第十四章循证护理

第十四章循证护理

第一节循证护理的基本概念和步骤 • 一、循证护理的概念和产生背景 • 循证实践对护理人员的思维方式以及工作方法的挑战。 • 临床护理人员开始反思某些传统的护理操作和护理方式的有效性和临床意义。例如术前只能采用剃毛的方式备皮吗?保留导尿管更换的间隔时间必须是2周吗?采用机械通气的病人连续吸痰的次数有限制吗?压疮病人的创面何时可以用鹅颈灯烘烤?对长期卧床病人骶尾部皮肤何时可以进行按摩?外科手术病人术前禁食、禁水的时间要求是否可以缩短?是否必须对重症监护病房(1CU)躁动的病人进行约束?ICU病人的眼睛护理有无既方便实用又有效的方法?如何有效预防5—氟尿嘧啶(5—FU)化疗所致的口腔黏膜炎?

循证实践的观念和方法便可以帮助护理人员用科学的方法寻求信息、分析信息、利用信息，以解决临床实践中的实际问题。

循证护理的产生背景 • 1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学医学教育网，EBM）这一术语，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。 • 1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价。目前已发展了包括中国在内的13个国家；

循证护理的产生背景 • 循证护理（Evigence-based nursing，EBN医学教育网 http://www.med66.com）是受循证医学的影响而产生的护理观念。用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。

循证护理的产生背景 • 全球最早的循证护理中心是成立于1996年英国York大学循证护理中心，是全球最早致力于循证护理的研究机构，该中心主要进行循证护理的教育和培训，并收集社区服务和健康促进方面的证据。

循证护理的概念 • 循证护理(evidence—based nursing，EBN)可定义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。

二、循证护理的实施步骤 1、确定一个需要解决的临床护理实践中的问题，将其特定化、结构化：例如神经内科长期住院老年病人的压疮预防；2、根据所提出的问题进行系统的相关文献数据库查寻，以寻找可以回答上述问题的最佳证据：例如 Medline、CINAHL、Cochrane libray，系统，可通过上网、图书馆检索、会议资料、专家通信等方法，寻找国内外相关的文献；3、评价证据的正确性、有效性和实用性：如证据提供的科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论；

二、循证护理的实施步骤 4、将所获得的证据与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理计划：总结护理人员以往的经验，获取该病房病人的相关特点和资料，结合证据提供的科研结论，制定具体的护理计划；5、实施护理计划，并通过行动研究（action research），动态评审的方法监测实施情况和效果；

“实证为基础的护理”的实例 • 为进一步阐述“实证为基础的护理”的过程和临床意义，特介绍以下两项实例，分别代表了实施“实证为基础的护理”过程中定量研究和定性研究的作用。实例1：留置导尿管病人更换导尿管时间（定量研究实证）对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每2周1次，某些医院是每周更换1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加了发生尿道感染的可能性。因此临床的护理问题是：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用3－4周后才可能发生硬化现象，美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。因此频繁更换导尿管不但给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于6.8者发生堵塞的机率比尿液pH值小于6.7者高10倍。随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类（pH＞6．8）和非堵塞类（pH＜6.7）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。该项护理实证通过审慎评估后得到确认，并将其运用到护理操作程序中，通过护理专题讲座等形式更新护士的临床知识，并通过院内感染控制中心贯彻新的实践方法，同时监测其实施效果，形成动态循环。

实例2：对分娩过程中胎儿死亡产妇的丧亲护理（定性研究实证）在产科，产妇分娩时胎儿死亡的发生率为5‰，这类产妇分娩后经历着极大的悲痛。产科护士的护理问题是：对分娩过程中胎儿死亡的母亲如何进行丧亲护理？通过文献回顾，发现在这个领域有相当的定性研究。丧亲护理措施一般包括鼓励母亲与死去的婴儿告别、让母亲拥抱死去的婴儿、留下婴儿的足印等，但这些措施往往临床效果变异性极大。研究结果提示，对某些产妇，这类措施反而产生消极作用，其中文化习俗是决定因素。一项现象学研究访谈了丧亲的母亲、产房护士、医生，并对访谈记录进行内容分析，主要结论为：东方文化习俗并不拒绝拥抱死去的婴儿，母亲和护士均主张提供机会让母亲与死去的婴儿告别；母亲还认为应根据母亲的情感反应，并期望医生和护士更多地给予情感支持，而不希望医生和护士回避；医生则往往认为这种情形很棘手，常常会处理不当。由此获得的护理实证启动了医院产房的丧亲护理项目，包括制定制度，让母亲与婴儿告别、让母亲有机会拥抱婴儿、给婴儿拍照、留下婴儿的足印等。并通过过程评价反馈和改进该项目。实例2：对分娩过程中胎儿死亡产妇的丧亲护理（定性研究实证）在产科，产妇分娩时胎儿死亡的发生率为5‰，这类产妇分娩后经历着极大的悲痛。产科护士的护理问题是：对分娩过程中胎儿死亡的母亲如何进行丧亲护理？通过文献回顾，发现在这个领域有相当的定性研究。丧亲护理措施一般包括鼓励母亲与死去的婴儿告别、让母亲拥抱死去的婴儿、留下婴儿的足印等，但这些措施往往临床效果变异性极大。研究结果提示，对某些产妇，这类措施反而产生消极作用，其中文化习俗是决定因素。一项现象学研究访谈了丧亲的母亲、产房护士、医生，并对访谈记录进行内容分析，主要结论为：东方文化习俗并不拒绝拥抱死去的婴儿，母亲和护士均主张提供机会让母亲与死去的婴儿告别；母亲还认为应根据母亲的情感反应，并期望医生和护士更多地给予情感支持，而不希望医生和护士回避；医生则往往认为这种情形很棘手，常常会处理不当。由此获得的护理实证启动了医院产房的丧亲护理项目，包括制定制度，让母亲与婴儿告别、让母亲有机会拥抱婴儿、给婴儿拍照、留下婴儿的足印等。并通过过程评价反馈和改进该项目。

三、循证护理的基本要素 ①获得最新、最佳护理研究证据； ②充分运用护理人员丰富的临床经验和实践技能； ③充分考虑病人的需求。

第二节系统综述 • 一、系统综述的概念和意义 • 根据预先确定的标准，对某个研究问题的证据进行系统的识别、评价和总结 • 应用meta-分析综合结果

综述系统综述 Meta-分析 From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.

传统的综述 • 我们了解茶碱什么？ (过程是“资料驱策”) • 我们手头已经有了哪些文献? (有偏倚) • 哪些文献需要剔除？（因为它们的结论似乎是错的） • 结论（符合大多数人的意见，或避免有争议）

二、系统综述的步骤和方法： • 提出问题 • 检索并选择研究 • 对纳入的研究进行评价 • 收集提取资料 • 分析并形成结果（meta-分析） • 结果的解析 • 系统综述的修正与更新

系统综述 定义了对象定义了干预 1) 提出“焦点” 问题: 每日口服低剂量的茶碱，能否增加中年男性大学讲师的FEV1? 定义了结果因素过程是“问题驱策”而不是“资料驱策” 一秒用力呼气容积( FEV1):吸气至肺总量位后一秒之内快速呼出气量。

系统综述的步骤： • 提出问题 • 检索并选择研究 • 对纳入的研究进行评价 • 收集提取资料 • 分析并形成结果（meta-分析） • 结果的解析 • 系统综述的修正与更新

系统的文献检索 • 包括所有可能的资源 • 而不限于标准的期刊 (如有可能包括未发表的资料) • 所有的语言- 而不仅仅是英文 • 有明确的检索策略，并在综述中说明 • 应用了哪些数据库 • 检索了哪些术语 • 可以根据这些能重复你的结果 • 尽可能获得所有相关文献的全文

系统综述的文献确定

我们想要达到什么？ • 对某干预措施的效果进行无偏、最新的、相关的系统综述

如何达到这个目标？ • 确定所有可能有关该干预的随机对照试验

确定所有可能的RCTs随机临床实验(Randomized Clinical Trials,简称RCTs) • 资源 • 电子数据库 • 手工检索 • 参考文献 • 个人交流

应用策略手段 • 从一个信息量最丰富的数据库入手 • 电子数据库 • Cochrane Review Group register • Cochrane Controlled Trials Register • MEDLINE • EMBASE • Other appropriate databases • 手工检索(参考文献, 会议资料) • 个人交流

设计检索策略 • 两个过程: • 简明地表达问题 • 确定关键的概念

简明地表达问题 • 将临床问题翻译成结构式的问题，并确定关键概念 • 例如. 大麻能否有效地止痛？

Jadad 量表 • 1. 随机分组序列的产生方法 • 2分：计算机或随机数表产生 • 1分：提到随机，但未详细说明 • 0分：半随机或未随机 • 2. 双盲（0-2分）详细说明 • 3. 退出与失访 • 1分：详细说明了退出与失访的理由 • 0分：没有提及文献质量评分用jadad量表

混淆： • 临床试验设计及实施中的真实性评价 v.s. • 临床试验报告的质量评价

将研究的真实性与系统综述的结果相结合 • ？问题： • 无法对最后的结果产生影响

系统地数据提取 • 要列出一个详细的清单 • 准确的剂量 • 研究人数 • 年龄 • 治疗前后的 FEV1值等 • 修整数据收集表 • 从每篇文章中提取相应的数据

结果的表达：表格

三、 Meta分析的基本概念和方法 Meta分析? • 如果有相当数量的研究，其特征基本一致（相同的研究对象，相同的治疗，相同的观察终点），这些不同研究的结果可以应用数学的方式综合成一个大的研究。

什么是meta分析? • 对具备特定条件的、同课题的诸多研究结果进行综合的一类统计方法。 • 广义上的Meta & 狭义上的Meta • 前者指的是一个科学的临床研究活动，指全面收集所有相关研究并逐个进行严格评价和分析，再用定量合成的方法对资料进行统计学处理得出综合结论的整个过程； • 后者仅仅是一种单纯的定量合成的统计学方法。 • 并非是系统综述中必需的部分

什么是meta-分析? • Meta分析是指用统计学方法对收集的多个研究资料进行分析和概括,以提供量化的平均效果来回答研究的问题.其优点是通过增大样本含量来增加结论的可信度,解决研究结果的不一致性 • meta分析是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析。它是文献的量化综述，是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究结果进行系统、客观、定量的综合分析。

进行 meta-分析的5个步骤 1.) 提出问题 2.) 根据入选标准选定相应的文献 3.) 选用统计的模型 (fixed effects versus random effects) 4.) 计算综合的效果 5.) 解析结果

算法 • 太多数学的内容，其实有很多计算机软件可以实现。比较权威而且免费： Revman4.2 http://www.cochrane.org/cochrane/revman.htm • 常用软件SAS, STATA也可以

效果评价的指标： • 相对危险度（RR） • 比数比（OR） • 率差（RD） • NNT：多得到一例有效所需要治疗的例数

统计方法选择

Meta-分析只是一个统计工具。它不可能将那些本身有问题的研究结果，合成一个好的结果Meta-分析只是一个统计工具。它不可能将那些本身有问题的研究结果，合成一个好的结果 • Meta-分析仅仅是系统综述中一个部分

Meta-分析 • 只是一个统计技术 • 将几个研究的结果综合成一个单一的估计值 • 根据研究的样本量大小，甚至研究质量等因素进行加权

（二）meta分析的意义 1）能对同一课题的多项研究结果的一致性进行评价； 2）对同一课题的多项研究结果作系统性评价和总结； 3）提出一些新的研究问题，为进一步研究指明方向； 4）当受制于某些条件时，如时间或研究对象的限制，meta分析不失为一种选择；5）从方法学的角度，对现阶段某课题的研究设计进行评价；6）发现某些单个研究未阐明的问题； 7）对小样本的临床实验研究，meta分析可以统计效能和效应值估计的精确度。

得出结论 • 根据结果，能否回答我们提出的问题？ • 如果是，结论是什么？

提出一个明确的研究问题： • FOB来筛查CRC是否有效？

检索 • 描述文献的寻找，研究是怎样被选择来纳入：包括所有有对照组的，应用FOB筛查CRC的试验。 • 资料的搜寻除了检索，还包括联系研究者，获取未发表的资料和对发表资料的说明。共查到六个研究。

文献评价 • 评价每篇文章的质量：评阅是根据Cochrane Collaboration 推荐的标准，包括如何分组，是否随机；筛查组的基本特征是否与对照组可比；筛查组中参加筛查选择性偏倚的控制；和对每个死因的评定。 • 由两个作者（BT和PG）独立评阅，如有不相符，再进行讨论解决。

资料的提取 • 提取每个研究的信息：亦由两作者（BT和LI）独立进行资料提取。建立了一个信息提取表，包括试验的时间，及随访的时间；CRC的发生数；CRC发病率及95%可信区间；通过FOB查到的CRC；CRC诊断时的病期；FOB的敏感度；FOB的阳性预测值；假阴性的确定；CRC的死亡数；和筛查组CRC死亡相对危险度。筛查的间隔时间。

第十四章循证护理