Álvaro Pascual UGC de Enfermedades Infecciosas y Microbiología

1. Epidemiología y control de la infección nosocomial por microorganismos multirresistentes: Papel de la Microbiología Álvaro Pascual UGC de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Hospital Universitario Virgen Macarena Universidad de Sevilla

2. Microbiología e Infección Nosocomial • Papel del microbiólogo • Papel del laboratorio de Microbiología

3. Principales funciones del Microbiólogo • ………………………….. • Participar con el máximo nivel de responsabilidad en el control y prevención de la IN y comunitaria. • Implicarse en la política de uso racional de antimicrobianos. • Colaborar con los sistemas de vigilancia epidemiológica y de salud pública. • ……………………….. García Bermejo et al. EIMC 2010.

4. Composición de una comisión de infecciones García Bermejo et al. EIMC 2010.

5. Función del microbiólogo en la vigilancia y control de la IN • Comité de infecciones y política de antimicrobianos. • Equipo de control de la IN • Diseño de estrategias de vigilancia y control • Trabajo de campo • Cultivos de portadores • Cultivos ambientales • Control de reservorios • Formación continuada….

6. Papel del laboratorio de Microbiología en la vigilancia y control de la IN (y de la comunidad) • Protocolos de recogida y procesamiento de muestras diagnósticas y de control de infección • Sistemas de identificación y sensibilidad. Nuevos patógenos y fenotipos de resistencia. • Pruebas de diagnóstico rápido • Informes periódicos de incidencia de microorganismos involucrados y sensibilidad a antimicrobianos. • Protocolos de cultivos de vigilancia (portadores, trabajadores sanitarios, ambiente, etc). • Técnicas de tipificación molecular para investigar brotes, reservorios, vías de transmisión. • Almacenamiento de microorganismos • Sistema de almacenamiento de datos, gestión de datos y comunicación. Niveles de Laboratorios: colaboración

7. (HGP = hospitales generales pequeños, HGG = hospitales generales grandes, GHR = grandes hospitales de referencia, CRNH = centros de referencia no hospitalarios) * al menos en situaciones de brotes

8. Análisis de evolución de resistencias • Control de la infección nosocomial • Política de antimicrobianos • Evitar sobredimensionar resistencias • Criterios comunes con fines comparativos.

9. Recomendaciones generales para elaborar el informe acumulado de susceptibilidad antimicrobiana. • Realizarlo y presentarlo por lo menos 1 vez al año • Incluir especies con al menos >30 aislados/año • Para calcular los porcentajes de resistencia, utilizar los puntos de corte vigentes ese año y analizar el impacto de los cambios introducidos en los comentarios del informe. • Incluir sólo resultados de muestras clínicas (descartar los resultados de colonización o de vigilancia) • Incluir sólo el primer aislado de cada paciente • Incluir sólo los resultados de antibióticos que se informan de forma rutinaria, descartar los que se utilizan para identificación o para detección de fenotipos de resistencia • Calcular el porcentaje de sensibles y descartar el porcentaje de aislados con sensibilidad intermedia Fuentes: CLSI y ESCMID

10. Recomendaciones específicas del M39-A2 para la elaboración del informe acumulado de susceptibilidad antimicrobiana Fuente: CLSI

11. Fenotipos de resistencia que deben ser confirmados

13. Microorganismos centinela • Monitorización periódica de microorganimos centinelas: • No existen recomendaciones • Epidemiología local • Información de ámbito nacional (brotes, importación de nuevos mec., etc) • Disposiciones locales, autonómicas o nacionales. • Frecuencia de comunicación: alerta, monitorización o impacto de intervención

14. Grupos de microorganismos centinelas mas frecuentes (1)

15. Grupos de microorganismos centinelas mas frecuentes (2)

16. Nuevos métodos en Microbiología

17. Métodos de detección rápida de microorganismos centinela

18. Estudios de portadores. SARM

19. Estudios de portadores • ¿Qué microorganismos? • ¿Qué grupo de pacientes? • ¿Qué tipo de muestra? • ¿Qué tipo de técnica?

20. Métodos disponibles para estudios de portadores. MRSA

21. Coste-eficacia en estudios de portadores de SARM. HUVM. Sevilla • Prevalencia de SARM en 2010 HUV Macarena (<15%) • 23% de PCR-TR de SARM tenían cultivo con SASM. • Se cambió la PCR-TR por medio cromogénico. • Ahorro anual : 50.000€ (93%)

22. Obviedad en estudios de vigilancia y control de IN ¿Para qué quieres aplicar técnicas rápidas si no tienes un equipo de control de la infección nosocomial eficiente? No pidas aquella determinación que en caso de ser positiva no sabes lo que significa

23. Métodos moleculares e IN • Identificación de microorganismos resistentes • Detección de mecanismos de R: • Genes de resistencia • Elementos móviles (integrones, Plasmidos,...) • Regiones promotoras • Genes reguladores • Tipificación molecular. • PCR (Rep-PCR,...) • PFGE • MLST • Secuenciación

24. Técnicas de tipificación epidemiológica

25. Técnicas de tipado Secuencias repetidas PFGE Secuenciación REP-PCR Ribotipia DiversiLab MLST • Todo el cromosoma • Cualquier especie • Alta discriminación • Difícil estandarización • Permite normalización • 3 días MLVA VTNR • 1 día • Díficil estandarización • No normalización

26. PFGE Suspensión bacteriana Introducción en bloques de agarosa Lisis enzimática Digestión enzimática Electroforesis en campo pulsante Fotografía del gel Análisis del resultado

27. Técnicas de tipado molecular Permiten comparar el genoma de varios aislados ….GA CC…. ….CT GG…. ….GG CC…. ….CC GG…. 1 mutación=1 cambio genético Aislado A Aislado B

28. Técnicas de tipado: comparación Relación del 78%

29. Técnicas de tipado: comparación Perfiles idénticos

30. Ejemplos prácticos en el HUVM Episodio 1: Búsqueda de reservorio Episodio 2: Importancia del determinante de resistencia Episodio 3: Transmisión vs pseudobrote de SARM

31. Episodio 1: búsqueda del reservorio UCI adultos año 2010 2 pacientes con NAV

32. Episodio 1: búsqueda del reservorio Situación basal: no había casos anteriores de SARM en la UCI en 2010 • bronquial • SARM Ingreso ? Paciente A Cama 6 F. nasal no realizado F. nasal negativo Ingreso Paciente B Cama 2 16 22 23 26

33. Cuestiones que se plantean: ¿Es el mismo microorganismo? ¿Se ha podido transmitir entre los dos pacientes? El caso B: ¿Puede ser un falso positivo? ¿Existen otros pacientes portadores en la unidad? ¿Existen portadores sanitarios? Episodio 1: búsqueda del reservorio

34. Actuaciones del equipo de infección nosocomial: Aislamiento de los dos casos Limpieza terminal de áreas comunes Búsqueda de portadores en todos los pacientes Búsqueda de portadores en todo el personal Episodio 1: búsqueda del reservorio

35. Pacientes Todos negativos Trabajadores (71) 1 frotis nasal positivo Fibrobroncoscopio Se había utilizado el mismo en los 2 casos. No cultivo Episodio 1: búsqueda del reservorio Caso Muestra A A. traqueal B A. traqueal Trabajador F. nasal

36. Transmisión cruzada entre los 2 pacientes (fibrobroncoscopio?) Fallo en el protocolo de detección precoz del 1er caso El trabajador sanitario “no está relacionado” Episodio 1: RESULTADOS ACTUACIONES 1) Descolonización del trabajador 2) Formación sobre la limpieza y desinfección del fibrobroncoscopio 3) Control microbiológico del reprocesado de endoscopios 4) Reforzamiento de las muestras de control al ingreso en UCI

37. Episodio 2: importancia del determinante de resistencia Agosto 2005-febrero 2006 32% de los pacientes colonizados 9 sepsis

38. Colonized Bacteremia J Hosp Infect 2009; 73: 159-163

39. Infected/colonised patients Positive culture Negative culture May11 May09 Ago09 Mar09 Nov09 Ene10 Abr09 Sep09 Mar10 Jun09 Sep10 Jun11 Feb10 Mar11 Oct09 May10 Feb11 Jun10 Oct10 Dic10 Nov10 Abr11 Dic09 Abr10 Feb09 Jul10 Jul09 Ene11 Ago10 Positive date Epidemiological and environmental study of an outbreak caused by a carbapenemase-producing K. oxytoca. Death date ICU stay Sink removal Sep 10th, 2010 Sink 1 cultures Sink 2 cultures Sink removal Feb 25th, 2011 MC Domínguez et al. Poster K-237. ICAAC 2011

40. Episodio 3: transmisión vs pseudobrote En Traumatología 2006-2011: 22 pacientes con infecciones postquirúrgicas Se disponía de 19 aislados conservados ¿Existe transmisión postquirúrgica en el Servicio de Traumatología? ¿Los pacientes estaban colonizados antes de la cirugía? HIPÓTESIS

41. Episodio 3: transmisión vs pseudobrote clones 11 perfiles

42. 11 perfiles diferentes: 10 perfiles relacionados con clones del hospital estudiados en años anteriores E2 el grupo mayor (4 casos) Se revisaron los antecedentes epidemiológicos en los 2 grupos mayores del hospital E2: 4/6 pacientes E5: 7/16 Episodio 3: transmisión vs pseudobrote Antecedente previo La misma consulta

43. Pacientes con colonización previa a la intervención Revisar el protocolo de preparación del paciente Actuaciones en las consultas del área Episodio 3: Resultados

44. Conclusiones • Establecer la relación clonal es una herramienta útil para la planificación de intervenciones de control • A corto plazo: actuaciones iniciales • A largo plazo: búsqueda de reservorios ocultos • El estudio comparativo entre aislados debe ir acompañado de un análisis de los determinantes de resistencia • Es necesario establecer una base de datos histórica de datos epidemiológicos, microbiológicos y moleculares • Equipo de control de IN multidisciplinar y proactivo.

47. SARM. H.U. Virgen Macarena. Árbol filogenético histórico PFGE

48. Hospital Universitario Virgen Macarena, Seville Mantenimiento de baja incidencia de infecciones producidas por patógenos multirresistentes en un hospital terciario Jesús Rodríguez-Baño, Lola García-Ortega, Lorena López-Cerero, Carmen Lupión, Mariola Alex, Carmen González, María D. del Toro, Julio López, Encarnación Ramírez, Miguel A. Muniain, Alvaro Pascual Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI)

49. Objetivos • Mostrar los resultados globales a largo plazo de nuestro programa de control de bacterias multirresistentes • Suministrar datos adicionales a los publicados previamente por nuestro grupo en el control de: • A. baumannii (Rodríguez-Baño et al, Am J Infect Control 2009) • ESBL-Kp (Velasco et al, J Hosp Infect 2009) • MRSA (Rodríguez-Baño et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2010)

50. Método (I) • Centro: • Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla).Hospital público terciario: 950-camas. • Periodo de estudio: • Enero 1995 - Diciembre 2010 • Tasas de colonización/infección por bacterias MR. • Nuevos casos nosocomiales (muestras clínicas) por 1.000 pacientes-día. • Tendencia: regresión segmentada • Datos de referencia: Sistema de Vigilancia de Andalucía. • Programas activos • Control de infección y política de antimicrobianos • Equipo multidisciplinar