CIRROSE E COMPLICAÇÕES

1. CIRROSE E COMPLICAÇÕES Ana Martinelli Divisão de Gastroenterologia FMRP-USP

2. História clinica Paciente de 43 anos de idade, masculino, procurou UE com história de 2 episódios de hematêmese há 1 hora. Negava: dor abdominal, perda da consciência, febre, melena, uso de AINES. É seguido no HC-Campus com diagnóstico de cirrose hepática alcoólica. Tem história de ingestão de grande quantidade de bebida alcoólica (ingeria pinga 200-400 ml/dia por 23 anos). Em abstinência há 3 meses quando foi feito diagnóstico de cirrose. Na época apresentava aumento de volume abdominal e edema de membros inferiores. Foram feitos exames e prescrito diuréticos os quais vinha fazendo uso regularmente com melhora do quadro, mas mantendo leve aumento do volume abdominal.

3. Exame Físico Ao exame encontrava-se REG, descorado +/4+, ictérico+/4+, consciente, orientado, sem flapping. Vários spiders no tronco, sem ginecomastia. MV presente simétrico sem ruídos adventícios. 2BRNF FC=96bpm PA=12X8cmHg Abdomen: semigloboso, com circulação colateral tipo porta, flácido, indolor a palpação, com sinais de ascite (macicez móvel). Fígado percutível desde o 6oEICD até 2 cm RCD, palpável a 3cm do RCD, consistência aumentada, indolor, borda romba.Baço percutível, papável a 2 cm do RCE, consistência aumentada indolor. Edema de mmii: +/4+

4. HD: Cirrose hepática alcoólica Hematêmese: Ruptura de varizes ? Conduta: ?

5. HD: Cirrose hepática alcoólica Hematêmese: Ruptura de varizes ? Conduta: ? • Monitorização: • sinais vitais • diurese • nível de consciência • Hb, Ht, tipo sanguíneo, creatinina, eletrólitos, gasometria

6. Abordagem do paciente: estabilização hemodinâmica • A manifestação hemorrágica deve ser considerada uma emergência. • O paciente deve ser internado em um hospital, em regime de tratamento intensivo ou semi-intensivo. • Reposição da perda sanguínea para manter volume intravascular: • dois acessos calibrosos com reposição volêmica (cristalóides) até transfusão sanguínea sn. • A transfusão de concentrado de hemácias deve ter o objetivo de manter hemoglobina > 8 mg/dl ou hematócrito > 24%.

7. Cirrose Aumento da resistência vascular intra-hepática Hipertensão portal vasodilatação esplâncnica VASOCONSTRICTORES ESPLÂNCNICOS aumento do volume plasmático circulação hiperdinânica hipotensão arterial aumento fatores neuro-humorais retenção de sódio e água ASCITE

8. Medicamentos para controle do sangramento • Tratamento medicamentoso: • vasoconstrictores esplâncnicos • Octreotide • terlipressina • Octreotide: Bolus de 50 a 100 mcg IV em 10 minutos, seguido de infusão contínua de 25 a 50 mcg/ hora por 5 dias. • Terlipressina: Dose de acordo com o peso do paciente. • < 50 kg: 1mg IV de 4/4 horas por 24 horas • 50 a 70 kg: 1,5 mg IV de 4/4 horas por 24 horas • > 70 kg: 2 mg IV de 4/4 horas por 24 horas • Após, 1mg IV de 4/4 horas por mais 24 a 48 horas (máx. 5 dias).

9. Tratamento endoscópico e cirúrgico Endoscopia digestiva alta • A endoscopia alta permite o diagnóstico do local do sangramento e a intervenção terapêutica: • ligadura das varizes sangrantes • escleroterapia. • Colocação de TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) ou shunts cirúrgicos (porto-sitêmicos) deve ser considerada em pacientes cujos tratamentos farmacológico e endoscópico não foram eficazes.

10. Sangramento digestivo Translocação bacteriana bacteremia Colonização do líquido ascítico PBE Tratamento das complicações Peritonite Bacteriana Espontânea - PBE

11. Tratamento das complicações Profilaxia da Peritonite Bacteriana Espontânea-PBE • Profilaxia primária da PBE deve ser realizada em pacientes com ou sem ascite. • Naqueles com ascite, fazer punção diagnóstica* antes do início da dose profilática. • Medicamentos: • norfloxacina 400 mg VO de 12/12 horas por 7 dias • ciprofloxacina 200mg IV, 1 vez ao dia, até conversão para norfloxacina VO.

12. Peritonite Bacteriana Espontânea-PBE • Diagnóstico: • contagem de células do líquido ascítico • >250 polimorfonucleares /mm3 • cultura positiva do líquido ascítico. • A cultura não é exame muito sensível, mas quando positiva, geralmente revela: • bacilos gram negativos, particularmente a Escherichia coli. • microorganismos gram positivos também podem ser encontrados como estreptococos, enterococos ou pneumococos.

13. Peritonite Bacteriana Espontânea - PBE • Recomenda-se o tratamento com: • cefalosporinas de terceira geração (cefotaxime ou ceftriaxone) ou • amoxicilina com clavulanato ou • ciprofloxacina. • Em nosso meio, dispomos e usamos de rotina: • ceftriaxone (1g de 12/12 horas, via intravenosa), que deve ser administrado por 5-15 dias, • Recomenda-se o uso de albumina humana (1,5 g/kg no 1º dia e 1,0 g/kg no 3º dia, via intravenosa) para prevenir a síndrome hepato-renal.

14. Peritonite Bacteriana Espontânea-PBE • Recomenda-se a coleta de líquido ascítico para exame controle, 48 horas após o início do tratamento, considerando-se resposta satisfatória se ocorrer queda de 25% do número de polimorfonucleares comparado com os valores pré-tratamento. • Uma vez feito o diagnóstico de PBE, recomenda-se a profilaxia secundária por tempo indefinido com : • norfloxacina (400mg 1 vez/dia, via oral) ou • ciprofloxacina (750mg/semana por via oral) ou sulfametoxazol-trimetoprim (800mg-160mg/dia, via oral) • . A taxa de recorrência de PBE sem profilaxia é de 70% em 1 ano.

15. Profilaxia Secundária do Sangramento por varizes Deve ser feita apenas após estabilização hemodinâmica do paciente e controle do sangramento • Os agentes betabloqueadores (propranolol ou nadolol) devem ser empregados na profilaxia secundária (prevenção de novo sangramento). • A dose recomendada é aquela que reduz a freqüência cardíaca basal em 25%. • 20mg/12 em 12hs e aumento progressivo até atingir dose ideal • Taxa de re-sangramento em 1 ano: • A: 28%; B: 48%; C: 68%

16. Profilaxia Secundária do Sangramento por varizes Deve ser feita apenas após estabilização hemodinâmica do paciente e controle do sangramento • Os agentes betabloqueadores (propranolol ou nadolol) não seletivos: • redução do débito cardíaco • Vasoconscricção esplâncnica: diminuição do fluxo

17. Profilaxia Secundária do Sangramento por varizes • Endoscópico: • Ligadura elástica • Escleroterapia • Taxa de re-sangramento em 1 ano: • A: 28%; B: 48%; C: 68%

18. Sangramento digestivo: amônia Tratamento das complicações Encefalopatia hepática • Síndrome neuropsiquiátrica complexa, caracterizada por distúrbios da consciência e do comportamento, alterações na personalidade, sinais neurológicos flutuantes, asterixis ou flapping e alterações eletroencefalográficas características (onda lenta trifásica, alta voltagem, simétrica). • Acredita-se que a EH seja desencadeada por substâncias tóxicas que atingem o cérebro. A principal substância envolvida nesse processo é a amônia.

19. Encefalopatia hepática • Tratamento: • Restrição de proteínas na dieta (0,5g/kg/dia; aumentar 10-20g/dia a cada 2-3 dias até alcançar 1,2g/kg/dia), • laxativos (lactulose 10-30ml por via oral, em 3-4 vezes/dia até atingir 3-4 evacuações pastosas por dia). • Se a resposta não for adequada, pode ser associado antibiótico de largo espectro por via oral (neomicina 0,5-1g/4x/dia ou metronidazol (250mg 3x/dia). • Lavagem intestinal está indicada nos casos de constipação intestinal e de hemorragia digestiva (enema com 900ml de soro fisiológico 0,9% e glicerina 100ml).

20. SHR Cirrose hipertensão portal vasodilatação esplâncnica aumento do volume plasmático circulação hiperdinânica hipotensão arterial Estimulação dos sistemas vasoconstrictores Vasoconstricção renal SHR tipo I HDA, PBE, infecções Isquemia renal S.HRtipo II Acentuada hipoperfusão renal

21. SHR tipo II: • redução moderada da função renal (creatinina sérica entre 1,5 e 2,5 g/dl) que permanece estável durante meses. Ocorre geralmente em pacientes com função hepática relativamente preservada, sendo que muitos desses apresentam ascite refratária. • O tratamento pode ser feito com vasoconstrictores esplâncnicos (terlipressina: 0,5 - 2mg a cada 4 horas, via intravenosa) associados à albumina humana (1g/Kg no 1º dia e depois 20-40g/dia, via intravenosa). • SHR tipo I: • aumento rápido e progressivo da uréia e creatinina séricas (creatinina >2,5g/dl) dentro de um curto período de tempo (duas semanas), oligúria, concentração de sódio urinário muito baixo, hiponatremia e em alguns casos hipercalemia. • Comumente desenvolve-se em pacientes que já apresentam SHR tipo II expostos a algum fator precipitante como infecções bacterianas, hemorragia digestiva, cirurgias, paracentese sem utilização de expansores plasmáticos, dentre outros. Quase todos os pacientes morrem 2-3 sem. após início do quadro.