醫療經濟學 3

醫療經濟學3 96年10月15日

醫師服務市場理論 “Captain of the team” 醫師的治療決策會直接影響到的品質與數量，然後進而影響到整個醫療體系的費用與療效，因而醫師行為的探討是重要的

廠商理論 (Firm theory) • 廠商可視為一個契約的連結體（nexus of contracts）。廠商存在的目的，是為了降低生產過程中各種交易成本。 • 廠商存在的目的，就是為了降低生產活動過程中的各種交易成本。 • 經濟學廠商理論，即在說明廠商如何進行各種選擇成為，如生產數量的選擇與價格的決定。 • 廠商理論的基本假設：廠商在市場需求的限制下，決定生產的數量與價格，以求最大的利潤。

醫師角色 • 醫師在提供醫療服務的過程中，事實上是同時扮演兩種角色： • 1.醫師是經營診所的企業家（entrepreneur） • 2.醫師是診所在生產「醫療保健服務」時，所必須使用的勞動生產要素。 • 就第一個角色來看，醫師可視為一個廠商，同樣面臨許多經濟學上的選擇問題Phelps（1993)。

醫師行為討論 • 醫師在追求最大利潤嗎？個人利益與病人利益的兩難抉擇！ • 醫師是否會受到市場需求的限制？醫師對病人的病況與各種可能的治療選擇有較佳的知識（superior knowledge），此一優勢讓醫師具有其他行業所沒有的市場力量：醫師可控制病人的需求，而不被病人的需求所限制。 • 醫師可以設定價格與數量嗎？在健保制度下，payer設定部分負擔率或給付條件來決定病患所要付的「價格」。同時payer也會嘗試影響醫師治療決策的選擇，例如採取utilization review或設定practice guideline的制度。簡言之，在許多健保制度下，醫師決定「數量」的空間也受到許多限制或干預。

基於以上理由，我們無法完全用廠商理論討論醫師行為。醫師的行為牽涉到許多複雜的因素，諸如動機、市場力量、不完全資訊、社會制度、保險與支付制度。這些複雜的因素使要提出一個另類模型（alternative model）來解釋醫師行為面臨了許多困難與挑戰。

醫師服務市場三個制度性特色(Gaynor, 1994) • 資訊為這個市場的重要產品 • 由於醫療保險介入，消費者只負擔部份醫師服務費用。 • 因醫療保險制度改革，醫師服務市場快速變化。

醫師服務市場的結構特性 • 資訊不對等(Asymmetric Information) • 昂貴的搜尋成本 (Costly Search) • 消除風險市場不存在

醫師服務市場特色與市場型態 • 醫師服務為一專業服務，具異質性(heterogeneous)與不能再轉售(nonretradable)的特性。 • 醫師所提供的專業服務的異質性與消費者偏好異質性組合，使醫師在市場上具有某種程度的壟斷力量。 • 病患對特定醫師的組合成為賦予醫師市場力量的來源當醫師市場替代性愈低，此醫師的市場力量便大，此此醫師的需求彈性越低。 • 因資訊不對等，所以病患傾向對所認識的醫師給予較高的評價。 • 醫療經濟文獻普遍認為醫師服務市場是一壟斷性競爭市場。

經濟學文獻認為醫師擁有某種程度的「市場力量」，而描述此一市場力量最常用的市場結構即是獨占性競爭(monopolistic competition)模型市場上有許多競爭者醫師的服務不是同質（不同醫師之間不能完全替代），因為地點、科別、品質及其他偏好，醫師的服務是異質的。產品不能轉售(nonretradable)---醫師所提供服務（診斷或治療），皆是針對每一病患的需要，服務具異質性，不可轉售給別的病人。醫師所提供的服務是異質的，而且消費者對這項服務並不具備完全的資訊。因此，醫師面對一個負斜率的需求曲線。壟斷性競爭市場

獨占性競爭市場的特性

影響醫師服務量與品質決定因素之市場資訊結構特色影響醫師服務量與品質決定因素之市場資訊結構特色 • 醫師服務市場供給面與需求面皆存在不確定性 • 在醫療保險給付下，病患只負擔一小部分的醫療費用，大多數費用由保險人支付(此一情形使並病患對醫師服務價格的變動緩慢，需求彈性較小)。 • 醫師服務沒有標準的產品規格(醫師在一療服務過程中扮演雙重角色：諮詢者與供給者)。

資訊結構問題對醫師服務市場產生之影響 • 病患搜尋醫師行為(consumer search) • 醫師與病患間資訊不對等(asymmetric information)

病患搜尋醫師行為(consumer search) • 醫師服務為聲譽財(reputation good) • 搜尋方式常以向親戚朋友或同事打聽(Pauly, Satterthwaite, 1981)。

病患搜尋醫師行為---搜尋成本 • 在醫師服務的市場，病患通常要經過一翻搜尋的過程來選擇心目中的理想醫師。 • 在不確定性與醫師服務不具規格的情形下，品質不易搜尋。 • 相關資訊的缺乏，造成病人要搜尋一個「好醫師」，要付出昂貴的搜尋成本（時間成本與貨幣成本）。 • 成本越高，越不會選擇換醫師，病患對原有的醫師的需求沒有彈性。 • 昂貴的搜尋成本會造成二個影響： 1. 降低市場上的平均品質水準（好醫師不容易得到報償）； 2. 醫師與醫療服務提供者無法得到清楚的訊息去瞭解what patient values（病人究竟想要什麼）。資訊的缺乏可能造成醫師過度重視病患的方便或醫院診所的美觀，而忽略了臨床的品質與價格競爭。 • 保險介入下，病患搜尋醫師可能依品質為重點。

資訊不對稱 (Asymmetric information) • 指市場交易的雙方，所擁有的資訊不對等。 • 消費者的醫療服務需求，除了受到消費者個人健康狀態的影響外，也受到醫師對消費者健康狀態的認知與解釋的影響。 • 病患對醫療服務的需求會受到醫師的醫學知識之影響，同時病患或保險人也往往無法直接評估醫師建議的有用性。 • 上述現象可能會造成醫師會濫用（abuse）其資訊的優勢，進而誘使病患有系統地過度與低度使用其醫療服務。 • 在資訊不對等的情況下，病患因缺乏必要的資訊，所以必須委託醫師為代理人(agent)，來幫忙做決策。

Principal-agent relationship • 在資訊不對等的情況下，病患因缺乏必要的資訊，所以必須委託醫師為代理人(agent)，來幫忙做決策。 • 病患期待一醫師能為他們做出最適合利益的醫療決策(完全代理人)。 • 但在醫療行為中醫師同時是服務提供者，亦同時扮演代理人。因此易面臨病患利益與醫師利益的衝突現象(agency problem)，此問題也可能緣起於較雙方的偏好不一致， • 常見agency problem包括 *醫師可能會扮演不完全代理人的角色，藉著資訊上的優勢，來誘發病患的需求(Physician Induced Demand, SID)。 *醫師可能在品質上馬虎眼(Skimp on quality)，因為品質通常會隨著醫師的努力程度增加而增加，但努力有其成本。因並患無法直接觀察到醫師的努力程度下，醫師在維持醫療品質所做的努力有可能不足。

醫師服務市場中資訊不對等產生之問題 • 醫師服務的產出的努力有成本，在成本極小化下，醫師的努力可能不足。 • 有誘因誇張不情的不確定性，誘使病患使用更多服務。 • 劣幣逐良幣。因病患缺乏資訊所以無法區分醫師的好壞，只願意根據市場的平均價格來付費，而真正的好醫師只能得到市場平均價格的報酬。 • 醫療服務的不確定性與醫師的努力無法觀察，所以病患不知道真正醫療傷害的原因，往往導致醫療糾紛。

因應資訊不對等之競爭對策 • 訊息 • 執照制度與專科醫師檢定 • 建立長期醫病關係 • 充分資訊的消費者 • 醫療傷害責任制度

消除風險的市場不存在 • 健康保險無法依個人健康狀況的受損程度來「理賠」。只能依實際就醫的費用或成本來決定給付標準。此一特性造成消費者就醫時不用承擔全部的邊際成本，因而導致醫療服務的過度消費，也就是「道德危險」的問題。 • 治療投入與療效之間的關係無法完全預測，使消費者面臨一種無法保險的不當治療風險（risk for inappropriate care）。

契約的問題 • 經濟學文獻強調醫療市場有兩個失落的市場（missing market） *缺乏一個以療效（health outcomes）做為付費標準的市場。理論上，我們可設計一依消費者健康來給付的保險：消費者如果生病，保險公司會付一筆錢，病人再決定如何求醫，如此可解決moral hazard的問題（事前保消費者免於生病的財務風險，事後則可確保病人使用醫療服務的效率）。但實際上，這種以「健康狀況」來做為支付標準的保單並不存在，因為不容易驗證「健康狀況」的受損程度。 *醫師的努力或品質（治療病人的心力投入）無法用契約規範（not contractible），醫療給付必須建立在可觀察的指標上（如門診次數與住院日數），以醫師的努力程度來做為支付標準的市場亦不存在。

SID現象之觀察 • 醫師誘發需求理論在文獻上有相當爭議性的研究。 • 一個地區醫院得病床數增加後，在其它因素不變的情形下，病床利用率隨之增加。A built bed is a filled bed (Roemer, 1961) • 一個地區外科醫師增加後，手術次數亦增加。Supply creates its own demand (Fuchs, 1978)。 • 醫師人數增加後，醫療服務價格反而上升(美國在1960年至1970年的觀察)。 • 誘發需求動機與限制力量。

誘發需求動機與限制理論 • 失衡模型---價格僵固性(price rigidities)：在價格僵化情形下，市場上的供給增加，有部分醫師無法在現行的價格下，銷售其所希望提供的醫療服務，故醫師有誘因，利用資訊上的優點來誘發需求。 • 目標所得(Target income)：假設醫師有一個想要達到的目標所得當外在環境變化時，醫師可利用資訊的優勢來誘發需求，或透舵市場上的壟斷力量直接提高價格，以委持其目標所得的水準。 • 負效用模式 (Disutility of Discretion Model)：主要醫師將權衡誘發需求的邊際利益與邊際成本來決定最適的誘發需求量。其中Evans 以醫師滿足程度的效用函數來說明 U=U(Y,W,D)

醫師服務市場實證研究

實證研究重點 • 資訊不對等 • 醫師誘發需求 • 醫師執業地點選擇

資訊對醫師服務價格影響之研究(Pauly and Satterthwaite) • 每平方公里的醫師人數越多醫師服務的價格就愈高。 • 『新搬家的家庭比例』與『女性家長的家庭比例』對醫師服務價格有顯著正影響(以上兩項變項為研究的用來代表搜尋資訊困難程度的替代變數)。 • 以上的研究也顯示當搜尋困難程度增加，會增加個別醫師的市場壟斷力量、進而使市場價格提高。

資訊對醫師服務價格影響之研究(Gaynor, Polachek, 1994) • 以市場價格的分散度來衡量資訊的不完整性，同時估計買方與賣方的資訊不完全程度。 • 在市場不完整的情況下消費者在購買任何物品前會比較搜尋的預期效益與成本已決定最適的搜尋水準。 • 賣方願意提供的最低價格，與消費者實際購買價格的差距，為買方的資訊不對等。 • 利用聯合執業醫師的資料。 • 各種醫師服務中，病患資訊不對等程度大於醫師的資訊不完全程度。 • 病患資訊不對等程度比醫師資訊不對等程度高出約50% 。 • 一般服務門診中，病患因為資訊不對等，多付30%至40%。 • 資訊不對等在病患使用率較低，疾病嚴重程度較高及保險及付比例較高的服務項目中較為顯著。 • 所得越高地區，病患資訊不完全的程度程度越大。 • 轉診病患悅高病患資訊不對等程度越大。

醫師誘發需求實證研究 • 醫師及其家屬較其他消費者使用更多醫療服務之結果(否定SID,但此研究未控制醫師及其家屬在就醫時可能享有同行給予專業禮遇影響) (Hay and Leahy, 1982)。 • 研究健康資訊與就醫次數，但結果不顯著(Kenkel, 1990) • 醫師人數增加時會增加門診服務量，但影響強度不大，此研究同時強調影響醫師誘發需求因素主要原因為病患健康狀況，而非財務誘因。(Rossitter and Wilensky, 1984) • 以試驗方式，發現論量計酬醫師組病患就醫次數高於領固定薪水醫師組病患就醫次數。(Hickson, 1987) • 研究生育率對醫師選擇生產方式影響探討，研究結果顯示SID存在，但誘發程度並不大。(Gruber and Owings,1996)。

醫師誘發需求實證研究 (續) • Medicare 標準支付標準改變對醫師影響醫療需求的研究顯示： • 醫療服務密度隨者支付標準下降而上升； • 手術服務量隨著支付標準下降而上升，但複診沒有影響； • 輔助性醫療服務量方面，檢驗量隨支付標準下降而增加，但放射線服務則無明證。 (以上為Rice 的研究,1983) • 研究Medicare 降低CABG支付標準後，結果顯示胸腔外科醫師對Medicare 與購買私人保險病患CABG的量。(Yip, 1998)

有關SID實證研究的四個結論 • 醫師人數越多，醫師服務價格越高現象，未必為SID所造成。該現象可以醫療服務為醫聲譽財，或就醫時間成本來解釋。 • 部分研究證實SID對某些特定服務存在，但幅度不大。 • 市場競爭力量，代理人關係，與消費者的搜尋行為會節制醫師誘發需求的能力與意願。 • 在資訊不對等情況下，醫師某種程度偏離完全代理人的角色，有誘發SID，但幅度不大。

醫師執業地點的選擇 • 醫師執業地點的選擇會之皆影響到醫療資源的分佈。 • 選擇行為兩種理論： • (1)新醫師可以選擇最喜歡地點職業，然後再透過誘發需求來維持足夠的資源，達到其目的。 • (2) 新醫師會選擇每萬人口醫師數較少的地區執業(空間競爭理論)。

醫師執業地點的選擇實證研究 • 當都會地區醫師人口增加到一定程度後，人口較少的城市才會成會醫師考慮職業的地點的選擇(Newhouse etal, 1982; phelps, 1997)。 • 市場經濟力量對醫師執業地點的選擇有顯著的影響(Newhouse,1982) • 影響每一地區所能承載能力的差距是影響每一地區醫師成長率的因素，而非人口數(江東亮,1995)。 • 承載能力能力與實際醫師人力差距愈大的鄉鎮，醫師成長數度越快。 • 承載能力為在長期穩定環境下，一個地區最終所能支持的醫師人數。因為地區資源有限，所以承載的醫師人數有限。

從醫師選擇職業地點看醫療資源分配不均問題 • 有效需求(effect demand)的差異：所得越高地區，越能吸引更多醫師前往開業。而新醫師在都會地區在大醫師仍能執業的市場空間。 • 醫師有誘發需求能力：醫師依喜好選擇執業地點，再透過誘發需求來維持自己的目標所得。以上所指的是兩個不同且對立的理論，在實證研究中空間競爭理論較能獲支持，在空間競爭觀點下，政府增加醫師的供給，可透過空間競爭所產生的市場擴散效果，解決部分鄉鎮醫師人力不足的問題。

醫院產業經濟分析 • 理論分析：醫院產業的特性及其影響 • 實證發現：醫院權屬別與醫院的經營行為醫院市場的競爭行為

產業經濟學分析 • 廠商家數與規模 • 廠商所有權型態 • 政府管制 • 加入市場障礙 • 資訊不對稱程度市場結構(S) 價格競爭非價格競爭行為(C) • 效率( Cost ) • 品質( Quality) 市場表現(P)

醫院產業的特性 • 醫院服務的特殊性 • 資訊不對稱 • 政府高度管制的產業 • 加入市場障礙(Entry Barrier) • 有許多公營(GO)與非營利(NPO-NGO)的廠商

醫院服務的特殊性 • 醫院服務是一種「異質」產品 • 產品不能轉售 • 病患偏好的異質性 • 第三方付費（大部分的醫院服務皆有保險給付）

醫院服務特殊性的影響 • 前述第一到第三項的特性讓醫院能擁有市場力量：醫院的市場結構近似異質的寡佔市場。 • 第四項特性讓醫院展現市場力量的方式，與其他寡佔市場的產業有很大的不同：一般寡佔廠商展現市場力量的方式：價格競爭；醫院展現市場力量的方式：非價格競爭。 → 醫院產業的競爭形態，與健康保險的支付制度設計有密切的關係。

資訊不對稱的現象及其影響 • Gaynor and Vogt(2000)的分析指出，有二種資訊不對稱的現象，會對醫院服務市場產生深遠的影響： • 保險人與消費者之間的資訊不對稱：保險人缺乏足夠的資訊驗證消費者所罹患疾病的性質與適當的治療方式，因而形成消費者的道德危險。 →消費者缺乏搜尋市場上最低服務價格的經濟誘因 →醫院之間的競爭傾向以非價格的形式展現。 • 病患與醫療服務提供者之間的資訊不對稱 →病患缺乏搜尋品質的能力 →供給者誘發需求(supplier-induced demand) →政府管制

政府對醫院產業的管制措施及其影響 • 管制形態 • 價格管制 • 資本支出管制新醫院加入與舊醫院擴建的管制新增醫療儀器設備的管制 • 影響 • 價格管制使醫院之間的競爭更朝向非價格的方向發展 • 資本支出的管制，形成醫院市場的加入障礙，進而強化醫院的市場力量。

醫院權屬別的多元性 • 一般廠商存在的目的，即是以追求最大利潤為主。但在醫院市場上，「營利」廠商只佔很小的比例，非營利廠商與公立醫院佔有顯著的比重。 • 從經濟學觀點看，非營利廠商與營利廠商不同的地方，主要有三項： • 不能分配盈餘的限制； • 沒有股東，組織的運作必須藉助董事會等其他機制； • 通常可享有各種類型的免稅優惠。 • 為何醫院市場上有許多公立醫院與非營利醫院？

Why Not-for profit (NPO)? • 非營利醫院的「契約成本」較營利醫院低 →Arrow(1963)認為非營利性醫院的普遍存在，可視為對醫療市場不確定性的一種制度反應：非營利醫院並非純粹的利潤追求者，不會充分運用其所享有的市場力量，剝削正遭受健康衝擊的病患。 • 非營利醫院可使醫師的集體財務利益達到最大 →Bays(1983)認為非營利性的組織，可以讓醫師對醫院發揮較大的影響力，而藉著對醫院各項決策的掌控，醫師可以藉此增加自己的所得。

有許多公立醫院(GO)？ • 醫院服務的品質具有noncontractible的特性，較適合公營 →Hart et al. (1997)認為在比較公營與民營何者較有效率時，可以從比較所有權形式對「成本」與「品質」的影響著手。 →因為契約的不完全，民營企業降低成本的努力可能會對noncontractible quality產生不利影響。 • 公立醫院體系的存在可確保醫療服務的可近性 Gertler(1998)的分析指出：在未實施全民健保的國家，公立醫院的存在可確保全民就醫機會的平等。

醫院權屬別不同的影響 • 對經營效率的影響根據財產權理論，非營利醫院因為受到不能分配盈餘的限制，經營效率較營利醫院差。但Pauly and Redisch(1973)的分析則認為兩者沒有差別。 • 對財務誘因的反應 Duggan(2000)的研究認為，非營利醫院與公立醫院因受到盈餘分配的限制，追求利潤的動機並沒有營利醫院強，因此在面對財務誘因改變的反應程度會比營利醫院低。

重要實證發現 • 醫院權屬別與醫院的經營行為 • 醫院市場的競爭行為 • 政府管制政策的效果 • 支付制度對醫院行為的影響

醫院權屬別與醫院的經營行為 1. 營利醫院與非營利醫院的經營效率與品質水準，並無明顯的差異。 2. 非營利醫院會計利潤水準的變動程度會較營利醫院低(Hoeger, 1991) 。 3. 非營利醫院在合併之後會降低價格，將合併後所獲致的效率改善回饋給社區居民；而營利醫院在合併後，則會運用其市場壟斷力量來提高價格(Lynk, 1995) 。 4. 營利醫院與非營利醫院在面對政府鼓勵醫院多治療低收入病患的財務誘因時，反應程度遠比公立醫院熱烈(Duggan, 2000) 。

醫院權屬別的彙總 • 不同權屬別醫院的行為，相似之處遠多過相異處。 • 不同所有權醫院的行為差異日趨縮小的主要原因，即是市場競爭力量的興起。 • 簡言之，市場競爭力量對醫院經營績效的影響，遠較所有權形態的差異更為重要。

醫院產業的競爭型態 • 醫院市場競爭行為的本質 • 病患主導的競爭(patient-driven competition)：非價格競爭 • 付費者主導的競爭(payer-driven competition)：價格競爭 • 醫院市場競爭行為的影響效果

Patient-Driven Competition • 醫療服務的購買決策與其他物品的最大不同，在於消費者既沒有動機也沒有能力成為“good shoppers”。因為： 1.消費者大部份皆有保險，缺乏搜尋最低價格的誘因。 2.消費者缺乏醫療服務品質的相關資訊。 • 對消費者而言，解決上述問題的一個較佳方案，即是靠他的醫師(在國外為primary care physicians)扮演代理人(agent)的角色，幫助他作各項購買決策。 • 在此一環境下，醫院及專科醫師之間的競爭，主要是透過有保險但資訊不足的病人及其(基層)醫師代理人來驅動。Dranove等人(1993)將此一現象稱為“病人主導的競爭”(patient-driven competition)。

Patient-driven Competition的表現方式 • 病人主導競爭的環境下，因為病人缺乏搜尋最低價格的意願與能力，醫院之間競爭形態的展現，以非價格的方式為主。 • 非價格競爭最顯著的方式即是醫武競賽(medical arms race) 。

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