Den geriatriske patient. Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus

1. Den geriatriske patient. Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus Finn Rønholt Hansen Ledende overlæge ph.d Medicinsk afdeling C Amtssygehuset i Gentofte Lars Rytter Praktiserende læge Albertslund Helle Neel Jakobsen Medicinkonsulent Koncern Plan og Udvikling Anne-Dorthe Hansen Projektsygeplejersker Lyngby-Tårbæk kommune Mme Calment(1875 - 1997)

2. De fleste ældreer raske Men de fleste sygeer ældre

4. Hvad er en medicinsk patient? Hyppigt ældre Flere samtidige sygdomme Funktionstab Social problematik Patienter med geriatrisk problemstilling 70% #) Patienter med enkelt medicinsk problem 25% Skrøbelige patienter uden genoptrænings-mulighed 5% #)A Challenge for The European Union. O´Neill D, Hastie I, Williams B. J Nutr Health Aging 2004; 8: 109-12

5. Immobilitet (apopleksi, fraktur, artroser) Instabilitet (svimmelhed, ørhed, fald) Intellektuel reduktion (delir) Iatrogenese (følger efter behandling Inkontinens (urin, afføring) Olympiadesyndromet

6. Behandlingskæden Ældre i eget hjem Ved udskrivelse Ved indlæggelse Under indlæggelse

7. Behandlingskæden Opfølgning i hjemmet Raske gamle i eget hjem Udskrivelse fra hospital Syge gamle i eget hjem Før institution Indlæggelse på hospital

8. Behandlingskæden Opfølgning i hjemmet Raske gamle i eget hjem Udskrivelse fra hospital Syge gamle i eget hjem Før institution Indlæggelse på hospital

9. Forebyggelse Lille risiko - lille gavn Stor risiko - stor gavn

10. Opfølgende hjemmebesøg til ældre geriatriske patienterRandomiseret. Kontrolleret. Besøg i hjemmet ved geriatrisk team efter 1, 3, 8 og 16 uger Kontrol af medicinsk- fysisk- og social funktion

11. 12 måneders risiko for indlæggelse P < 0,001 Intervention Kontrol

13. Hvordan skal opfølgende hjemmebesøg struktureres ?

14. Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus resultater fra et randomiseret, kontrolleret interventionsstudie i Københavns Amt Glostrup Hospital og optageområde Lars Rytter, Helle Neel Jakobsen, Finn Rønholt Hansen

15. Tværfaglige projektgruppe • Helle Neel Jakobsen, projektleder, farmaceut. Sundhedsforvaltningen Københavns Amt – nu Region H • Lars Rytter, almen praksis Albertslund, praksiskoordinator Glostrup Hospital • Finn Rønholt Hansen, overlæge Geriatri. Tidl. Glostrup. Nu Gentofte Hospital • Anna Viola Hammer, etnolog. Sundhedsforvaltningen, Københavns Amt • Anne Helms Andreasen, statistiker. Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Københavns Amt • Aase Nissen, farmaceut. Sundhedsforvaltningen, Københavns Amt • Karin Stadsgaard, ledende hjemmesygeplejerske. Brøndby kommune • Jakob Kjellberg, økonom. Dansk Sygehus Institut. • + hjælp af bl.a. Enheden for Brugerundersøgelser o a.

16. Deltagere • Hjemmesygeplejen i 7 kommuner • 99 praktiserende læger (63%) • Glostrup Hospital. Medicinsk afd. og geriatrisk afd. • Patientgruppe: Alle + 78 årige • Inklusion 2½ år. Nov. 2003 - juni 2005. • 331 indgik i projektet (166 interv/165 kontr) • 293 gennemført (148 interv/145 kontrol)

17. Organisering • Randomiseret kontrolleret studie • +78 årige med +2 dages indlæggelse. • Eksklusion: Demens, terminal syge, svære sprogproblemer • Analyse med MTV perspektiv- dvs.: • Teknologi vurdering (kvalitetsforbedring ift. medicinsk behandling, helbred, funktionsevne, dødelighed, genindlæggelser, selvvurderet helbred mm.) • Patient perspektiv • Økonomi • Vurdering af implementerbarhed

18. Hvilken intervention? (kontrol gruppe- sædvanlig praksis)

20. Dataindsamling • Omfattende basisregistrering ved inklusion. • Demenstest, funktionsevne, selvvurderet helbred, diagnose mm • Registrering ved hvert besøg. • Medicin, tidsforbrug, relevans mm. • Primære effektmål vurderes efter 12 uger • Patientinterview i hjemmet (300 besøg) • Tilfredshed, funktionsevne, helbredsstatus • Faktisk indtag af medicin • Spørgeskema til egen læge. • Medicin • Opfølgning på epikrise (klinisk/paraklinisk kontrol)

21. - mere Dataindsamling • Statistiske oplysninger • Død, genindlæggelser, sygesikringsydelser i 26 uger efter inklusion • Implementerbarhed vurderet ved spørgeskemaer og fokusgruppeinterview med deltagerne

22. Fund • Den praktiserende læge får et bedre overblik over patientens medicinske behandling • Der bliver fulgt bedre op på anbefalingerne i epikrisen • Flere patienterne oplever egen læge er virkelig godt orienteret om deres situation (42 vs. 18%)

23. Fund – genindlæggelser/økonomi • Risikoen for efterfølgende indlæggelse inden for 26 uger reduceres med 23%. P=0,03. • Primært kortvarige indlæggelser som reduceres • Samlet økonomisk vurdering viser besparelse på kr.5000/ patient. Besparelse ligger i regionen. • Vurdering af tidsforbrug for alle aktører • Forbrug af kommunale ydelser, medicin, sygesikring. • Ikke signifikant tendens til fald i dødelighed • Der var IKKE øgede udgifter for kommunerne

24. Genindlæggelser (P:0,02)

25. Hvordan kunne det blive virkelighed? • Tilvejebringes et overenskomstmæssigt grundlag for en ordning • For de praktiserende læger er ydelsen ”opsøgende besøg til ældre” anvendt i beregningerne. • En ledelsesmæssig og fagpolitisk opbakning • Alle skal have tilbudet • Sygehuspersonalet skal være opmærksomme på tilbudet – de skal tage initiativet • Hjemmesygeplejen og den praktiserende læge prioriterer opgaven og udviser fleksibilitet i forhold til at aftale fælles besøg i patientens hjem.

26. Korrektioner ift. protokol • Grundlæggende bør man indføre det der er ”bevis” for, men…. • Fokusgrupperne (v. deltagende læger og sygeplejersker) anbefaler fokuseret indsats. En del havde for lille behov • Der foreligger konkret forslag til målgruppe • De tunge patienter (demente, terminale, pt. m sprogproblemer) skal inddrages • Relevante pt. m kort indlæggelse indgår

27. Undersøgelsen viser, at velstruktureret, forpligtende tværfagligt / tværsektorielt samarbejde giver kvalitetsforbedring – og forbedret økonomi

28. Følge-hjem Projektet Et randomiseret, kontrolleret interventionsstudieAnne-Dorthe Hansen og Finn Rønholt Hansen Medicinsk afdeling C – Geriatrisk funktion. Gentofte Hospital Gentofte-, Lyngby-Tårbæk- og Søllerød kommuner

29. Følge-hjem Projektet Et randomiseret, kontrolleret interventionsstudie Projektgruppe Hospital Sygeplejerske Tove Hald Ergoterapeut Pia Kjær Fysioterapeut Line Skou Hansen Læge Kim Otto Jacobsen Sekretær Tina Jensen Kommuner Sygeplejerske Anne Dorthe Hansen Ergoterapeut Sanne Butzbach Ergoterapeut Ingeborg Tang Projektledelse: Ledende overlæge, Ph.d. Finn Rønholt Hansen Ledende oversygeplejerske Connie Pedersen,

30. Målgruppe • Medicinske patienter på + 80 år indlagt på Gentofte Hospital • Patienter der udskrives til eget hjem • Patienter der bor i Lyngby-Taarbæk-, Gentofte- eller Søllerød Kommune

31. Screenede 2561 Mulige at randomisere 1424 Udskrevet efter screening 121 Gennemførte (187) Ekskluderede 912 Udskrevet før screening 225 ”Ønsker ej” 551 Randomiserede 752 Intervention 376 Kontrol 376 Udgået efter randomisering 145 Udgået efter randomisering 146 Gennemførte (188)

32. Metode

33. Metode fortsat (12 og 24 uger)

34. Foreløbige data • I perioden 0-12 uger blev 41 interventions-patienter og 62 kontrolpatienter genindlagt (P= 0,008). Dette svarer til reduktion på 34 %. • Det samlede antal genindlæggelser i perioden 0-24 uger var 109 i interventionsgruppen og 141 i kontrolgruppen (P=0,007) svt. til en reduktion på 23 %.

35. Tid i hjemmet, efter udskrivelse

36. Medicinregistreringsprojekt • Af 127 hjemfulgte patienter blev der registreret fejl i forbindelse med medicinen hos i alt 51(40%) patienter. • Følge-hjem Teamet har øget patientsikkerheden, da en del af interventionen er gennemgang af patientens medicin ved udskrivelsen.

37. Spørgeskemaundersøgelse • Spørgeskema udfyldt af • 46 patienter • 31 personaler på sygehuset • 13 personaler i kommunerne • Undersøgelsens temaer • Information • Hjemfølgning • Samarbejde • Generel opfattelse af Følge-hjem Projektet

38. Spørgeskemaundersøgelse • Patienter og personaler er meget tilfredse med deltagelse og involvering i projektet • Anbefaler: At et styrket tværsektorielt samarbejde bør videreføres • Rapporten kan læses på ”Enheden for brugerundersøgelser” (forsiden) www.efb.kbhamt.dk

39. Hvad anbefaler vi: • Et udgående tværfagligt Følge-hjem team • Øget samarbejde på tværs af sektorerne • Fokus på afdækning af behov for hjælpemidler • Udbrede Følge-hjem funktionen til de kirurgiske afdelinger • Ved de endelige data kan vi identificere den patientgruppe, der profiterer af interventionen

40. Fra projekt til drift? • Gentofte-, Lyngby-Taarbæk- og Rudersdal-borgere • Ældre ≥ 65 år • Udskrivelse til selvstændig bolig • Flere samtidige medicinske problemstillinger • Faldtruede • Polyfarmaci • Kompleks social situation • Behov for vurdering af funktionsniveau i hjemmet