T rans U retral R ezeksiyon

1. TransUretralRezeksiyon Doç.Dr.Reşit TOKUÇ SB Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Üroloji Kliniği Şefi

2. Tarihçe • BPH’ya bağlı AÜS Obstr. tanımı • MÖ 1500, eski Mısır • BPH tedavisinde ilk kateter • 1. yüzyıl, Galen-Roma • İlk “bükülebilen” kateter • Pers- Avicenna, 1036 • Vesalius 1538 • İlk “anatomik” prostat tanımı • Casper Bartholin, 1611 • “Prostat” tnım ve terminolojisi • Ambroise Pare • İlk transüretral operasyon (küret ve “bilenmiş” sonda ile) • La Faye-Paris, 1726 • Sivri uçlu sonda, rektal parmak yardımı, “false route-epitelizasyon”

3. Modern TUR öncüleri • Lambalı sistoskop-aydınlatma • Phillip Bozini, Antonin J Deormeaux, Maximilian Nitze • Kesici elektrik akımı • Heinrich Hertz, Lee DeForest, Reinhold Wappler • Koagüle edici elektrik akımı • Edwin Beer, W.T.Bovie, G.H.Leibel • (Wire-loop) rezeksiyon elektrodu • Maximilian Stern, Theodore M.Davis • Teleskopik görüntü ve büyütme • Reinhold Wappler, Harold Hopkins • Tek parça, pratik rezektoskop • Maximilian Stern, Joseph McCarthy • Prostat damarlarının ayrıntılı tanımı • Rubin Flocks • TUR tekniği tanımı • Reed M. Nesbit, William A. Milner • TUR sendromu tanım-tedavisi • Creevy-Webb

4. 1909 Hugh Hampton Young • Soğuk kesici endoskop • 1909 Edwin Beer • Sualtı elektrik koteri • 1931 Thomas J. Kirwin • Gerçek anlamda koagülasyon ve az kanama Bovie, 1930

5. Stern-McCarthy Rezektoskop, 1932 Reed M. Nesbit

19. “Altın Standart”

20. Neden ?

21. Doğrudan görüş • Gelişen teknoloji • Yeterli doku örneği • Kanıtlanmış etkinlik • Uzun süreli sonuçlar • Düşük re-operasyon • Azalan komplikasyonlar • Ulaşılabilir maliyet

22. Doğrudan görüş • Gelişen teknoloji • Yeterli doku örneği • Kanıtlanmış etkinlik • Uzun süreli sonuçlar • Düşük re-operasyon • Azalan komplikasyonlar • Ulaşılabilir maliyet

23. Doku kesildikçe taban görüntüsü bozulmadığı için, anatomiyi ve dokuları tanımak daha kolaydır. • Kesi kenarlarındaki doku bozulması minimumdur

24. Doğrudan görüş • Gelişen teknoloji • Yeterli doku örneği • Kanıtlanmış etkinlik • Uzun süreli sonuçlar • Düşük re-operasyon • Azalan komplikasyonlar • Ulaşılabilir maliyet

25. Bipolar-plazmakinetik teknolojisi • Daha az granülasyon dokusu, • Daha az doku yanığı, • Daha iyi hemostaz • Daha az kanama ve transfüzyon • Daha temiz rezeksiyon parçaları (patoloji) • İzotonik NaCl (Hiponatremi ve TUR sendr.) • Daha az obturator reflex • Cerrahi süresi ayni Li XD et al, Arc.Androl., Jul-Aug. 2006 Patankar S et al, J.Endourol., Mar. 2006 Seçkiner İ et al, Urol.Int., 76(2), 2006 Nuhoğlu B et al, Int.J Urol, Jan 2006 Mordente S et al, Urology, Jan 2006

26. Lokal anestezi ile TUR • Yüksek cerrahi riskli 38 hasta • Yaş ort. 81.4 (78-86) • Periprostatik 10-15 ml. Lidokain infiltr. • IV propofol+fentanil infüzyonu • Anketle tam hasta tatmini %95 • 4 hastada hafif huzursuzluk-(sedasyon hızı arttırılarak sorun giderilmiş)- Costa I, et al, Actas Urol Esp., Jan 2006

27. Katetersiz-günlük TUR • 64 hasta, ortalama yaş 62.4 • AUA-SS ort. 21.4 • Ort. vol. 32.8 (17-50 mL) • Ort. kateterizasyon 7.1 saat • Ort. hastanede kalış 10.7 saat • %98 hasta ayni gün taburcu • Hiçbir önemli komplikasyon yok Chander J et al, BJU Int, Apr 2003

28. Doğrudan görüş • Gelişen teknoloji • Yeterli doku örneği • Kanıtlanmış etkinlik • Uzun süreli sonuçlar • Düşük re-operasyon • Azalan komplikasyonlar • Ulaşılabilir maliyet

29. Rezeksiyon materyali patolojisi • 53-69 yaş arası 35 hasta • Sınır üstü - yükselen PSA • 3 set biopsi negatif • 14 hastaya TUR(P)+periferal zone Bx • 8 hastada (%57) PCa • Yalnız TUR(P) : 6 hasta (%43) • TUR(P)+Bx : 1 hasta (%7) • Yalnız Bx : 1 hasta (%7) Puppo T et al, Eur. Urol. May 2006

30. Doğrudan görüş • Gelişen teknoloji • Yeterli doku örneği • Kanıtlanmış etkinlik • Uzun süreli sonuçlar • Düşük re-operasyon • Azalan komplikasyonlar • Ulaşılabilir maliyet

31. Etkinlik • Semptomlarda düzelme • %85-90 hastada belirgin düzelme • IPSS azalma oranı %85 • İdrar akımında artış • Q max. artışı %100’den fazla, ort. 10 ml/sn • Etkin mesane kapasitesi artışı • 6 ay sonrasında ortalama %45-50 artış • Mesane instabilitesinde azalma • %35’lerden % 15’lere düşer

32. Doğrudan görüş • Gelişen teknoloji • Yeterli doku örneği • Kanıtlanmış etkinlik • Uzun süreli sonuçlar • Düşük re-operasyon • Azalan komplikasyonlar • Ulaşılabilir maliyet

33. 2000-2005 yılları arası Medline veritabanı taraması, • Randomize-kontrollu ve en az 5 yıl izlem süresi olan BPH girişimsel tedavileri • Açık prostatektomi • TUR • TUVAP • Transüretral Mikrodalga tedavisi • TUİP • TUNA • Holmium-YAG laser • KTP laser • Bu yöntemler arasında en güvenilir sonuçlar ablatif olanlarda, ve özellikle TUR’da… Reich O. et al, Eur. Urol. June 2006

34. Doğrudan görüş • Gelişen teknoloji • Yeterli doku örneği • Kanıtlanmış etkinlik • Uzun süreli sonuçlar • Düşük re-operasyon • Azalan komplikasyonlar • Ulaşılabilir maliyet

35. Transüretral Rezeksiyon sonrası re-operasyon oranları %3-14 arasında değişmekte olup, ortalama %5 düzeylerindedir ve bu oran yıllarla birlikte azalma eğilimindedir… Nickel JC, Am J Manag Care, Apr 2006 O’Leary MI, Am J Manag Care, Apr 2006 Reich O et al, Eur Urol, Jun 2006 Rassweiler J et al, Eur Urol, Jan 2006

36. Doğrudan görüş • Gelişen teknoloji • Yeterli doku örneği • Kanıtlanmış etkinlik • Uzun süreli sonuçlar • Düşük re-operasyon • Azalan komplikasyonlar • Ulaşılabilir maliyet

37. Kanama kontrolu • Finasterid • Subüretral mikrodamar yoğunluğunda azalma • Prostat angiogenez’inde inhibisyon • Prostat VEGF’te azalma • TUR’dan 2 hafta öncesinden Finasterid • Prospektif-randomize PK çalışmalar • Per-op ve post-op kan kaybı %50↑ azalmakta • 30 gr↑ prostatlarda fark daha belirgin Donohue JF et al, BJU Int, Sept 2005 Crea G et al, Urol.Int, Jan 2005 Chander J et al, BJU Int, Apr 2003 Donohue JF et al, J Urol, May 2002

38. Retrograt ejakulasyon!Erektil disfonksiyon?

39. 1989-2005 arası Medline taraması • Erken (1989-1994), orta (1994-1999), son (2000-2005) • Perioperatif ve geç komplikasyonlarda belirgin azalma • Transfüzyon oranı : %7.1 ----- %0.4 • TUR sendromu : %1.1 ----- %0.0 • Pıhtı retansiyonu : %5.0 ----- %2.0 • Üriner enfeksiyon : %8.2 ----- %1.7 • İdrar retansiyonu* : %9.0 ----- %3.0 • Üretral darlık (geç): %9.8 ----- %2.2 • MBD : %9.2 ----- %0.3 • Re-op. (5ys) : %14.5 ----- %3.0 • Erken urge inkontinans : %20-40 • Geç iatrojenik stress inkontinans : <%0.5 • Yaş ortalamasının yükselmesine rağmen (%55 hasta 70 yaş üstü) • Morbidite <%1 • Mortalite %0-0.25 • BPH tedavisinde TUR (azalan komplikasyon oranlarıyla) hala “altın standart”… Rassweiler.J et al , Eur.Urol. Jan 2006

40. Doğrudan görüş • Gelişen teknoloji • Yeterli doku örneği • Kanıtlanmış etkinlik • Uzun süreli sonuçlar • Düşük re-operasyon • Azalan komplikasyonlar • Ulaşılabilir maliyet

41. Gerçek… • Yükselen ortalama yaşam ve artan yaşlı nüfusa rağmen TUR(P) sayısı ve oranı düşmekte… • Amerikan Ulusal Sağlık Araştırması Verileri, Medicare yaş grubunda 1 yılda tahmin edilen TUR(P) sayısı : • 1986 yılı : 350.000 hasta • 1998 yılı : 200.000 hasta • Medicare ödentisi (TUR-P için, hasta başına) • Eskiden 2.000 – 3.000 $ iken, • Şimdi 700$ (Post-op. 90 gün tüm bakımları dahil) • Bugün için A.B.D.’de TUR-P, ürologlara para kazandırmayıp, bazen zarar ettirir hale gelmiştir. • Bu yüzden, “muayenehane” şartlarında ayaktan yapılabilecek “etkin” girişimsel tedavi arayışları sürmektedir

42. Bugün… • Biomedikal firmaların korkunç rekabeti, ve reklam araçları ile gerek tıbbı, gerek hastaları yönlendirmeleri neticesinde • Gerçek minimal invaziv • Kısa ve uzun dönem sonuçları TUR’a eşdeğer • “Paket” ödentilerle bile yapana kazandırabilecek • Öğrenmesi kolay • Komplikasyon oranları düşük yöntem arayışları sürmektedir…

43. Ancak… • Eğer bir yöntem, diğer alternatif yöntemlerin başarısız veya yetersiz kaldığı anlarda tercih edilip uygulanıyorsa, o yöntem hala “ALTIN STANDART” olma özelliğini koruyordur… • TUR, halen en yeni Medline taramalarında da “altın standart” olma özelliğini korumaktadır.

44. Dolayısıyla … • Her endo-ürolog, Transüretral Rezeksiyonu “iyi yapabilmeyi” öğrenmekle, ve “iyi TUR yapabilen” endo-ürologlar yetiştirmekle yükümlüdür…