Új lehetőségek a hirtelen halál megelőzésére idült vesebetegségben

1. Új lehetőségek a hirtelen halál megelőzésére idült vesebetegségben Dr. Lőrincz István tanszékvezető egyetemi docens DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. Belgyógyászati Klinika

2. University of Debrecen Universitas Debreceniensis Új lehetőségek a hirtelen halál megelőzésére idült vesebetegségben Lőrincz István DEOEC, Belgyógyászati Intézet I. Belgyógyászati Klinika Sürgősségi Orvostan Tanszék

3. Bevezetés A hirtelen szívhalál definíciója A HSZH szívbetegen vagy ismert szívbetegség nélküli személyen kardiogén ok miatt bekövetkező váratlan, természetes halál, amelyet az öntudat hirtelen elvesztése előz meg és az akut tünetek kialakulásától számított egy órán belül bekövetkezik.

4. A hirtelen szívhalált okozó kórképek Keuper W. Resuscitation 2007;73:189-201 Nem kardiális (20%) Kardiális (80%) trauma kivérzés aorta ruptura (9%) koszorúér betegség ér-okklúzió, illetve bal kamra diszfunkció (56%) légzőszervi betegség tüdőembólia (5%) szívizom betegség DCMP, HOCM, ARVD (10%) HSZH (kamrai tachycardia (VT) Kamrafibrilláció (VF), asystolia) mérgezés (2%) primér ritmuszavar hosszú QT szindróma WPW szindróma Brugada szindróma (7%) központi idegrendszeri betegség (2%) metabolikus zavar (1%) billentyűbetegség (4%) szepszis (1%) egyéb kardiális ok (3%)

5. A hirtelen szívhalál hátterében lévő arrhythmiák PrimerVF 8% Torsades de Pointes polymorf VT 13% 17% VT 62% Bradycardia Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.

6. Bevezetés Idült vesebetegségben az összmortalitás 40%-a kardiális eredetű. 14%-ban AMI miatt következik be (URSDS). Kardiális halál 66%-ban hírtelen alakul ki (URSDS). Az összmortalitás 26%-a HSZH (URSDS).

7. Bevezetés

8. Bevezetés

9. Bevezetés

10. Bevezetés

11. Bevezetés A dializáltak halálokai az USA-ban 2005 és 2007 között AMI: acute myocardial infarctionCHF: congestive heart failureCVA: cerebrovascular accident Hage, F. G. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:2129-2140

12. Epidemiológia A HSZH incidenciája az idült vesebetegség stádiumai szerint 24,2 (95% CI 14–34) 12,6 (95% CI 5–20) 7,3 (95% CI 2–13) 3,8 (95% CI 0–8) Pun, P. H. et al. Kidney Int. 76, 652–658(2009).

13. Epidemiológia A HSZH a dialízis kezdetétől 12 órás intervallumokban Bleyer,A. J. Kidney Int. 69,2268–2273 (2006).

14. Epidemiológia HSZH incidenciája a dialízis alatt Hemodialízis során az első évben 1.000 betegből 93- ban alakul ki HSZH, a negyedik évre ez 164-re emelkedik. Diabetes hemodializáltakban ez a szám 110, ill. 208. A sikeresen újraélesztettek 30 napos túlélése 32%-os, az 1 éves pedig 17 %-os, DM-ban ez 13%-os. A dializálóban fellépő szívmegállás esetén a betegek 60%-a 24 órán belül meghal, 13 %-a még a dializálóban. A túlélők 1 éves mortalitása 87%.

15. A HSZH kialakulásának mechanizmusai Coronaria betegség CM, ARVD Billentyűbetegség Neurohormonalis eltérés Fejl. rendellenesség Primer elektrofiziol. eltérések Gyulladásos Infiltrativ Daganatos, degeneratív Toxikus elváltozások anatómiai szubsztrát Neuro/endokrin Gyógyszerek Elektrolitok Ph pO2 Ischaemia-reper. Hemodinamikai Feszülés Asystolia VT/VF átmeneti kiváltó tényezők arrhythmia mechanizmus Reentry, autamata fókusz trigg. akt. Blokk Ca, K eltérések,mutációk

16. HSZH-ra hajlamosító faktorok HD alatt

17. HSZH-ra hajlamosító faktorok HD alatt

18. A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei • Non-invazív vizsgáló eljárások • Coronaria ischaemia markerek • Ischaemia modified albumin (IMA)- (troponinnal) • 123J β-methyljodophenyl-pentadeconic acid (BMJPP) és 201-es thallium chlorid • Echocardiográfia (BKH, BKEF) • EKG markerek (QRS,QT, jelátlagolt módsz., Holter) • Gyulladásos markerek • Szimpatikus aktivitás (HRV) • Baroreceptor szenzitivitás (BRS)

19. A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei • Non-invazív vizsgáló eljárások • Echocardiografia (BKH - BK EF) • EKG • QRS időtartam • QT intervallum, QT diszperzió, • Jelátlagolt EKG, T-hullám alternáns (µV-TWA) • Rövid idejű szívfrekvencia variabilitás Goldberger JJ, et al AHA/ACC/HRS Scientific Statementon Noninvasive Risk Stratification Techniquesfor Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death Circulation. 2008;118:1497-1518.

20. A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei • Non-invazív vizsgáló eljárások Echocardiografia Balkamra hypertophia (BKH) A BKH bizonyított rizikófaktor HSZH-ra, dializáltakban is. Bár a BKH nagyon gyakori KVB-ben a nagy rizikójú betegek HSZH megelőzésére emiatt nem alkalmazható.

21. A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei • Non-invazív vizsgáló eljárások Echocardiografia Az alacsony BKEF (<35%) bizonyított rizikófaktor HSZH-ra. Bár az alacsony BKEF alkalmas a nagy rizikójú betegek HSZH megelőzésére bevezetett terápia kiszűrésére, azonban a szenzitivitása nem megfelelő a HSZH-ra vonatkoztatva a leg-alacsonyabb BKEF-júakban. Bal kamrai ejekciós frakció (BKEF)

22. QRS 100% időtartam (msec) <90 90% 90 - - 120 Összesített túlélés 80% 120 - - 170 170 - - 220 70% >220 60% 0 60 120 180 240 300 360 Napok QRS időtartam Intraventricularis vezetési zavar (QRS >0.12 sec) VEST study NYHA II-IV 3,654 EKG QRS időtartam a mortalitás független rizikófaktora • A széles QRS retrospektív vizsgálatok alapján bizonyított rizikót jelent HSZH-ra. • Klinikai hasznát a terápia megválasztásában nem vizsgálták.

23. QT és QTc intervallum QT QT QT • A kamrai repolarizáció inhomogenitása • QT intervallum fr.-ra korrigálása = QTc (Bazett)

24. Normális QTc intervallum - kritériumok QTc (msec) FFiNő Normális<430 <450 Határ 431-450 451-470 Megnyúlt >450 >470

25. QTc intervalllum és a HSZH rizikója HSZH rizikója (malignus ritmuszavar) QTc AJC 1993;72:21B

26. QT diszperzió

27. QT diszperzió

28. A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei • Non-invazív vizsgáló eljárások Elektrokardiogram (EKG) QT intervallum és a QT diszperzió • Retrospektív vizsgálatok alapján a kóros kamrai repolarizáció a HSZH rizikótényezője. • Klinikai hasznát a terápia megválasztásában nem vizsgálták.

29. Jelátlagolt EKG

30. A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei • Non-invazív vizsgáló eljárások Elektrokardiogram (EKG) • Kórosutópotenciálok jelenléte a HSZH rizikótényezője – prospektív elemzések alapján. • Klinikai hasznát a terápia megválasz-tásában nem sikerült bizonyítani. Jelátlagolt EKG

31. Rövidtávú szív-frekvencia- variabilitás A HRV paraméterek össze-hasonlítása 2 felnőtt hemodializált betegben Saravanan P, Davidson N C Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:553-559

32. A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei • Non-invazív vizsgáló eljárások Elektrokardiogram (EKG) Rövidtávú szív-frekvencia- variabilitás • A rövidtávú HRV zavara fokozott rizikót jelent HSZH-ra. • Klinikai hasznát a terápia megválasztásában nem vizsgálták.

33. A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei • Non-invazív vizsgáló eljárások T-hullámalternáns (TWA), mikrovolt TWA (µV-TWA) Prospektív vizsgálatok szerint a kóros µV-TWA a HSZH rizikófaktora. Klinikai hasznát még a terápia megválasztásában nem sikerült bizonyítani, az eredmények ellentmondásosak

34. Spektrum 50 Légzés 40 30 Alternáns 20 Spektrum (V2) 10 Zaj 0 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Frekvencia (Ciklus/ütés) A spektrális mikrovolt T-hullám analízis ábrázolása FFT T-hullám amplitúdó Percenkénti ütések száma FFT= gyors Fourier transzformáció= Fast Fourier Transformation

35. 15 sec. (páros) 15 sec. (páratlan) A B A B A szám Páros páratlan . . . . . . A B A mikrovolt TWA időbeli átlagolása, MMA analízise A T-hullám alternáns időbeli átlagolás MMA=Módosított mozgó átlagok módszere(Modified Moving Average Method)

36. A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei • Non-invazív vizsgáló eljárások Holter EKG • A Holter EKG-n észlelt VES-ek és nem tartós VT HSZH fokozott rizikóját jelentik. • Bizonyos fokozott rizikójú betegcsoportban a nem-tartós VT, a HSZH prevenciójára alkalmazott th. megválasztásában szerepet játszik. Kamrai ES (VES) és nem tartós VT

37. A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei • Non-invazív vizsgáló eljárások Baroreceptor sensitivitás (BRS) Óvatos következtetések alapján a vizsgálatok szerint a kórosan alacsony BRS a HSZH rizikófaktora. Klinikai hasznát a terápia megválasztásában még nem vizsgálták.

38. A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei Egyéb lehetőségek rizikófelmérésre HSZH vonatkozásában • Myocardium ischaemia vizsgálata • Elektrofiziológiai vizsgálat • CardialisCT/MRI

39. A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben Primer prevenció • A “nagy rizikó”-júak felismerése, kezelése Szekunder prevenció • Reszuszcitáció eredményességének javítása • Túlélők ellátásának (dg., th.) javítása

40. Mit jelent a nagy rizikó ? • Abortált szívhalál • AMI után • Pangásos szívelégtelenség • Alacsony BKEF ( <35%) eseteiben

41. A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben Alacsony K+ konc.-júdializátum, a gyors Elektrolit változások kerülése BKH/fibrosis, Fatális arrhyth- miák, HRV. QT diszperzióReentry VTVES kerülése HSZH prevenciója Béta blokkolók ACEI és ARB A BKH és fibrosis Antifibrillans hatásKamrai arrhythmia HRV  BRS AMI rizikójának  A szívmegállás, életveszélyes VT elkerülése AED - ICD

42. A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben Béta blokkolók (BB) • Egy randomizált tanulmány szerint a carvedilol  morbiditást és az összmortalitást VSVE és DCM dializáltakban. • Carvedilol (n = 58) v. placebo ( n = 56) 2 éves nyomon-követés. Össz. mortalitás (51.7% v 73.2%), a CV mortalitás szignifikánsan alacsonyabb a carvedilol csoportban.

43. A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben Béta blokkolók (BB) • Retrospektív vizsgálat: 43,200 HD-ból 729 HSZH. BB-t szedőkben jobb volt a túlélés, mint akik nem szedtek BB-t (53% v. 40%). • A BB-t szedők között a 24 órás és a 6 hónapos túlélés is jobb. • Pozitív korrelációt mutattak ki a túlélés és a nagyobb dózisú BB alkalmazásakor.Sajnos a pozitív hatás elmaradt azokban akikben, SZE, alacsony RR,és/vagy intra- dialitikus hypotensio miatt nem kaptak BB-t. • Ma még hiányoznak ebben a pupulációban a BB hatásairól a prospektív, randomizált, multicentrikus (PRV) vizsgálatok.

44. A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben RAAS blokkolók • RAAS gátlása hatásos a dializáltak kardiovaszkuláris eseményeinek -re, de kevés tanulmány van az ACEi, ARB-k a HSZH vonatkozásában. • Egy kis randomizált vizsgálat - 80 beteg, nem volt klinikailag bizonyítható szívbetegségük. A candesartan  a CV eseményeket és a mortalitást (46.3% v. 53.8%). • Az ACEi ARB-k hatására szignifikáns  a HSZH 6 hónapos követés során (P = 0.03) a HSZH túlélőkben. • Pozitív korrekciót találtak a túlélés és a gyógyszerek dózisa között.

45. A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben RAAS blokkolók • RENAAL: a losartan az első SZE miatti kórházi felvétel idejét kitolta a nem dializált KVB-ben. • Ezzel szemben a FOSIDIAL-ban, placebo - kontrollált, randomizált vizsg. BKH-s hemodializáltakban nem bizonyítottaa fosinopril kedvező hatását a primer végpont — a fatális és nem fatális első kardiovaszkuláris esemény - vonatkozásában. Tény, hogy a kezelt csoportban gyakrabban szerepeltek nagyobb rizikójú egyének (BKH, ISZB, DM, és régebbi HD kezdet), mint a kontroll csoportéban. • Randomizált vizsgálatok nem igazolták a ACEi-k/ARB-k HSZH-t megelőző hatásukat. • Idült vesebetegekben hiányoznak a prospektív, multicentrikus vizsgálatok HSZH vonatkozásában.

46. A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben Defibrillálás

47. A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben AED (Automated external defibrillators) Egy vizsgálatban >14év alatt 110 HSZH 2 HD centrumban (Seattle) • Az események 65%-a HD-sal kapcsolatos (VF). • A VF rizikója a HD után nagyobb volt, mint a HD alatt. • A legtöbb HSZH a hétvége utáni napon lépett fel. • A betegek 76% a dializálóban halt meg, 15%-a azonban egy évtől is hosszabb ideig élt. • 34 szívmegállás jelentkezett amikor már rendelkezésre állt az AED, de csak 50 %-ban alkalmazták, s az esetek 83-ban tudtak shockot adni. • Nem volt különbség az AED-val felszerelt és az AED nélküli ellátás eredményességében, ennek ellenére javasolják a készenlétbe helyezését, a reszuszcitáció sikere érdekében.

48. A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben ICD • Az ICD  a mortalitást, de a tanulmányok nagy részében azonban kihagyták a vesebetegeket. • Dasgupta ICD-s 41 vég stádiumú veseelégtelenség (VSVE) és 123 kontrol (VSVE nélkül). Major komplikációk: csövezést igénylő PTX, generátor áthelyezést igénylő zseb infekció, v. trombózis) 29%-ban jelentkezett a VSVE-ben, s 5%-ban a kontrollban. Minor szöv.: 17% ill. 6%. Fatális komplikáció egyikben sem lépett fel.

49. A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben ICD • Retrospektív vizsg. 230 ICD kapott primer és másodlagos prevencióban, a vesebetegség nagyon erős prediktor volt az ICD shock leadásra. A súlyosabbak-ban hamarabb történt az első indokolt ICD működés (shock v. antitachycardia pacing). • Se.creat. <88, 88–124, >124 μmol/l. • 1-éves indokolt ICD shock 3.8%, 10.8%, 22.7% (P=0.003). • 1-éves indokolt ICD th. 8.8%, 20.8%, 26.3% (P=0.02).

50. A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben ICD • Cuculic, 229 olyan ICD-s beteget vizsgált, akikben a HSZH primer prevenciójaként történt az ICD th. , és vesebetegségük (VB) volt (se. creatinin ≥176.8 μmol/l v. HD). • 1 éves túlélés VB (n=35) v. VB nélkül (n=194) 61.2% v. 96.3%. KVB szign. független mortalitás prediktora (Hr: 10.5, 95% Ci 4.8–23.1). • A szerzők szerint a HSZH primer prevenciójára alkalmazott ICD th során a vesebetegség szignifikánsan rontja a hosszú távú túlélést, ami az ICD th limitációját jelenti ebben a populációban.