Hagyományos kezelésre nem reagáló primér membranosus nephropathia

1. Hagyományos kezelésre nem reagáló primérmembranosusnephropathia Dr. Kovács Tibor1 intézetvezető-helyettes egyetemi docens Dr. Degrell Péter1 klinikai főorvos Dr. Studinger Péter2 egyetemi tanársegéd 1Pécsi Tudományegyetem, II. sz. Belklinika és Nephrologiai Centrum, Pécs 2Semmelweis Egyetem, I. Sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

2. Hagyományos kezelésre nem reagáló primérmembranosusnephropathia Kovács Tibor, Degrell Péter, StudingerPéter PTE KK II.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs; SE I.sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

3. Anamnesis I. - 2009 • 54é férfi beteg • Dohányzás: 36 csomag/év • Alkohol: 1991-ig jelentős mennyiség • 1991: epilepsia, GM rosszullét • 2000: BPH • 2001: Irritabilis colon sy. • 2003: Lumbago – fájdalomcsillapítók

4. Anamnesis II. - 2009 • 2009.05-06: Pulmonologia-Kardiologia: fulladás, szimmetrikus alszárödéma • Echocardiographia: EF: 47% septum és anterior fal hypokinetikus, • Labor: We: 96 mm/h PTR: 0,94 INR, ANA, dsDNS, ANCA: neg. Virus szerológia: neg. Albumin: 17 g/l • Vizelet: PU: 10-15 g/nap; ül: 4-5 vvt, 1-2 fvs, hyalincylinderek • Dg: COPD, Hydrothoraxl.s. Nephrosissy.

5. Anamnesis III – 2009PTE II. Belgyógyászati Klinika • Anamnézis: Nephrotoxicus szerek • -Környezet: vegyszerekkel, toxikus anyagokkal nem került érintkezésbe, egyéb szerves oldószerrel nem dolgozott, nehézfém sem van/volt környezetében. • -Állatok: Háziállatokat nem tart, két kutyája van. Patkányok, egerek rendszeresen vannak a környezetében. • -Természet: erdős részen lakik, de nem szokott kirándulni. Természetben nem járt, nem horgászott. • -Analgetikum: Kb. 6-7 éve rendszeresen szed fájdalomcsillapítót gerincfájdalmaira (3x50mg Contarmal-t). NSAID-ra érzékeny. Izületi gyulladására Aflamint (aceclofenac) szed(2x1). • -Egyéb: lábdagadása előtt rendszeresen fogyasztott vízhajtó típusú gyógynövényteát, naponta kétszer. Egyéb gyógyhatású készítményt nem fogyaszt.

6. Anamnesis IV - 2009 • UH: jobb vese 133x42 mm/p: 16 mm bal vese 130x55 mm/p: 25 mm • Vizelet rutin: üledék: ép és zsugorodott vvt lazán fedő, 1-1 dysmorphvvt, 4-5 fvs, hyalin és szemcsés cilinderek • VESEBIOPSZIA

7. VESEBIOPSZIA Immunfluorescencia: IgGgranulárispozitivitása = membranosus GN DIF, kryosztátos fagyasztott metszet

8. VESEBIOPSZIAFénymikroszkópos vizsgálat PAS reakció

9. VESEBIOPSZIA Elektronmikroszkópos vizsgálat: membranozus GN stage I.

10. Bolboaca Alina Bánfainé Emese

11. Kórszövettani dg: Membranosus GN stage I.

12. További vizsgálatok: • Felsőendoscopia: negatív • Colonoscopia: negatív • Hasi UH: negatív • Mellkas RTG: negatív • Immunelectroforesis: negatív • Vél: Primer membranosus GN

13. Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203

14. Terápia érkezéskor távozáskor: • Ramipril 10 mg Ramipril 10 mg • Losartan 100 mg • Spironolacton 25 mg • Furosemid + kaliumFurosemid + kalium • Simvastatin 20 mg Simvastatin 20 mg • LMWH Acenokumarol • TramadolTramadol

15. Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203

16. Therápia • 2009. ősz: eGFR: 48.3 ml/min per 1.73m2 (Creatinin 141 umol/l) – PU: 13,7 g/nap • 3x500 mg Medroliv .- 500 mg ciklofoszfamid /CPH/ iv + 48 mg/nap Medrol • 2010.01: eGFR: 72 ml/min per 1.73m2 (Creatinin 100 umol/l) – PU: 7,9 g/nap Alb: 17,1 g/l • III.-VI. CPH: 750 mg/hó + 48 mg/nap Medrol • 2010.04: eGFR: 111 ml/min per 1.73m2 (Creatinin 65 umol/l) – PU: 3,7 g/nap Alb: 17,4 g/l

17. Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203

18. B.E. esettörténete - folytatás ciklosporin + szteroid rituximab 1x500mg/hét 4 hétig 25 Becsült proteinuria (g/nap) 1:100 20 Anti PLA2R titer 15 1:10 10 5 2014 2010 2011 2012 2013

19. Rituximab kezelés primer membranózusnefropátiában Remuzzi et al, 2002, Ruggenenti et al, 2003 375mg/m2/hét 4x 6 hó – 63% remisszió 6 hó – nincs remisszió 12 hó – 63% remisszió 24 hó – 63-72% remisszió 375mg/m2/hét 4x vagy 1x375mg/m2 , ismétlés B-sejtszám szerint Cravedi et al 2011 2x1g 15 nap különbséggel, 6 hónap: ismételt dózis magas B-sejtszám 3g/nap feletti proteinuria esetén 6 hó – 29% remisszió 12 hó – 57% remisszió Fervenza et al, 2008 6 hó – 40% remisszió 12 hó – 50% remisszió 24 hó – 80% remisszió 375mg/m2/hét 4x, 6 hónap: ismétlés Fervenza et al, 2010 1x375mg/m2 , ismétlés B-sejtszám szerint Ruggenenti et al, 2013 medián 7 hó – 65% remisszió

20. Rituximab kezelés primer membranózusnefropátiában közepes rizikó proteinuria 4-8 g/nap normális vesefunkció nagy rizikó proteinuria > 8g/nap romló vesefunkció 6 hónapon túl konzervatív kezelés + immunszupresszió p.o. ciklofoszfamid + szteroid alternálva vagy p.o. ciklosporin + szteroid 6 hónapig relapszus nincs remisszió / 2. relapszus ciklofoszfamid helyett ciklosporin + szteroid ciklosporin helyett ciklofoszfamid + szteroid nincs remisszió rituximab vagy mikofenolát-mofetil + szteroid vagy ACTH

21. Rituximab kezelés primer membranózusnefropátiában • A rituximab – OGYI és OEP engedélyek beszerzését követően – Magyarországon is alkalmazható primer membranózus nefropátiás betegekben. • Szteroidmentes kezelési forma • Lassú hatás - a betegek egy részében egy éven túl kezd el javulnia proteinuria • Nincs kiforrott adagolási mód – fix dózisokkal vagy B-sejtszám alapján adagolva egyaránt történt sikeres kezelés • Nincs nagy klinikai vizsgálat

23. Phospholipase A2 Receptor (=PLA2R ) vizsgálat ha negatív: sok szerző szerint a membranosusGN secunder, tehát alapbetegség irányában (tumor, SLE, vírus, stb.) kell a beteget kivizsgálniha pozitív:a membranosusGN primer, azaz nagy valószínűséggel alapbetegség (tumor, SLE, vírus, stb.) nem áll fenn. BETEGÜNK: PLA2R: negatív form. fix. paraff. PLA2R: pozitív kontroll form. fix. paraff. Megjegyzés: 2009-ben PLA2R szövettani reakciót még nem végeztünk.