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Dra. Mónica Calvo Abeucci Hospital Zonal General de Agudos “Simplemente Evita” Médica Nefróloga ANBA Miembro del Consejo de Glomerulopatías Miembro del Consejo de HTA. NEFROANGIOESCLEROSIS. FISIOPATOLOGÍA. DEFINICIÓN. NEFROANGIOESCLEROSIS es la ENFERMEDAD RENAL que complica la

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Presentation Transcript
slide1

Dra. Mónica Calvo Abeucci

Hospital Zonal General de Agudos

“Simplemente Evita”

Médica Nefróloga

ANBA

Miembro del Consejo de Glomerulopatías

Miembro del Consejo de HTA

nefroangioesclerosis

NEFROANGIOESCLEROSIS

FISIOPATOLOGÍA

definici n
DEFINICIÓN

NEFROANGIOESCLEROSIS

es la

ENFERMEDAD RENAL

que complica la

HTA ESENCIAL

slide5

AUMENTO DE PRESIÓN ARTERIAL

INSTAURACIÓN

?

PROGRESIÓN

LESIÓN RENAL

ERC

sin nimos
SINÓNIMOS
  • NEFROANGIOESCLEROSIS
  • NEFROESCLEROSIS
  • NEFROESCLEROIS ARTERIOLAR
  • NEFROESCLEROSIS HIPERTENSIVA

BENINGNA

  • NEFROPATÍA HIPERTENSIVA
prevalencia fogo
PREVALENCIAFOGO
  • Es menos frecuente en la población con ERCT que lo que se había establecido años atrás
        • 1.5 % a 3% ( en lugar de los 37% ) en caucásicos
cu ndo hacer biopsia renal robert g luke
Cuándo hacer biopsia renalRobert G. Luke

Paciente

  • sin HTA acelerada o con larga historia de HTA
  • Con creatinina menor de 2.5 o 3 mg/ dl
  • Con proteinuria mayor de 1.5 g / 24 horas

Hypertensive nephrosclerosis: pathogenesis and prevalence

Essential hypertension is an important cause of end stage renal disease

Robert G. Luke

Nephrol. Dial. Transplant (1999) 14: 2271. 2278

criterios fenot picos cl nicos
CRITERIOS FENOTÍPICOS CLÍNICOS

CRITERIOS DE SCHLESSINGER

CRITERIOS DE AASK

(African American Study of kiDney desease

  • HC familiar (parientes relacionados en primer grado)
  • HVI ( por Ecocardiogramo y/o ECG)
  • Proteinuria < 500 mg/24 horas o ≤ 2 + en tirareactiva
  • HTA (PS >140 mmHg y/o PD > 90 mmHg) ,

precediendocualquierevidencia de enfermedad renal:

proteinuria o creatininasérica > 1.2 mg/dl

  • Ausencia de
    • Exposición a nefrotóxicos
    • Enfermedadcongénita o renal intrínseca
    • Enfermedadsistémicaasociada a afectación renal
  • Edad entre 18 a 70 años
  • PrU:creatU < 2
  • PAD > 95
  • Ausencia de evidencia de
    • enfermedad por immunocomplejos
    • diabetes
nefroangioesclerosis1
NEFROANGIOESCLEROSIS
  • NO EXISTE SOPORTE EPIDEMIOLÓGICA ADECUADO, por lo cual la alta incidencia tanto en USA como en Europa, están relacionada con una sobre estimación no sustentada por biopsias ni por autopsias
  • No se ha podido demostrar que la “HTA Esencial tratada”, conduzca a la ERC
  • Probablemente sea expresión de la “arterioesclerosis” a nivel renal, que afecta simultáneamente otros territorios vasculares produciendo “miocardioopatías isquémica” o “arteriopatía periférica”
nefroangioesclerosis2
NEFROANGIOESCLEROSIS
  • Varón > Mujer
  • Raza negra > Caucásicos
  • 55 – 60 años
  • Concomitante con
      • Enfermedad coronaria
      • Arteriopatía periférica
      • Arteripatatía cerebrovascular
      • Nefropatía isquémica (también presenta lesiones de NAE)
  • Se asocia con trastornos metabólicos
      • Dislipidemia
      • Hiperuricemia
diagn stico
DIAGNÓSTICO
  • Se hace por exclusión de otras enfermedades primarias renales
  • Datos a tener en cuenta
      • Antecedentes
      • Historia fliar
      • Signos de lesión de órgano blanco
            • HVI
            • Fondo de ojo
            • Sedimento
            • Proteinuria
            • Ecografía renal
      • Descartar glomerulonefritis o vasculitis
      • Biopsia renal (90% de especificidad en el AASK: African-American StudyonKidneyDisease and Hypertension)
              • Como en la DBT, sólo se indica en casos de extremada duda
formas de presentaci n
FORMAS DE PRESENTACIÓN
  • Puede varias entre la
      • Proteinuria asintomática y hematuria
      • Sindrome nefrótico
      • ERC
patogenia1
PATOGENIA
  • Alteraciones hemodinámicas
  • Alteraciones estructurales
  • Alteraciones genéticas
  • Alteraciones de base molecular
  • Alteraciones metabólicas
  • Mecanismos protrombóticos
regulaci n del vec qu ocurre cuando el sodio ingresa al organismo
REGULACIÓN DEL VECQué ocurre cuando el sodio ingresa al organismo?
  • El sodio es el principal catión del VEC (más del 90% del soluto osmóticamente activo)
  • Al ingresar al organismo se distribuye entre el plasma y el Intersticio según las fuerzas de Starling
  • Su eliminación se podrá realizar por “vías no renales” o por “via renal”
  • El sistema regulador del VEC puede ser visto como un arco reflejo con un mecanismo aferente y otro eferente

Victor L. Shuster, ASN Board Review,

San Francisco, Agosto 2003

  • Teóricamente si disminuye el contenido del sodio, podría ser restablecido ya sea
      • “AUMENTANDO LA INGESTA” ( no hay apetito por la sal)
      • o
      • “DISMINUYENDO LA EXCRECIÓN” (mecanismo que se pone inmediatamente en marcha pero que tarda un lapso de 3 a 5 días para restablecer el equilibrio)
rama aferente
RAMA AFERENTE
  • BARORRECEPTORES DE ALTA PRESIÓN (sensan el llenado del volumen plasmático: volumen arterial efectivo) → ADH
    • Seno Carotídeo y Cuerpo Carotídeo (glosofaríngeo)
    • Arco aórtico (vago)
  • BARORRECEPTORES DE BAJA PRESIÓN (respondesn a impulsos generados por el aumento de presión arterial)→ADH y PNA
    • Auricula
    • Vasos pulmonares
    • Cerebro (SNC)
    • Hígado
  • BARORRECEPTORES RENALES (sensan el volumen plasmático)→ RENINA- ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA

Aparato Yuxtaglomerular

    • Arteriola aferente (mecano receptor)
    • Mácula Densa(quimioreceptor por la tasa de ClNa)
transporte de sodio y agua
TRANSPORTE DE SODIO Y AGUA

Reabsorción pasiva de agua, siguiendo al Na

+

+

ALDOSTERONA

+

ADH

ANGIOTENSINA

NORADRENALINA

-

PG

Reabsoción de agua

Independiente del Na

Bajo influencia de la ADH

-

PNA

Victor L. Shuster, ASN Board Review, San Francisco, Agosto 2003

autorregulaci n de la fg
AUTORREGULACIÓN DE LA FG
  • En condiciones NORMALES de AUTORREGULACIÓN
  • el FG es mantenido constante hasta valores de PAMpor debajo de 80 mmHg.
  • Esto permite mantener constantes:
      • el FG
      • la carga fitrada de solutos
      • y el aporte de Oxígeno
  • En casos de ALTERACIÓN de la AUTORREGULACÓN
  • el FG cae por debajo de los valores normales, mientras que la PAM permanece dentro del rango normal, resultando en una IRA ISQUÉMICA.

Normotensive ischemic acute renal failure

J. Gary Abuelo, NEJM 2007; 357:797-805

regulaci n de la hemodin mica glomerular
REGULACIÓN DE LA HEMODINÁMICA GLOMERULAR

VASOCONSTRICTORAS

  • Angiotensina II
  • Actividad Simpática
  • Tromboxano A2
  • Adenosina
  • Endotelina I

VASODILATADORAS

  • Oxido Nítrico
  • Prostaglandina E2
  • Prostaciclina
  • Péptido natrriurético Atrial
autorregulaci n glomerular
AUTORREGULACIÓN GLOMERULAR

NORMALIDAD

  • DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN DENTRO DEL RANGO DE AUTORREGULACIÓN
  • PRESIÓN CAPILAR GLOMERULAR NORMAL
  • MANTENIDA POR
    • LA VASOLILATACIÓN DE LA AA
    • Y LA VASOCONSTRICCIÓN DE LA AE
  • DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN CCON UN IECA O BRA
  • PERDIDA DEL EFECTO VASOCONSTRICTOR DE LA AE
  • REDUCCIÓN DE LA RESISTENCIA DE LA AE
  • DISMINUCÓN DE LA PRESIÓN CAPILAR GLOMERULAR
  • CAÍDA DE LA TFG
  • DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN CON AINE
  • PERDIDA DEL EFECTO VASODILATADOR DE LAS PG
  • AUMENTO DE LA RESISTENCIA DE LA AA
  • CAÍDA DE LA PRESIÓN CAPILAR GLOMERULAR
  • CAÍDA DEL TFG

Normotensive ischemic acute renal failure

J. Gary Abuelo, NEJM 2007; 357:797-805

alteraciones hemodin micas
ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
  • Coexistirían dos mecanismos en el ser humano, presentes en forma individual en dos modelos distintos de ratas
      • RATA ESPONTÁNEAMENTE HIPERTENSA
      • RATA DAHL SAL SENSIBLE (DAHL-s)
mecanismos en los modelos experimentales de alteraci nes hemodin micas
MECANISMOS EN LOS MODELOS EXPERIMENTALES DE ALTERACIÓNES HEMODINÁMICAS

RATAS ESPONTÁNEAMENTE HIPERTENSAS

RATAS DAHL-s

modelogenético

Expansión del volúmen IV y sensibilidad a la sal

Desarrollan HTA cuado son sometidas a dieta con sal

  • HTA
  • Mecanismo de protección renal
  • Vasoconstricción de la AA
  • ↓FPR
  • Isquemia renal
  • HTA
  • No hay vasoconstricción de la AA
  • ↑ Perfusión (hiperperfusión)
  • ↑ Presiónintraglomerular
alteraciones hemodin micas en el hombre
ALTERACIONES HEMODINÁMICAS EN EL HOMBRE

Fases iniciales se produce

Intensa vasoconstricción de la AA

( lo que impide que la presión intraglomerular se modifique)

Daño irreversible de los vasos preglomerulares

Pérdida gradual de masa renal por isquemia glomerular

Dilatación de las AA

Aumento de la presión en el ovillo capilar

Hipertrofia funcional de las nefronas que todavía permanecen intactas

HIPERFILTRACIÓN e HIPERTENSIÓN GLOMERULAR

Esto favorece la

expansión mesangial

y la esclerosis global del ovillo

con empeorarmento grave de la función renal

alteraciones estructurales1
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
  • Preceden a la HTA
  • Es un proceso intrínseco de la

microvasculatura renal, similar a la ateroesclerosis en vasos coronarios o cerebrales

  • La HTA actuaría como “Factor de Riesgo” y no como causal

EXCESIVA VASOCONSTRICCIÓN

PREGLOMERULAR

HTA

ENFERMEDAD RENAL

alteraciones gen ticas
ALTERACIONES GENÉTICAS

Polimorfismo i/d del gen de la eca (caucásicos)

Polimorfismo del gen MYH9

(afroamericanOS)

non-muscle myosin heavy chain 9 gene

El gen de la ECA está caracterizado por la presencia (I) , ausencia (D) de uno de sus alelos resultando en tres variedades distintas DD, DI, II

  • el genotipo DD estáasociado con
    • nivelesincrementados de ECA en la circulación y los tejido
    • NE
    • HVI
    • Nefropatíadiabética
    • Con la eficaciaantiproteinuríca de la inhibicion de la ECA
    • Progresión de Insuficiencia renal en la nefropatíaporIgA
  • El alelo D
    • Predomina en pacientes Hipertenso con NAE
    • podría ser un marcador de progresión
  • el gen MYH9
    • situado en el cromosoma 22
    • codifica la cadenapesada de unaproteína no muscular de la miosina IIA
    • la miosina IIA se sitúa a nivelpodocitario e induciríaalteracionesestructurales, queintervendrían en la patogenia de la enfermedad
    • Estaríaasociado a
      • ERCT secundaria a NEH en no diabéticos (Kao y col)
      • GEFy S iidiopática o secundaria a HIV (Kopp y col.)
      • ERCT y Nefropatíahieprtensiva en afroamericanos (Freedman )
alteraciones de base molecular1
ALTERACIONES DE BASE MOLECULAR
  • Factor de crecimiento transformador β1 (TGF-β1)
      • tendría un paperl fundamental en los mecanismos de remodelado vascular y fibrogenesis de la ER y en la progresiónde la IRC
      • Se detectan niveles elevados en Hipertensos de raza negra y en los de raza blanca están más elevados que en los normotensos
  • Angiotensina II,
      • estimulador de la producción de β1 (TGF-β1)
      • Mediador más importante de daño vascular a través de los recpetores AT1.
alteraciones metab licas1
ALTERACIONES METABÓLICAS
  • Dislipidemia
  • Resistencia a la Insulina
  • Hiperuricemia
  • Sal sensibilidad
  • Tabaco
sindrome metab lico
Sindrome metabólico
  • Kincaid Smith

La obesidad y el sindrome de resitencia a la insulina podrían jugar un importante papel en la ERCT atribuida a HTA y asociada a NE

Esclerosis Segmentaria observada en la obesidad , no se realciona con la TA o con las lesiones vasculares.

Las lesiones EFS de la NE y de la obesidad difieren de los de la nefropatía DBT en que las MBG no estan engrosadas y no se desarrolla la esclerosis nodular.-

mecanismos protromb ticos1
MECANISMOS PROTROMBÓTICOS
  • ESCLEROSIS VASCULAR
      • Etiología y patogénesis aún no aclarada
      • no se correlaciona con la HTA
      • Presente en enfermedad renal no hipertensiva
  • Goforth investigó la trombofilia como factor de esclerosis vascular
      • Estudio biopsias renales en pacientes con lesiones vasculares escleróticas (excluyó GN por IC)
      • Categorizaión
            • DBT
            • HTA
            • Ambos
            • Tabaquistas
            • Eslclerosi vascular de etiología desconcocida
      • Se extrajeron muestras de tejido y se investigaron los genomas del DNA en busca de mutaciones en los genes de
            • Factor V,
            • protrombina
            • gene de la hiperhomocisteinemia (MTHFR)
      • Conclusiones
            • En pacientes sin factores de reisgo para la enfermedad vascular , tal como DBT, HTA o tabaquismo, una significativa proporcion tenían mutaciones en 1 o mas de esos 3 genes
factores trombof licos
Factores trombofílicos
  • Para explicar el nexo entre los factores trombofílicos y la esclerosis vascular se han reconocido 2 factores
      • Directo
          • Inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1)
              • Relacionado con incremento en el riesgo de enfermedad CV y renal
              • Promueve fibrosis y esclerosisvascular
              • Igual expresión en raza negra y caucásica
      • Indirecto
          • Embarazo
              • Bajo peso el que se asociaría a
                • Riesgo de enfermedad renal y CV aumentado
                • disminución del número de nefronas
                • Agrandamiento de nefronas, mas común en algunas etnias y afroamericanos
mecanismo propuesto para la interacci n entre la trombofilia y la eslcerosis vascular
MECANISMO PROPUESTO PARA LA INTERACCIÓN ENTRE LA TROMBOFILIA Y LA ESLCEROSIS VASCULAR
macroscop a de la hta esencial
MACROSCOPÍA DE LA HTA ESENCIAL
  • Alteraciones en ambos riñones por igual
  • Disminución del
      • tamaño renal
      • peso ≈ 100 – 150 g
  • Dato macroscópico más importante
      • Superficie externa
            • Finamente granular, visible y palpable
            • Depresiones irregulares con tejido fibroso blanquecino ( secuelas de infarto) ( en ERC avanzada)
hta acelerada
HTA ACELERADA
  • No hay tanta disminución del tamaño ni del peso
  • Cápsula lisa sin granulaciones o depresiones
  • Ausencia de infartos
  • Lesión característica
      • Petequiado hemorrágico en la superficie ext., que no se palpa
nefroangioesclerosis caracter stica morfol gica
NEFROANGIOESCLEROSISCARACTERÍSTICA MORFOLÓGICA

AFECTACIÓN DE LA

MICROVASCULATURA PREGLOMERULAR

slide43

Forma parte de la NEFROPATÍA VASCULAR

          • NEFROPATÍA ISQUÉMICA
          • NEFROANGIOSCLEROSIS
lesion patol gica
LESION PATOLÓGICA
  • La lesión típica pero no patognomónica
        • Engrosamiento de la capa media de la pared vascular
        • Depósitos hialinos arteiolares
        • Fibrosis íntima
        • Cambios isquémicos focales glomerulares
        • Engrosamiento y plegamiento de la MB
        • Esclerosis global o segmentaria
        • Fusión de los pedicelos FPE
        • Atrofia tubular
        • Fibrosis intersticial
lesiones glomerulares
LESIONES GLOMERULARES
  • COLAPSO
      • Retracción del penacho glomerular con aumento del espacio urinario
  • COLAGENIZACIÓN
      • Sigue al colapso
      • El espacio urinario aumentado se va obliterando y forma “OBLEAS”, glomérulos no funcionantes
  • ASPECTO CORRUGADO
      • MBG
      • Pared capilar
  • ESCLEROSIS GLOMERULAR U OBLEAS
      • CLÁSICA
          • Lésión isquémica: colapso → colagenización
      • SOLIDIFICACIÓN
          • Solidificación del penacho: No hay colagenización se afectan menos los túbulos y el intersticio
tipos de glomeruloesclerosis global obleas
TIPOS DE GLOMERULOESCLEROSIS GLOBALOBLEAS

GLOMÉRULO OBSOLESCENTE (COLAGENIZACIÓN)

Es la clásica “lesión isquémica”. Retracción del penacho glomerular por colapso de los capilares glomerulares, con aumento del espacio urinario., el que es ocupado por colágeno , PAS positivo: ovillo retraído.

GLOMÉRULO SOLIDIFICADO

El ovillo entero está solidificado en ausencia de colagenización del espacio capsular. Menor afectación tubular e intersticial.

Predomina en la NE Benigna descompensada de la clasificaci{on de Bohle

lesiones tubulares
LESIONES TUBULARES
  • TUBULARES
        • Atrofia tubular
        • Engrosamiento de la MBG
        • Cilindros hilainos
        • Áreas de atrofia en relación con los glomérulos afectados (obleas isquémicas)
        • Necrosis tubular en la HTA acelerada
lesiones intersticiales
LESIONES INTERSTICIALES
  • ATROFIA
      • Acumulación de linfocitos
      • El % de esclerosis y atrofia tubular, tiene valor pronóstico
lesiones vasculares
LESIONES VASCULARES
  • SON LAS LESIONES POR EXCELENCIA
  • Varían según el vaso afectado
    • A. ARCUATAS
        • Lesiones de arterioesclerosis
        • Presencia de placas
    • A. INTERLOBULARES
        • Engrosamiento fibroplástico de la capa íntima
        • Hiperplasia y remodelación de la capa media
        • Reduplicación de la lámina elástica interna
    • ARTERIOLAS Y ARTERIAS PEQUEÑAS
        • Típica lesión de HTA similar a la DBT y la toxicidad por ciclospoirna
        • Hialinosis arterilar con ascpecto vidriado
        • Necrosis fibinoide con pérdida de los núcleos en los vasos y con fusión de la luz en la HTA acelerada
anatomopatolog a
ANATOMOPATOLOGÍA

PROLIFERACIÓN FIBROINTIMAL

ESCLEROSIS GLOMERULAR Y OBLITERACIÓN

ESCLEROSIS DE LA ÍNTIMA

HIPERPLASIA MIOINTIMAL

ENGROSAMIENTO DE LA PARED CAPILAR

ARTERIOSCLEROSIS HIALINA

clasificaci n de bohle y lesi n renal
CLASIFICACIÓN DE BOHLE Y LESIÓN RENAL
  • HTA COMPENSADA
      • La mayoría de los glomérulos están indemnes
  • HTA DESCOMPENSADA
      • Predominan las obleas solidificadas
      • Lesión glomerular
            • EFyS secundaria a hiperflujo e hiperfiltración
  • HTA ACELERADA O MALIGNA
      • AGUDA
            • VASOS: cambios focales
            • GLOMÉRULOS: cambios focales, necrosis fibrinoide con pérdida de núcleos sobre todo en AA y gloemrulomesangiolisis y trombos en capilares→MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA
      • CRÓNICA
            • Cambios más difusos, obleas, engrosamiento del endotelio, dobles contornos
            • ME: engrosamiento y densificación de la MBG. Acumulación de fibillas colágeno tipo IV en espacio de bowmn (colagenización) y tumefacción de las células endoteliales.
formas cl nicas de nefroangioesclerosis
FORMAS CLÍNICAS DE NEFROANGIOESCLEROSIS

BENIGNA

MALIGNA

  • Las alteraciones iniciales están en la microvasculaturapreglomerular
  • Necrosis fibrinoide en las arteriolas
  • HTA acelerada o Maligna
  • Insuficiencia Renal
factores de progresi n
FACTORES DE PROGRESIÓN
  • No están bien reconocidos lo que dificulta la aplicación de medidas preventivas
      • Raza negra
      • Grado de insuficiencia renal al momento de diganóstico
      • Nivel de PAS
      • Grado de proteinuria
      • Edad (factor inversamente proporcional)
      • Presencia de
            • lesiones ateroescleróticas en Aorta y AR principales
            • Enfermedad cardiovascular concomitante
            • Diabetes tipo 2
            • Hiperuricemia
            • Dislipidemia
slide56

MUCHAS

GRACIAS!