Terapia vredu

1. Terapia vredu peptického

2. Peptický vred • defekty sliznice žalúdka/dvanástnika (ojedinele inde) = poškodenie sliznice cez svalovú vrstvu lamina muscularis mucosae incidencia ochorenia 5-10%, v Európe trvale klesá, klesá aj prevalencia infekcie Hp KO: žalúdok - bolesť v epigastriu krátko po jedle (pacient často chudne), nauzea, nechutenstvo dvanástnik – bolesť neskôr po príjme potravy (nalačno), často v noci, ustupuje po príjme potravy, pacient môže priberať

3. Etiopatogenéza „nie je vredu bez kyseliny“ porucha rovnováhy: agresívne faktory ↔ protektívne faktory HCl, pepsín produkciu ↑: histamín, acetylcholín, gastrín hlienová vrstva, bikarbonát, regeneračná schopnosť sliznice, adekvátne prekrvenie steny žalúdka protekt. faktory ↑ produkcia prostaglandínov cyklooxygenázou

4. Etiopatogenéza • heterogénna • najčastejšie: Helicobacter pylori (Hp) NSA • fajčenie • diétne chyby (otázne) • psychosociálny stres • genetické faktory • šokové stavy, popáleniny, úrazy hlavy • Zollingerov- Ellisonov sy. • ..........

5. Stanovenie diagnózy a nefarmakolog. terapia ezofagogastroduodenoskopia histologické overenie charakteru vredovej lézie prítomnosť Hp = mikroskopicky, histo-morfologicky, rýchlym ureázovým testom, dychovým testom, vyšetrením protilátok (v krvnej plazme, v stolici) nefarmakologická terapia: životospráva (spánok, ↓ stres), šetriaca diéta (malé množstvá a často, nekoreniť, ↓ kofeín) nefajčiť

6. Peptický vred žalúdka

7. Endoskopické obrázky duodenálneho vredu

8. Peptický vred dvanástnika

9. Helicobacter pylori - čierne baktérie na povrchu sliznice

13. Farmakoterapia vredovej choroby

14. Parietálna žalúdočná bunka - receptor pre histamín (receptor H), acetylcholín (receptor M) a gastrín = stimulácia k sekrécií HCl blokáda receptorov H2 = výrazné potlačenie sekrécie HCl blokácia M3 - menej účinná blok gastrín. receptora - v praxi neefektívny Blok protónovej pumpy = potlačeniu produkcie HCl bez ohľadu na charakter stimulu parietálnej bunky!

15. Protisekrečné liečivá(↓ produkciu HCl): inhibítory protónovej pumpy (PPI) - omeprazol H2 antihistaminiká - famotidín anticholinergiká (PS-lytiká - blokáda M1 receptorov) - pirenzepín Liečivá neutralizujúce HCl (antacidá): koloidálne antacidá - zlúčeniny Al a Mg reaktívne antacidá - NaHCO3 aCaCO3 Mukoprotektíva: prostaglandíny, sukralfát, zlúčeniny bizmutu Antimikrobiálna terapia: amoxicilín, klaritromycín, metronidazol, doxycyklín; v prípade neúčinnosti eradikačnej terapie levofloxacín, rifabutin

16. Protisekrečné liečivá(↓ produkciu HCl)

17. Inhibítory protónovej pumpy indikácie podávania: • refluxná ezofagitída 2. a ťažšieho stupňa • vredová choroba gastroduodenálna • Zollingerov-Ellisonov syndróm • eradikačná terapia infekcie H. pylori rýchly nástup účinku + rýchle riešenie symptómov - väčšinou do 72 hodín mohutná supresia HCl = max. účinnosť ATB v eradikácií H. pylori

18. Inhibítory protónovej pumpy • MÚ: ireverzibilná blokáda H / K –ATP-ázy v parietálnych bb. žalúdka(= protónová pumpa), k obnoveniu funkcie dochádza až po jeho novej syntéze • najúčinnejšie antisekretorické látky • inhibujú posledný krok tvorby HCl, spoločný pre každú cestu aktivácie • zmena pH v žalúdku znižuje pepsinogén - pepsín • “prodrug“ - v kanalikuloch parietálnych bb. žalúdkovej sliznice sa menia na aktívny metabolit • priaznivý bezpečnostný profil, dobrá tolerancia • úspešné zhojenie vredov, bez vzniku recidív • !základná farmakoterapia pri vred. chorobe!

19. Inhibítory protónovej pumpy omeprazol:prvý schválený v klinickej praxi, r. 1989, skorokompletná kľudová a provokovaná blokáda, vysoký liečebný efekt - interakcie: diazepam, fenytoín, warfarín, klopidogrel?? (niektoré štúdie- možná ↓ účinnosť klopidogrelu inhibíciou CYP450... pantoprazol) pantoprazol, lanzoprazol:najvyššia BD, najnižšie riziko liekových interakcií = polymorbidity esomeprazol: inovovaný omeprazol s rýchlejším nástupom a dlhším trvaním účinku, ale s najväčším first pass efektom

20. Inhibítory protónovej pumpy - novšie liečivá ilaprazol • štúdie dokazujú dobrú toleranciu, bezpečnosť a účinnosť, aj v nižších dávkach ako omeprazol 10 mg/deň ilaprazol vs. 20 mg/deň omeprazol • po 4 týždňoch terapie bolo 93% pacientov s duodenálnym vredom vyliečených tenatoprazol iná štruktúra, najvyššia účinnosť, dlhšie trvajúci supresívny efekt

21. Antagonisti H2 receptorov MÚ - selektívna blokáda H2 histamínových receptorov parietálnych buniek → inhibícia histamínom podm. prod. HCl (nepriamy vplyv na sekréciu podm. Ach a gastrínom) ↓ účinnosť ako inhibítory protónovej pumpy v monoterapii sa dnes užívajú zriedka cimetidín, ranitidín, famotidín(účinnejší), nizatidín(1- 2x denne) priaznivý bezpečnostný profil, dobrá tolerancia ! 2. voľba pri vredovej chorobe = strácajú terapeutické postavenie vo väčšine indikácií (↓ účinnosť) !

22. Anticholinergiká MÚ – inhibícia receptorov M1 → inhibícia acetylcholínom podmienenej produkcie HCl ≈ rovnaká účinnosť ako H2 blokátory NÚ – prejavy zníženej aktivity PSNS /sucho v ústach, poruchy videnia a močenia, zápcha/ pirenzepín stratili terapeutické postavenie – NÚ + ↓ účinnosť ako inhibítory protónovej pumpy

23. Liečivá neutralizujúce HCl(antacidá)

24. Antacidá • v minulosti často používané • slabý a krátkodobý účinok • terapeutický efekt len o niečo vyšší od placeba • samostatne sa v liečbe nepoužívajú, len na začiatku terapie pacientom pri bolestiach, do nástupu účinku systémových antisekretorík • podávať po každom jedle vo vysokých dávkach

25. Antacidá • z terapeutického pohľadu nie sú dnes efektívne pre liečbu gastroduodenálnych lézií, ale sú výhodné na tlmenie bolesti, ktorá vredovú léziu sprevádza • iba ako doplnkový liek, najmä pri súčasnom výraznom duodeno-gastrickom refluxe žlče na vyviazanie žlčových kyselín • nutnosť podávania v krátkych časových intervaloch (každé 2–3 hodiny), u väčšiny pacientov už po niekoľkých dňoch vzniká torpídna, obťažujúca zácpa • nevyhnutnosť podávať časovo oddelene od iných liekov = minimálne 2 hodiny

26. koloidálne antacidá: hydroxid hlinitýahorečnatý MÚ: slabé bázy → väzba HCl; mierne ↑ produkciu prostaglandínov NÚ: zlúčeniny Al: obstipácia, ↓ resorpcia fosfátov → osteomalácia; zlúčeniny Mg: hnačka, hypermagnezinémia; obe- riziko interakcií!! • reaktívne antacidá: NaHCO3a CaCO3 MÚ: reakcia s HCl, pri ktorom sa tvorí CO2 NÚ: flatulencia (hyperkalciémia, nefrolitiáza, renálna insuficiencia), u NaHCO3 metabolická alkalóza Antacidá – len symptomatická terapia dyspepsie!!!

27. Mukoprotektíva

28. Prostaglandíny misoprostol (analóg PGE1) enprostil (analóg PGE2) = stimulácia produkcie mucínu cytoprotektívny a mukoprotektívny účinok - zlepšujú mikrocirkuláciu sliznice + ↑ vytváranie hlienu a bikarbonátu + ↑ regeneračné pochody NÚ – časté hnačky - u ¼ liečených, bolesť brucha, potrat, predčasný pôrod pomocné látky v terapii vredu = využitie v prevencii počas terapie NSA (sú aj výhodnejšie alternatívy)

29. Sukralfát • soľ sulfonovanej sacharózy, na sliznici a na spodine vredu v kyslom prostredí vytvára viskózny gel = ochrannú vrstvu, ktorá znemožňuje pôsobenie agresívnych faktorov • pravdepodobne stimuluje produkciu ochranných prostaglandínov • dobrá tolerancia • !nie po podaní protisekrečných liečiv! • pri prevencii stresových vredov

30. Bizmut ↑ sekrécie hlienu a bikarbonátu, ↓ sekrécie HCl, antibakteriálne pôsobenie NÚ - kovová pachuť v ústach, tmavá stolica (ako meléna), !neurotoxicita (zmätenosť, halucinácie...) v súčasnosti menej používaný (riziko NÚ) súčasť 2. línie eradikačnej terapie H. pylori

31. Eradikačná liečba infekcie Helicobacter pylori (predpoklad dlhodobého úspechu farmakoterapie peptického vredu u Hp pozitívnych pacientov)

32. Helicobacter pylori • zodpovedá za väčšinu zápalových ochorení sliznice žalúdka a dvanástnika a následne vredových ochorení • HP je prítomný u 80% žalúdkových a 95% dvanástnikových vredov

33. 1. línia liečby: trojkombinácia 7 alebo 14 dňové podávanie (14 dňové – lepšie výsledky) • inhibítor protónovej pumpy • klaritromycín • amoxicilín /metronidazol problém – klesajúca úspešnosť (zlyhá u cca. 25-30 % pacientov)

34. 2.línia liečby: štvorkombinácia(v prípade neúčinnosti trojkombinácie; u pac. liečených makrolidom v minulosti; možno zvážiť v prípade PNC alergie) 7 alebo14 dňové podávanie (lepšie) • inhibítor protónovej pumpy • bizmut • metronidazol • doxycyklín problém – klesajúca úspešnosť – možnosť ↓ compliance (dávkovacia schéma) – NÚ (hlavne bizmut)

35. Nové možnosti: sekvenčná terapia 10 dňové podávanie (5 + 5 dní), napr.: prvých 5 dní • inhibítor protónovej pumpy • amoxicilín nasledujúcich 5 dní • inhibítor protónovej pumpy • klaritromycín • tinidazol problém – klesajúca úspešnosť (zlyhá u cca. 25-30 % pacientov)

36. Zlyhanie terapie: Budúcnosť ?? :

37. NSA a peptický vred NSA – patria medzi najčastejšie užívané liečivá – u cca 25 % chron. užívateľov vznik erózií a vredov, u 2-4 % vznikne perforácia, či krvácanie Prevencia – inhibítory protónovej pumpy alebo misoprostol počas podávania tradičných NSA; použitie NSA so selektívnym účinkom voči COX-2 Stratégia: malé riziko vredu – NSA podávame samostatne stredne vysoké riziko vredu – NSA + PPI / misoprostol vysoké riziko vredu – nepodať NSA,ale iné analgetiká alebo COX-2 selektívneNSA + PP / misoprostol