P.BEFORT DESC Réanimation Grenoble Mai 2006

1. P.BEFORT DESC Réanimation Grenoble Mai 2006

2. 75% des patients cliniquement suspects d’ embolie pulmonaire (E.P) n’ont pas d’embolie pulmonaire. • Le score de Wells est le premier score basé sur la clinique et les D-dimères qui catégorise les patients en haute, intermédiaire et basse probabilité d’E.P. • Intérêt a été soulevé de simplifier les scores décisionnels en deux catégories: probable ou improbable E.P pour avoir une conduite pratique. • Intérets des D-dimères: chez des patients D-dimères + mais cliniquement bas ou intermédiaire EP avec écho-doppler veineux – et TDM pulmonaire -: 1.7% présenté un événement thrombo-embolique dans les 3 mois. (NEJM 28 avril 2005) • L’étude du NEJM avril 2005 sur 756 patients a montré la faisabilité et la sécurité d’écarter le diagnostic d’EP sans utiliser l’échodoppler-veineux. (gain de coûts et de temps) • (Multidetector-Row Computed Tomography in suspected Pulmonary Embolism. A.Perrier et al. NEJM 2005;352:1760-8.) • Pas d’étude qui clarifie le non risque de ne pas anticoaguler le patient si TDM pulmonaire -

3. Objectif de l’étude: • Valider l’utilisation (montrer sa relative sûreté) d’un algorithme décisionnel basé sur la clinique, les D-dimères et le scanner, sur une large population, afin de savoir qui traiter et qui ne pas traiter pour une EP.

4. Méthodologie • Étude prospective, multicentrique, non randomisée, consentement reçus. • De novembre 2002 à décembre 2004, 12 centres en hollande. • Le dosage des D-dimeres et le TDM pulmonaire sont réalisés dans les 24h de la suspicion clinique. • L’interprétation du TDM se fait en « aveugle » (sans renseignement clinique), considéré EP si occlusion d’un vaisseaux sur 2 coupes adjacentes. • Suivi ensuite pendant 3 mois. • D-dimères sont dosés selon méthode ELISA, avec un seuil à500 ng/ml. • Sont inclus les patients présentant brutalement une dyspnée ou une aggravation d’une dyspnée ou une douleur de type pleurétique. • Analyse statistique avec test de Fisher pour un seuil de significativité :p inférieur à 0.5.

5. Critères exclusions • Traitement par héparine. • Espérance de vie inférieure à 3 mois. • Grossesse. • Inaccessibilité géographique pour le suivi. • Age inférieur à 18 ans. • Allergie iode, insuffisance rénale (Cl inf 30ml/mn), instabilité hémodynamique.

6. Critères clinique de décision.

7. Résultats 12.1% E.P 37.1% E.P 1.3% VTE 3% VTE

8. Caractéristiques de la population incluse. • Résultats à 3 mois.

9. Intérêt d’une étude avec une large cohorte (3306 inclus) • D’une séquence qui peut guider le traitement, puisque chez les patients cliniquement non suspect et D-dimères -, seulement 0.5% accidents thrombo-embolique à 3 mois. • Chez les autres le scanner permet d’écarter le diagnostic E.P avec une relative sécurité: 1.3% E.P chez les patients TDM – à 3 mois; risque comparable à celui après réalisation d’une angiographie 1.7%.(Van beek EJ et al clinical validity of normal pulmonary angiogram in patient with suspected pulmonary embolism. Clin Radiol. 2001;56:838-42.) • Pragmatique l’algorithme a pu être complet chez 98.5% des patients.

10. Cependant: • L’absence d’E.P n’a pas été infirmée par angiographie (considéré encore comme le gold standard). • Pas de comparaison aveugle avec d’autre stratégie de prise en charge. • Le TDM multi-barrette peut surestimer le nombre d’E.P dans les petites artères sous segmentaires.(l’absence d’angiographie ne permet pas d’éliminer les faux positif du TDM). • La réalisation de TDM mono-barette, de sensibilité moindre pour détecter l’E.P (260/2249 examens) gène la lisibilité des résultats. • On aurait aimé que les cas de faible probabilité clinique et D-dimère – , bénéficie eux aussi d’un TDM afin de jeter un éclairage sur la valeur prédictive des D-dimères et de la clinique, et sur les faux positifs du TDM.

11. Conclusion: • Algorithme décisionnel qui prouve sa faisabilité sur large cohorte (3306 patients) • Intérêt d’une dichotomie clinique en deux catégories de patients. • Montre par ses taux d’accidents thromboemboliques à 3 mois (comparable à ceux des autres études faisant référence), que l’on peut se passer de l’écho-doppler veineux des membres inférieurs, et que la place de l’angiographie pulmonaire comme gold standard peut se discuter dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire.