Meccanismi fisiopatologici delle apnee ostruttive

1. Meccanismi fisiopatologici delle apnee ostruttive Ipoventilazione

2. Paramentri ventilatori durante le fasi del sonno NREM e REM in soggetti sani 90 NREM Stage 1-2 VOLUME CORRENTE 80 NREM Stage 3-4 * 70 REM 60 * p<0.001 50 40 * 30 20 10 0 Gabbia toracica Addome Millman R.P. et al.: J Appl Physiol 65:1196;1988

3. 0,40 Volume corrente r=-0.777; p<0.001 0,30 0,20 Litri 0,10 0,00 NREM REM fase fasica REM fase tonica Relazione tra l'aumento dei movimenti oculari ed il volume corrente durante il sonno REM in soggetti adulti sani Millman R.P. et al.: J Appl Physiol 65:1196;1988

4. 10 8 6 Resistanza (cm H2O x L x sec) 4 2 Segmento sopra-epiglottico Segmento sotto-epiglottico 0 Veglia REM NREM STAGE 2 In soggetti normali le resistenze delle vie aeree aumentano marcatamente Hudgel D.W. et al.: J Appl Physiol 56:133-137;1984.

5. Il FARINGE è l’unica porzione delle vie aeree superiori priva di strutture che ne impediscano il collasso Il faringe si divide in: Nasofaringe Orofaringe Ipofaringe Il sito primario dell’ostruzione variabile: Nasofaringe – 80% dei casi; Orofaringe – 40% dei casi; Ipofaringe – 20% dei casi.

6. Flusso= (Pressione segmento superiore-Pressione critica)/ Resistenza segmento superiore Pressione esterna Pressione Pressione segmento Pressione critica di chiusura superiore Pressione esterna segmento superiore segmento inferiore Il FARINGE è l’unica porzione delle vie aeree superiori priva di strutture che ne impediscano il collasso

7. Flusso solo lievemente ridotto Soggetto normale durante il sonno in fase inspiratoria Pressione esterna: ridotta Pressione Pressione di segmento Pressione critica: chiusura: superiore: negativa negativa negativa Pressione esterna: ridotta segmento superiore segmento inferiore Flusso= (Pressione segmento superiore-Pressione critica)/ Resistenza segmento superiore

8. Flusso= (Pressione segmento superiore-Pressione critica)/ Resistenza segmento superiore Pressione esterna: insufficiente Pressione segmento Pressione critica: superiore: positiva Pressione negativa esterna: insufficiente Flusso Assente segmento superiore segmento inferiore Soggetto con OSAS durante il sonno in fase inspiratoria

9. L’ipoventilazione durante il sonno è la causa principale dell’ipossiemia. L’ipossiemia può essere imponente…

10. La clinica dell'OSAS Definizioni Prevalenza Segni e sintomi Fattori di rischio

11. Definizioni: russamento vs OSAS APNEA IPOPNEA AREA INDEX (AI) RESPIRATORY DISTURBANCE INDEX (RDI)

12. Prevalenza • 2-5% adulti > 30 anni; • Rapporto Maschi/Femmine = 2:1; • Aumenta Età > 50 anni, calo nei pazienti più anziani; • Particolari gruppi etnici. RUSSAMENTO • 30% adulti > 30 anni; • Rapporto Maschi/Femmine = 2:1; • Aumenta Età > 60 anni, calo nei pazienti più anziani. OSAS

13. Segni e Sintomi della presenza di OSAS Russamento rumoroso Sonnolenza diurna Sensazione di soffocamento Sonno agitato Alterazione della personalità Alterazione dello stato intellettivo Nicturia Sonno del partner disturbato Stanchezza diurna

14. Segni e Sintomi della presenza di OSAS Cefaleamattutina Enuresi Ridotta libido e impotenza secondaria Sudorazione notturna Palpitazioni e/o dolori toracici atipici Risvegli notturni Tosse notturna Difficoltà a deglutire Segni di reflusso gastroesofageo Allucinazioni ipnagogiche

15. Fattori di rischio congeniti per OSAS ANOMALIE CONGENITE SPECIFICHE RAZZA EREDITARIETA' FAMILIARE SESSO

16. Fattori di rischio congeniti per OSAS OBESITA’

17. Fattori di rischio congeniti per OSAS MORFOLOGIA CRANIO-FACCIALE

18. Fattori di rischio congeniti per OSAS MORFOLOGIA CRANIO-FACCIALE

19. Altri fattori di rischio per OSAS ETA' FUMO ALCOOL RUSSAMENTO FARMACI

20. Evoluzione naturale dell'OSAS

21. 60 Indice di Ipopnea 50 Indice di Apnea Indice di Apnea/ Ipopnea 40 Numero eventi/ora 30 20 10 0 Basale Dopo 5 anni Evoluzione naturale dell'OSAS Sforza E et al.: Eur Respir J 7:1765-70;1994.

22. Evoluzione naturale dell'OSAS Indice Ipopnea p<0.015 40 Indice Apnea p<0.05 p<0.001 Indice Apnea/Ipopnea 30 Numero eventi/ora 20 10 0 Basale Dopo 17-229 settimane Pendlebury ST et al.: Thorax 52:872-878;1997.

23. Mortalità in pazienti con OSAS • In rapporto alla gravità delle apnee notturne: • - maggiore negli obesi e ipertesi • - minore o assente negli anziani • Incidenti stradali • Anestesia preoperatoria • o recupero postoperatorio

24. Mortalità in pazienti con OSAS 1 0,9 * 0,8 * * 0,7 0,6 Sopravvivenza cumulativa * * età compresa tra 40 e 70 anni 0,5 0,4 *p<0.05 0,3 0,2 Indice di Apnea <20 (n=142) 0,1 Indice di Apnea >20 (n=104) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Anni He J. et al: Chest 94: 9-14;1988

25. Mortalità in pazienti con OSAS 1 0,9 * * 0,8 * * * * * * 0,7 0,6 Sopravvivenza cumulativa 0,5 età < 50 anni 0,4 0,3 0,2 *p<0.05 Indice di Apnea <20 (n=37) 0,1 Indice di Apnea >20 (n=61) 0 Entry 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Anni He J. et al: Chest 94: 9-14;1988

26. 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 Sopravvivenza cumulativa 0,4 FEV1/VC>65% 0,3 All 0,2 FEV1/VC<65% 0,1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Follow-up (anni) Effetto del trattamento con CPAP nasale sulla sopravvivenza Chaouat A. et al.: Eur Respir J 13:1091-96;1999.

27. Effetto del trattamento con CPAP nasale sulla sopravvivenza 1 0,9 0,8 Sopravvivenza cumulativa età >19 ed < 90 anni 0,7 Popolazione Generale Pazienti con OSAS trattati con CPAP 0,6 5669 4947 4446 2820 1558 770 346 129 56 0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Follow-up (anni) Chaouat A. et al.: Eur Respir J 13:1091-96;1999.

28. Percorsi diagnostici nell’OSAS Z Z Z Z Z Z Z Z Z

29. Indicazioni alla polisonnografia • Diagnosi dell’OSAS • Prametri monitorati durante la • polisonnografia • Durata delle misurazioni • Modalità e valutazione della • polisonnografia

30. Indicazioni alla polisonnografia tipo split-night • Pazienti con RDI > 40 • Pazienti con 20 < RDI < 40 • Messa a punto della nCPAP • Parametri da misurare Scomparsa totale o quasi totale delle apnee ostruttive

31. Criteri per il trattamento con nCPAP Indicazioni per la nCPAP: Pazienti con RDI  a 30 Pazienti con 5 < RDI < 30 Non indicata per OSA lieve Prescrizione

32. Protocolli diagnostici nell’OSAS Clinica, Anamnesi e Dati questionario Molto positivi Positivi Ricovero di 3 giorni -1^ notte: polisonnografia -2^ notte: nCPAP Poligrafia notturna domiciliare RDI>5 RDI<5 Follow-up Follow-up (6 mesi)

33. Terapia dell'OSAS Scopo

34. Stabilizzazione delle vie aeree superiori: Calo ponderale Evitare il decubito supino Protesi orali Chirurgia CPAP nasale Per il semplice russatore: Calo ponderale (quando necessario) Evitare alcolici, ipnotici, sedativi Modificare il decubito notturno Protesi orali Intervento chirurgico (raramente)

35. Trattamento dell'OSAS Calo ponderale (quando necessario) Modificare il decubito notturno Protesi orali Chirurgia delle alte vie aeree e/o maxillo-facciale Trattamento farmacologico CPAP nasale Evitare alcolici, ipnotici, sedativi

36. Calo Ponderale: 70% OSAS sono obesi ideale) Disposizione adipe Circonferenza del collo Spesso recidive o risultati parziali

37. 70 60 50 Indice di Apnea (num/ora) 40 30 20 10 0 85 95 98 100 112 Peso corporeo (Kg) Peso corporeo e Indice di Apnea

38. Decubito notturno: Il decubito supino peggiora sia il russamento che il numero delle apnee-ipopnee Rimedi 1 - Pallina da tennis 2 - Allarme elettronico

39. Protesi Orali 1 - Protesi per l'avanzamento della mandibola 2 - Protesi per lo spostamento dorsale della lingua Problemi ed effetti collaterali

40. Protesi Orali Raccomandazioni ASDA 1- Consigliate per i russatori e/o OSAS di grado lieve; 2 - Non sono il trattamento di prima scelta per OSAS medio gravi. Sleep 18: 511-513;1995.

41. Chirurgia delle alte vie aeree e/o maxillo facciale Successo terapeutico Candidati e tipo di approccio chirurgico Successo di un intervento

42. Trattamento farmacologico dell'OSAS Teofilline, Almitrine, Nicotina Amitriptilina Fluoxetina Antiandrogeni, Estroprogestinici Il trattamento dell'OSAS non è farmacologico!!

43. Continous Positive Airway Pressure (CPAP) nasale Apparecchio che genera una pressione positiva nelle vie aeree L'aumento della pressione nelle vie aeree impedisce il collasso delle vie eree che avviene durante l’inspirazione

44. CPAP nasale Trattamento di elezione Pazienti OSAS e BPCO o obesi Auto - CPAP Il primo studio con la CPAP nasale è stato effettuato a Sydney nel giugno del 1980

45. Determinazione della pressione ottimale della CPAP nasale 1 - Eliminare/ridurre il russamento (diversi decubiti) 2 - Eliminare/ridurre le apnee-ipopnee 3 - Eliminare/ridurre i microrisvegli e/o risvegli secondari agli eventi respiratori 4 - Ripristinare un normale ipnogramma 5 - Eliminare/ridurre i respiri con flow limitation Nella maggior parte dei pazienti la pressione ottimale oscilla tra 5 e 15 cm/H2O

46. Durante trattamento con CPAP nasale Compliance Rifiuto dopo la prima notte Pazienti con OSAS grave

47. Il trattamento con CPAP nasale determina effetti positivi che si sviluppano immediatamente ed altri che si manifestano a distanza di tempo Come migliorare la compliance Informazione Maschera nasale Valori pressori Umidificatore Evitare le perdite di flusso dalla bocca Pressioni subottimali

48. Prima della CPAP Dopo 3 settimane di CPAP 70 p<0.001 60 50 40 Indice di Apnea/Ipopnea (num/ora) 30 20 10 0 Constant CPAP Effetto CPAP nasale in pazienti con OSAS Meurice J-C. et al.: Am. J Respir Crit Care Med 153:794-8;1996.

49. Prima della CPAP Dopo 3 settimane di CPAP 100 CPAP nasale costante p<0.001 75 Percentuale di tempo delle diverse fasi del sonno 50 25 p<0.001 p<0.05 0 NREM I-II REM NREM III-IV Effetto CPAP nasale in pazienti con OSAS Meurice J-C. et al.: Am. J Respir Crit Care Med 153:794-8;1996.

50. Effetto della terapia con CPAP nasale sulle vie aeree faringee 14 6 p<0.05 p<0.05 12 5 10 4 Volume in cc 8 3 6 2 4 1 2 0 0 Volume Faringe Orofaringe Basale dopo 4-6 settimane di CPAP Ryan CF et al.: Am Rev Respir Dis 144:939-944;1991.