade estructuras vecinas • M.T.S cervicales, hígado, pulmón • Generalmente irresecable al momento de la consulta

25. CARCINOMA MEDULAR • 5 ta- 6ta década de la vida • Relación hombre- mujer 1:1 • Origen células parafoliculares • PRODUCEN CALCITONINA.

26. CARCINOMA MEDULAR • ESPORADICOS (unifocales). • FAMILIARES (N.E.M II ). N.E.M II “A”(90%): Carcinoma medular Feocromocitoma Hiperplasia paratiroidea N.E.M II “B” :Carcinoma medular Feocromocitoma Neuromas cutáneos-muc