Valoración clínica (anamnesis y exploración) que permita obtener datos de:

1. Valoración clínica (anamnesis y exploración) que permita obtener datos de: • Tipos de fibras afectadas: motoras, sensitivas, autonómicas • Patrón de distribución de la debilidad: simétrica/asimétrica; proximal/distal • Patrón de afectación sensitiva: dolor neuropático (fibra fina), ausencia de dolor, afectación de fibra gruesa (ataxia, apalestesia, alteración artrocinética) • Curso temporal: agudo (<4 semanas), subagudo (4-8 semanas), crónico (>8 semanas). La evolución clínica puede solaparse • Otros datos relevantes: patologías o síntomas en otros órganos/sistemas, síntomas SNC, tóxicos/fármacos… • Dato EMG-ENG más relevante: • Tipificar neuropatía axonal vs desmielinizante • También aporta información sobre: • Tipo de fibras afectadas: sensitivas, motoras • Patrón de distribución: proximal/distal, asimétrico/simétrico • Analítica básica debe incluir siempre: • Glucemia, Hba1c, si son normales → Test de tolerancia oral a la glucosa (debe tenerse en cuenta la alta prevalencia de DM) • Vitamina B12 • En casos dudosos valorar ácido metilmalónico en sangre/orina • Proteinograma: electroforesis proteica • + inmunofijación, si procede • Otras habituales: • Perfil metabólico general: incluye función renal y pruebas hepáticas • Hemograma y VSG • Hormonas tiroideas • Rx de tórax Tras el establecimiento de la categoría diagnóstica se continuará el estudio etiológico, con nuevos exámenes complementarios si es preciso

2. Predominantemente axonales, las neuropatías “dependientes de la distancia” suelen tener etiología tóxico-carencial y metabólica Pruebas complementarias a considerar según el caso Serología: VIH, Lyme, Hepatitis B y C, lúes Vitaminas: B1 en sangre completa, B6, E Ac-transglutaminasa Porfirinas en orina ANA, ANCA, SS-A, SS-B, factor reumatoide, CCP Paraneoplásicas: Ac-Hu y CV2 Inmunoelectroforesis proteica en sangre y orina. Crioglobulinas. Estudios de imagen dirigidos LCR, en los casos con predominio desmielinizante Biopsia de otros tejidos afectados. Rara vez biopsia de nervio Metales pesados en orina de 24h Fármacos relacionados con daño axonal SM Amiodarona Aurotioglucosa Bortezomib Dapsona Disulfiram Hidralazina Isoniazida Leflunomida Linezolid Metronidazol Nitrofurantoína ddC, ddI, d4T Fenitoína Suramina Taxol Vincristina Otros Tóxicos relacionados con daño axonal SM Acrilamida Arsénico Organofosforados Plomo Talio

3. Pruebas complementarias a considerar según el caso: • LCR, en los casos de presentación aguda y en crónicos de predominio desmielinizante • Serología: VIH, Lyme, CMV, EBV, Hepatitis B y C, RPR, Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae • Ac-antigangliósidos • Porfirinas en orina • ANA, ANCA, SS-A, SS-B, factor reumatoide, CCP, ECA en suero • Paraneoplásicas: Ac-Hu y CV2 • Inmunoelectroforesis proteica en sangre y orina. Crioglobulinas. • Estudios de imagen dirigidos • Biopsia de otros tejidos afectados. Rara vez biopsia de nervio (CIDP de evolución atípica, vasculitis, sarcoidosis) • Metales pesados en orina de 24h • La evolución clínica puede solaparse

4. Pruebas complementarias a considerar según el caso: LCR, sobre todo en predominio desmielinizante Serología: VIH, Lyme, Hepatitis B y C, ANA, ANCA, SS-A, SS-B, factor reumatoide, CCP, ECA en suero Inmunoelectroforesis proteica en sangre y orina. Crioglobulinas. Estudios de imagen dirigidos Biopsia de otros tejidos afectados. Biopsia de nervio (CIDP de evolución atípica, vasculitis, sarcoidosis) DeleciónPMP-22

5. Serologías, principalmente en los casos de presentación aguda: HIV, Herpes (en especial zóster), Brucella, Borrelia, lúes. Estudios de imagen oportunos según la localización y posibilidades diagnósticas Valorar LCR

6. Ver protocolo estudio enfermedades de motoneurona Ac-antigangliósidos Valorar LCR Estudios de imagen dirigidos

7. Pruebas complementarias a considerar según el caso: Test de sobrecarga oral de glucosa si no se hizo aún Serología: Hepatitis C, VIH, Lyme, lúes Tiamina en sangre completa, B6 TSH, fT4, hGH Inmunoelectroforesis proteica en sangre y orina. Ac-anti-MAG Prebas de función hepática. Ac-anti-mitocondriales Paraneoplásicas: Ac-Hu y CV2 Anticuerpos antigangliósidos

8. Pruebas complementarias a considerar según el caso: Serología: VIH, Hepatitis C, lúes ANA, SS-A, SS-B Paraneoplásicas: Ac-Hu y CV2 Biopsia de nervio (lepra) Estudios de imagen dirigidos

9. Una participación autonómica significativa limita bastante las etiologías posibles • Se deben considerar las pruebas de función del sistema nervioso autónomo también en las PNP distales simétricas con la intención de valorar la participación de este tipo de fibras • Reflejo axonal sudomotor • Determinación de tensión arterial en decúbito y ortostatismo • Respuesta de la frecuencia cardiaca en mesa basculante • Respuesta de la frecuencia cardiaca a la respiración profunda y maniobra de Valsalva

10. PNP de fibra fina: afectación de fibras mielinizadas de pequeño calibre y amielínicas responsables de sensibilidad termoalgésica y funciones autonómicas que no son valorables con los estudios EMG-ENG convencionales. Pueden detectarse alteraciones en las pruebas de función autonómica. Pueden detectarse alteraciones en las pruebas de valoración sensitiva cuantitativa, pero no están disponibles en todos los centros. La biopsia de piel con inmunohistoquímica (anti-PGP 9,5) para la determinación de la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas (IENF) es un marcador válido y reproductible de la patología de fibra fina en pacientes sintomáticos, pero no está disponible en la mayoría de hospitales