Par Dr Hounsa Assomption Médecin de Santé Publique,

1. REDUIRE LES INEGALITES DE SANTE AU NIVEAU DES ZONES SANITAIRES : CAS DU BENIN (Afrique de l’Ouest) Par Dr Hounsa Assomption Médecin de Santé Publique, 01 BP 2706 Cotonou  Ministère de la santé, Bénin; Tel : 229 – 95 43 01 21 ; Email : ass_hounsa@yahoo.fr)

2. Introduction La situation sanitaire du Bénin n’est pas satisfaisante. Les indicateurs sanitaires ont connu peu de progrès ou sont stagnants depuis des décennies malgré des ressources et efforts déployés. La mortalité infantile et maternelle sont encore à des niveaux élevés. Une nouvelle caractéristique de cette mauvaise situation sanitaire est qu’elle est faite d’inégalités diverses connues au Bénin sous le vocable de disparités. Peu d’efforts sont faits en réalité pour faire face aux inégalités ou disparités de santé. La plupart du temps, on se contente de cibler la baisse des indicateurs de façon globale. Nous sommes en train d’initier un projet au niveau d’une zone sanitaire, le ¨Projet AMAZONE dont le but est de réduire le niveau actuel des indicateurs tout en diminuant l’impact des inégalités en santé , ce qui est une première dans le pays. Nos premiers contacts avec la réalité du terrain révèlent que le problème des inégalités de santé est dans les faits complexe et diversement appréhendé.

3. Bénin • Bénin en Afrique Occidentale sur le Golfe du Bénin • Superficie: 114 km². • Population: 7 200 556 habitants en 2005 avec un taux d’accroissement moyen de 3,2 et une densité moyenne de 59 habitants au km². • Mortalité brute: 12,3 pour 1 000 habitants • Espérance de vie à la naissance: 59,1 ans pour l’ensemble de la population. • 51,4% de femmes (INSAE, 2002). • PIB réel par habitant: 242 US Dollars pour l’année 2000. • Bénin: pays à faible indice de développement humain (IDH< 0,500) ; 158ème rang sur les 173 pays dont l’IDH a été calculé.

5. Situation sanitaire Bénin Politique sanitaire: Soins de Santé Primaires (SSP) et l’initiative de Bamako. Profil épidémiologique : - prédominance de maladies infectieuses (paludisme, IRA, diarrhées, etc). les infections respiratoire aigues et les maladies diarrhéiques et parasitaires. - émergence des maladies chroniques Système national de santé: Trois niveaux hiérarchiques: • le niveau central ou national  • le niveau intermédiaire ou départemental ; • le niveau périphérique.

6. Le niveau périphérique • 34 zones sanitaires dans le pays • ZS = entité opérationnelle la plus décentralisée du système de santé pour desservir 100 000 à 200 000 hbts et résoudre près de 80% problèmes santé. • réseau de services de santé au niveau périphérique: • publics de premier contact (UVS, maternités et dispensaires isolés, CSA, CSC), • formations sanitaires privées et infrastructures de type traditionnel, • un hôpital de première référence public ou privé (hôpital de zone), • But et Objectifs de la ZS: • But : amélioration des conditions socio-sanitaires de la population habitant des espaces géographiques bien définis. • Objectifs  : • améliorer la qualité des services de santé de base et de première référence ; • améliorer la viabilité des services socio sanitaires ; • favoriser la décentralisation et la participation communautaire ; • Développer le partenariat avec le secteur privé.

7. Répartition géographique des zones sanitaires du Bénin (2004)

8. Organigramme des zones sanitaires en 2005. Organe de décision Organe technique Etablissement de soins Fonctions et rôles Equipe d’Encadrement de Zone Sanitaire (EEZS) Hôpital de Zone Planification Budgétisation Coordination Supervision Comité de santé/ZS Planification Budgétisation Exécution des activités supervision Comité de Gestion des Centre de Santé (COGECS) Comité de direction du Centre de Santé (CSDIR) Centre de Santé de Commune Planification Budgétisation Exécution des activités Centre de Santé d’Arrondissement et UVS

9. Mortalité des enfants de moins de cinq ans Tendance de la mortalité des enfants de moins de cinq ans selon les résultats des EDS au Bénin (1996 à 2006)

11. Source : INSAE, RGPH3 Disparités régionales : entre départements, au sein d’un même département et entre milieu urbain et milieu rural Disparités socio-économiques : différents EDS montrent que disparités s’aggravent du fait des différences socio-économiques (instruction mère, revenus des parents : RGPH - 3 : le niveau de mortalité infantile diminue lorsque le niveau d’instruction de la mère augmente: . quotient de mortalité infantile de 94‰ pour les femmes du niveau maternel à 84‰ pour les femmes ayant atteint le secondaire Persistance des disparités malgré progrès au plan national

12. Cadre d’étude: Zone sanitaire de Allada-Zè-Toffo au sud du Bénin • Composantes: 03 communes, 33 arrondissements, 186 villages et 24 quartiers de ville; 282 944 hbts en 2006; 1637 km²) • Organes de gestion (Equipe d’encadrement de ZS depuis 2004; Comité de santé depuis 2004; Conseil de gestion et Comité de gestion) • Pas hôpital de zone mais un hôpital faisant office; 2 CSC; 19 CSA • Performance: 66% couverture en infrastructures; 41% taux de fréqu; Vacc inftle: 89%;CPN: 46%; acchts assistés: 43%; problèmes majeurs de référence à cause dispersion géographique; personnel de santé en nombre insuffisant • Mortalité chez les enfants: manque de données locales

13. Quelques éléments méthodologiques • Consultations informelles lors de la présentation des objectifs du projet au niveau de la zone sanitaire ciblée • Préoccupation essentielle du projet AMAZONE débattue: si l’on ne veut pas que les enfants et les femmes de votre localité continuent de mourir, que devons-nous faire ensemble pour réussir ? • Trois petites questions posées sur décès enfants (MONS): • importance décès, • disparités, • disparités comme obstacle • Personnes rencontrées: pas systématisée • Niveau central/DDZS, ZS/EEZS, CSC, CSA, Mairie

14. Vue d’ensemble des réponses

15. Premiers constats et commentaires • Perception du phénomène des inégalités de santé en matière de mortalité infantile meilleure chez les professionnels que chez les membres de la communauté et montre un déficit d’informations chez les communautés • En se référant à d’autres questions non évoquées ici (OMD), il semble que les professionnels et décideurs prennent des engagements au nom du pays et se préoccupent moins du partage des informations au niveau de toutes les autres parties prenantes de la résolution d’un problème de santé. Ici il s’agit de la mortalité chez les enfants et de la communauté de la ZS de AZT. • Explication possible: différence d’exposition aux informations sur problématique en question et différence de niveau d’ éducation • Cette forme d’inégalité reste un obstacle potentiel pour la réussite des programmes de santé encore insuffisamment appréhendé. Elle a été de découverte fortuite au cours des activités de démarrage du projet AMAZONE basé sur le concept de la Promotion de la santé • C’est parce que l’on s’intéresse à la PS que ce phénomène a eu de l’importance pour nous. Autrement dit, on aurait passé à côté

16. Leçons à tirer et Recommandations • L’approche de la Promotion de la santé (PS) qui aide à cerner certains aspects des problèmes de santé mieux que d’autres disciplines sanitaires reste une stratégie capitale de création des environnements favorables en terme de partage équitable de l’information sanitaire ou non, d’où l’importance de sa généralisation dans les pays africains encore confrontés à une performance faible en matière de mortalité infantile; • Large information et plaidoyer en faveur de la PS sont des préalables à toute action de développement sanitaire efficace au sein de la communauté en vue de son appropriation notamment par les élus locaux en tant que décideurs politiques locaux; • L’inégal accès à l’information dans le cadre du démarrage d’un programme de santé peut compromettre son succès si toutes les parties prenantes n’ont pas la même compréhension de la situation. C’est là un aspect de l’inégalité de santé qui nous échappe souvent; • Pour s’attaquer efficacement aux inégalités de santé en matière de mortalité chez les enfants au niveau de la zone sanitaire au Bénin, il est important de veiller à combler le déficit d’information et de compréhension au niveau des communautés en relation avec les différents enjeux du moment ;

17. JE VOUS REMERCIE DE VOTRE AIMABLE ATTENTION