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La Riabilitazione Pelvi-Perineale Evoluzione,consapevolezza,una sfida al tempo Napoli 10-12-09 ORDINE DEI MEDICI. S. Miele. Ospedale Fatebenefratelli di Napoli U.O.S. Uroginecologia. GLI SFORZI PER L’EDUCAZIONE SOCIO SANITARIA PRODUCONO: RISPARMIO DELLA SPESA SANITARIA

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slide1

La Riabilitazione Pelvi-Perineale

Evoluzione,consapevolezza,una sfida al tempo

Napoli 10-12-09

ORDINE DEI MEDICI

S. Miele

Ospedale Fatebenefratelli di Napoli

U.O.S. Uroginecologia

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GLI SFORZI PER L’EDUCAZIONE SOCIO SANITARIA PRODUCONO:

RISPARMIO DELLA SPESA SANITARIA

MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DELLA VITA.

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REALTA’ SANITARIA

SENSIBILITA’ AL PROBLEMA

RISORSE E PIANIFICAZIONE

aspettative di vita
Aspettative di vita
  • Maschi 78
  • Donne 85
istat 2006
ISTAT 2006

Il 39 % della popolazione femminile italiana ha più di 50 anni

La spesa sanitaria per incontinenza urinaria è di 160 milioni di euro

3 milioni di euro per traverse

23 milioni per cateteri vescicali

The effects of pelvic floor muscle training on stress and mixed urinary incontinence and quality of life.

Sar D, Khorshid L.

J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009 Jul-Aug;36

istat 2004
ISTAT 2004
  • 20.000 INTERVENTI DI ISTERECTOMIA VAGINALE
  • 2000 INTERVENTI PER IUS
slide7

BASI DELLA PREVENZIONE

  • CONOSCENZA DEI FATTORI COINVOLTI NELLA PATOGENESI DELLA CONDIZIONE.
  • CAPACITA’ DI CONTROLLO E CORREZIONE DEI FATTORI.
  • INFORMAZIONE SANITARIA CORRETTA.
  • POLITICA DI SENSIBILIZZAZIONE AL PROBLEMA .
  • INDIVIDUAZIONE PERSONALE E STRUTTURE DEDICATE
  • ORGANIZZAZIONE DI UN SISTEMA DI FORMAZIONE ED AGGIORNAMENTO CONTINUO DEL PERSONALE.
  • ORGANIZZAZIONE SERVIZI
  • SOSTENIBILITA’ ED ALLOCAZIONE RISORSE.
prevenzione primaria rivolta a tutte le donne
PREVENZIONE PRIMARIARIVOLTA A TUTTE LE DONNE

INFORMAZIONI COMPORTAMENTALI

CONTROLLO CONSAPEVOLE DEI MUSCOLI PERINEALI

prevenzione secondaria
PREVENZIONE SECONDARIA
  • RIVOLTA ALLE DONNE CON DISFUNZIONI VESCICALI-INTESTINALI-SESSUALI
prevenzione terziaria
PREVENZIONE TERZIARIA

COMPRENDE LE STRATEGIE PER EVITARE LA RECIDIVA DEI DISTURBI ANATOMO FUNZIONALI PERINEALI NELLE PAZIENTI CHE ABBIANO SUBITO INTERVENTI CHIRURGICI ALLA SFERA GENITALE.

pianificazione
PIANIFICAZIONE

SENSIBILIZZARE – COINVOLGERE

I MEDICI DI BASE-CONSULTORIO

A PARTECIPARE AL PROGRAMMA DI PREVENZIONE ORGANIZZANDO MEETING PLURISPECIALISTICI FORMATIVI.

l inizio
L’inizio
  • Era della materia (Universo attuale)
    • Diametro dell'Universo: 100 milioni di anni luce
    • Temperatura: 3000 kelvin
    • Tempo dopo il Big Bang:
    • 300 000 anni
l inizio16
L’inizio

I cosmologi hanno suddiviso la "storia" dell'Universo in 9 ere, che variano da poche frazioni di secondo a miliardi di anni. Ciascuna di queste ere è caratterizzata da un avvenimento particolare - che può essere la separazione di una forza fondamentale dalle altre, oppure la formazione dei primi nuclei.

evoluzione umana
Evoluzione umana
  • intorno a 5,2 milioni di anni fa - inizio del pliocene - (fino a 1,8 milioni di anni fa)
  • intorno a 5,0 milioni di anni fa - comparsa di Ardipithecus ramidus in Rift valley - (fino a 5,0 milioni di anni fa)
  • intorno a 4,4 milioni di anni fa
  • comparsa di Australopithecus anamensis in Rift valley - (fino a 3,8 milioni di anni fa)
  • probabile prima postura eretta
  • intorno a 3,8 milioni di anni fa - comparsa di Australopithecus afarensis in Rift valley - Lucy - (fino a 2,8 milioni di anni fa)
  • intorno a 3,0 milioni di anni fa - comparsa di Australopithecus africanus in Sudafrica - bambino di Taung - (fino a 2,5 milioni di anni
evoluzione umana20
Evoluzione umana
  • Homo habilis (fra 2,5 ed 1 milione di anni fa)
  • Homo rudolfensis (2 milioni di anni fa)
  • Homo ergaster (fra 2 milioni e 600.000 anni fa)
  • Homo erectus (fra 2 milioni e 300.000 anni fa)
evoluzione umana21
Evoluzione umana
  • Homo antecessor (800.000 anni fa)
  • Homo heidelbergensis (fra 600.000 e 200.000 anni fa)
    • "Ciampate del Diavolo"
  • Homo neanderthalensis (fra 250.000 e 30.000 anni fa)
  • Homo floresiensis (da 95.000 a 18.000 anni fa)
    • "Ebu", o Uomo di Flores
  • Homo sapiens (da 200.000 anni fa ad oggi)
programma evolutivo
Programma evolutivo
  • Midollo spinale:Riflessi
  • Cervelletto :coordinazione motoria
  • Palencefalo :attività motoria automatica-emozioni
  • Neoencefalo:attività motoria volontaria-linguaggio-relazione
  • CONSAPEVOLEZZA DELL’UNICITA’ DEL SE’
apprendimento
Apprendimento
  • Il segnale esterno giunge ai centri superiori ,il sistema elabora il segnale,lo interpreta comparandolo ad esperienze precedenti dandogli un significato.L’ipotalamo colora emotivamente il segnale per elaborare la risposta.Il sistema integra l’esperienza seguendo circuiti interpretativi modulati da fattori geneticamente trasmessi e mutati continuamente dall’ambiente
funzione del pavimento pelvico
FUNZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO

Supporto e sostegno dei visceri

Contenimento degli aumenti pressori addominali

Modulazione della capacita' viscerale, intestinale e sessuale

Sinergismo sfinteriale

Intervento nei meccanismi del parto

attivita motorie del pavimento pelvico
ATTIVITA’ MOTORIE DEL PAVIMENTO PELVICO

Attivita’ automatiche

Adattamenti posturali (coattivazione tra i glutei, gli erettori spinali, piriformi

Automatismi che precedono e seguono lo svuotamento urinario e fecale

Attivita’ riflesse

Tosse, starnuto, valsalva, massimo contenuto viscerale.

Attivita’ volontaria (p.C. Test)

Interruzione della minzione, rinvio dello svuotamento. Mantenimento della erezione.

riflessi
Riflessi
  • Risposte motorie organizzate a livello spinale e non sottoposte a controllo centrale che salvaguardano l’integrità :risposta di fuga dal dolore,chiusura palpebrale alla luce,lacrimazione,abbassamento e difesa ai suoni,equilibrio del corpo,tono muscolare posturale,riflesso di difesa muscolare antigravitazionale.
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Riflesso di difesa antigravitazionale

Outlet obstruction

Colpocele posteriore

Rettocele

dissinergia
DISSINERGIA

Errore di attivazione e reclutamento nei modi e nel tempo dell’attivita’ motoria pelvica

effetti della dissinergia organico funzionale
Effetti della Dissinergia organico-funzionale

Difetti di statica pelvica

Incontinenza urinaria

Disfunzione intestinale

Disfunzione sessuale

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“LO SFORZO ED I COLPI DI TOSSE, NEI SOGGETTI CON NORMALI RIFLESSI DI DIFESA,SONO PRECEDUTI DA CO-CONTRAZIONE DEI MUSCOLI ADDOMINALI E PELVICI CHE DIRIGONO I VETTORI DI FORZA VERSO L’ALTO RISPARMIANDO I VISCERI E LA FASCIA ENDOPELVICA “

VALANCOGNE E GUILLARME

(2001)

la mancata contrazione perineale riflessa
LA MANCATA CONTRAZIONE PERINEALE RIFLESSA

Dirige in basso i vettori di forza.

Espone la fascia endopelvica al trauma determinandone rottura nei punti di attacco e nella sua continuita’

Determina perdita dei normali rapporti viscerali.

Instaura stasi,disturbi trofico-metabolici.

Aggrava la dissinergia organica.

Intravaginal pressure generated during voluntary pelvic floor muscle contractions and during coughing: The effect of age and continence status.Neurourol Urodyn. 2009 Jul 17

Madill SJ, McLean L.

meccanismi di disfunzione legati alla gravidanza e parto
Meccanismi di disfunzione legati alla gravidanza e parto

Perdita del riflesso antigravitazionale

Riduzione del tono muscolare

Aumento della pressione endoaddominale

Cambiamento posturale

Lesioni muscolari del canale da parto

Lesioni nervose del canale da parto

Lesioni fasciali del canale da parto

cosa fare
COSA FARE?

Controllo aumento del peso in gravidanza

Controllo della stipsi

Controllo della postura

Educazione comportamentale delle funzioni intestinali ed urinarie

Non effettuare kristeller

Permettere un adattamento adeguato in fase espulsiva

Riparare correttamente le lesioni perineali

Evitare infezioni perineali

dopo il parto
DOPO IL PARTO

EVITARE SFORZI

EVITARE FASCIATURE ADDOMINALI

FAVORIRE L’EVACUAZIONE

RIABILITAZIONE

Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women.

Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP.

Rehabilitation Teaching and Research Unit, Department of Medicine, Wellington School of Medicine and Health Sciences, University of Otago, PO Box 7343, Wellington South, Wellington, New Zealand.

slide50

L’American Urologic Association raccomanda gli esercizi e le tecniche di riabilitazione prima di ogni intervento chirurgico che riguardi la sfera genitale femminile. In particolare l’incontinenza urinaria prima di essere trattata chirurgicamente deve essere preceduta da tutti i presidi terapeutici non chirurgici.

Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women.

Hay-Smith EJ, Bø Berghmans LC, Hendriks HJ, de Bie RA, van Waalwijk van Doorn ES.

Department of Women's and Children's Health, Dunedin School of Medicine, University of Otago, PO Box 913, Dunedin, New Zealand.

slide51

Clinical Evidence (2003) ritiene:UTILI:Gli esercizi muscolari per il pavimento pelvico nella incontinenza urinaria da sforzo.PROBABILMENTE UTILI:I coni vaginali ad incremento di peso.DI UTILITA’ NON DETERMINATA:Il Biofeedback, la elettrostimolazione funzionale, la ginnastica vescicale, la perdita di peso.DISCUTIBILI:Gli estrogeni.

il trattamento riabilitativo
IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO

Ripristina i sinergismi muscolari

Respiratorio-addomino-perineali

Ristruttura lo schema corporeo

Migliora la performance perineale

Facilita il controllo sfinteriale uretrale ed anale

Migliora la qualità’ di vita sessuale

Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women.

Hay-Smith EJ, Dumoulin C.

tappe della riabilitazione
TAPPE DELLA RIABILITAZIONE

INFORMAZIONE

COSCIENTIZZAZIONE

COORDINAZIONE RESPIRATORIA

RINFORZO MUSCOLARE

AUTOMATIZZAZIONE DEI RIFLESSI

stimolazione elettrica funzionale s e f
STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE (S.E.F.)

UTILIZZA CORRENTI BIFASICHE DI 5-20 HZ DI FREQUENZA, 40-160 mA DI AMPIEZZA PER 0,5-1 msec DI DURATA, PER 15-20 MINUTI A SEDUTA

(AMFES) STIMOLAZIONE ELETTRICA ACUTA MASSIMALE FUNZIONALE

CORRENTE BIFASICA DI 20HZ

URGE INCONTINENCE

C.L.I.S.

(STIMOLAZIONE CRONICA A BASSA INTENSITA')

CORRENTE BIFASICA DI 50HZ, 30 – 80 MA PER 0,2 – 1 MSEC

STRESS INCONTINENCE

chinesiterapia
CHINESITERAPIA

Da chinesis = MOVIMENTO

Terapeia = CURA

INSIEME DI FORME DI ATTIVAZIONE MUSCOLARE ED ESERCIZI ARTICOLARI TESI A MIGLIORARE L’ASPETTO POSTURALE E DINAMICO DEL CORPO UMANO

chinesiterapia pelvi perineale c p p
CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE(C.P.P.)

Si propone quattro obiettivi

Obiettivo ginecologico:

turbe della statica pelvica.

Obiettivo uroginecologico:

trattamento della incontinenza urinaria.

Obiettivo colonproctologico:

trattamento dell’incontinenza fecale.

Obiettivo sessuologico:

qualità della sessualità.

chinesiterapia attiva
CHINESITERAPIA ATTIVA

Esercizi generali:ginnastica profilattica, correttiva, respiratoria.

Esercizi segmentari:liberi,assistiti,contro resistenza.

Tecniche di facilitazione neuro-muscolare:Kabat,Bobat.

Rieducazione funzionale del pavimento pelvico.

slide59

Training muscolare di rilassamento e potenziamento del pavimento pelvicoCoordinazione respiratorio addomino perinealeStimolazione propriocettivaCoscientizzazioneModulazione tonica e fasicaAutomatizzazione dei riflessi allo stress

ESERCIZI DIKEGEL

biofeedback
BIOFEEDBACK

Tecnica di apprendimento attraverso segnali luminosi o sonori di una funzione fisiologica non rilevata a livello di coscienza (RETROCONTROLLO)

POSITIVO

(migliora un’attività)

NEGATIVO

(rallenta o diminuisce una funzione)

automatismi
Automatismi
  • Ovuli di Plevnik di peso crescente che stimolando le afferenze propriocettive inducono una contrazione riflessa per impedirne la fuoriuscita.
la terapia integrata della disfunzione perineale
LA TERAPIA INTEGRATAdella disfunzione perineale

CORREZIONE

DIFETTO ANATOMICO

CORREZIONE

DIFETTO FUNZIONALE

RIABILITAZIONE

CHIRURGIA

GOLDSTANDARD

slide64

……..quando nuove idee si affacciano alla nostra mente,non serve rammaricarsi per quanto non si sapeva,ma è giusto rallegrarsi per quanto si possa ancora fare.

s.miele