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Anestesia en el insuficiente renal crónico. Métodos de protección renal. Consorcio Hospital General Universitario Valencia. Anestesia en el insuficiente renal crónico. Métodos de protección renal. Dr. Jose Luis Soriano Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor

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anestesia en el insuficiente renal cr nico m todos de protecci n renal1

Consorcio Hospital General Universitario Valencia

Anestesia en el insuficiente renal crónico. Métodos de protección renal.

Dr. Jose Luis Soriano

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

fisiologia renal
Fisiologia Renal
  • Mantener volumen, composicon y excretar toxicos
  • Flujo sanguineo renal 20-25% del GC.
    • Cortex 90% del FSR extrae el 18% del O2
    • Medula extrae el 79% del O2
      • Reabsorción activa en la PGAA Henle.
      • Inhibidores
        • Prostaglandina E
        • Adenosina
        • Dopamina
        • Factor activador plaquetario
  • Autorregulación PAM (80 a 180 mmHg)
vasoconstrictores
Sis simpatico-suprarrenal

Sis Renina-A-Aldost.

Hormona antidiuretica ADH

Prostaglandinas

Ciclinas

Peptido natriuretico atrial

Oxido nitrico

Adenosina

Dopamina

Vasodilatadores

Vasoconstrictores
  • FSR
  • VFG
  • Flujo urinario
  • Exrecion de Na

FSR 

VFG 

Flujo Urinario 

Excreción de Na 

medidas generales de protecci n renal
Medidas generales de protección renal
  • Id. de pacientes y situaciones de riesgo
  • Eliminación facts isquemicos y nefrotoxicos
  • Asegurar volumen intravascular y GC

Si deshidratación o hipoperf   [ urinaria ]

 lesión medular hipoxica

  • Optimizar aporte de O2 y perfusión
  • Monitorizacion hemodinamica y diuresis
  • Reposición hídrica y de sales
  • Profilaxis fármacos protectores
pacientes riesgo
Disfunción renal preoperatoria.

Hipovolemia.

Bajo gasto cardiaco.

Ancianos

Diabetes mellitus.

Hipertensión.

Arteriosclerosis.

Cirrosis hepática/ ictericia.

Sepsis.

Sindrome nefótico

Mio/Hemoglobinuria.

Hiperuricemia.

Hipercalcemia.

Mieloma

Exposición a fármacos nefrotóxicos:

AINEs.

Contrastes radiográficos.

Aintibioticos.

Quimio/inmunosupresores

Pacientes  riesgo
situaciones riesgo
Situaciones  riesgo
  • Cirugía cardiovascular.
  • Cirugía mayor (transplante de organos...)
  • Uso de contrastes radiograficos o ingesta de fármacos nefrotóxicos.
  • Trauma/quemados/rabdomiolisis.
  • Shock (séptico, hemorrágico, cardiogenico)
  • Lisis tumoral.
f rmacos protectores
S.Fisiologico.

Manitol.

Dopamina.

Furosemida.

Prostaglandinas.

Antagonistas del Ca+

Peptidos natriureticos

Antioxidantes NAC

Oxido Nitrico

Hipotermia

Deoxicolato sodico preoperatorio (hiperbilirrubinemia)

Alopurinol (lisis tumoral)

Pentoxifilina

Fármacos protectores:
f rmacos protectores1
S.Fisiologico.

Manitol.

Dopamina.

Furosemida.

Prostaglandinas.

Antagonistas del Ca+

Peptidos natriureticos

 Trabajo de [urinaria]

+ Sistemas de proteccion intrarrenales

Fármacos protectores:
f rmacos protectores2
S.Fisiologico.

Manitol.

Dopamina.

Furosemida.

Prostaglandinas.

Antagonistas del Ca+

Peptidos natriureticos

 Flujo cortical renal

Protector

Contrastes

Rabdomiolisis.

Ictericia

 Dosis produce IRA

Hiperosmolaridad.

Oxigenación medular.

Fármacos protectores:
f rmacos protectores3
S.Fisiologico.

Manitol.

Dopamina.

Furosemida.

Prostaglandinas.

Antagonistas del Ca+

Peptidos natriureticos

 Flujo sanguineo cortical.

 Natriuresis.

 Filtrado glomerular

Adyudante trto oliguria.

 Volumen intravascular

No beneficio claro

+ Furosemida en fase temprana de la IRA

Fármacos protectores:
f rmacos protectores4
S.Fisiologico.

Manitol.

Dopamina.

Furosemida.

Prostaglandinas.

Antagonistas del Ca+

Peptidos natriureticos

 Transporte tubular.

 Consumo de oxigeno.

Efecto máximo 160 a 200mg

Dosis 40mg/h crecientes

Puede añadirse tiazida

Albumina  secreción tubular de diureticos de asa

Fármacos protectores:
f rmacos protectores5
S.Fisiologico.

Manitol.

Dopamina.

Furosemida.

Prostaglandinas.

Antagonistas del Ca+

Peptidos natriureticos

Misoprostol.

Vasodilatador.

Lesión isquemica y tóxica.

 entrada de Ca+ células

FSR postisquemico

 vasoconsticción aferente

Endotelina

Angiotensina II

Noradrenalina

Contrastes

Ciclosporina

Fármacos protectores:
f rmacos protectores6
S.Fisiologico.

Manitol.

Dopamina.

Furosemida.

Prostaglandinas.

Antagonistas del Ca+

Peptidos natriureticos

 FG y Na urinario

 PAM sistemica

Modelos animales protección

No efectivo profilaxis

IRA establecida

Mejora fx renal.

 Dialisis

Urodilatina = peptido natriuretico renal

Fármacos protectores:
f rmacos protectores7
Tras isquemia  radic libres

(-) Xantino oxidasa (alopurinol)

Superoxido dismutasa

Dimetroxiurea (capt hidroxilos)

Reperfusion  Fe orina

Nefrotoxinas

Antioxidantes NAC

Oxido Nitrico

Hipotermia

Deoxicolato sodico preoperatorio (hiperbilirrubinemia)

Alopurinol (lisis tumoral)

Pentoxifilina

Fármacos protectores:
f rmacos protectores8
L-Arginina precursor NO

Util en ciclosporina y nefropatia diabetica.

En animales y transplantes

Antioxidantes NAC

Oxido Nitrico

Hipotermia

Deoxicolato sodico preoperatorio (hiperbilirrubinemia)

Alopurinol (lisis tumoral)

Pentoxifilina

Fármacos protectores:
situaciones especiales de riesgo
Situaciones especiales de riesgo
  • Toxicidad por fármacos
  • Shock hemorrágico y cardiogénico.
  • Shock septico.
  • Cirugía aórtica.
  • Derivación cardiopulmonar.
  • Transplantes.
toxicidad por f rmacos
Toxicidad por fármacos
  • Hidratación profiláctica agresiva.
  • Contraste radiológico  N-Acetilcisteina
  • Bilirrubina, hemo y mioglobina  Manitol
  • Acido Urico  Alopurinol y CO3H
  • Aminoglucosidos  Pauta única y niveles
slide19
SHOCK HEMORRAGICO Y CARDIOGENICO
  • Lesión x severidad y duración de isquemia.
  • Detección precoz.
  • Intervención hemodinamica agresiva.

SHOCK SEPTICO

  • Eliminación del foco septico.
  • Mantenimiento agresivo volumen intravascular.
  • Monitorización agresiva uso precoz fcos vasoact.
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CIRUGÍA AÓRTICA
  •  tiempo de isquemia.
  • Mantenimiento volumen intravascular normal.
  • Derivación cardiopulmonar parcial.

DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR

  • Mantenimiento de la función cardiaca postop.
  • Nicardipina, manitol, pept natriuretico atrial
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TRANSPLANTES
  • Selección donante receptor
  • Técnica quirurgica.
  • Mantenimiento hemodinamico y volumen.
  • Inmunosupresion y antibioticos.
  • Evitar interacciónes nefrotóxicas.

ICTERICIA

  • Manitol vs expansión de volumen.
  • Deoxicolato sodico preoperatorio.
manifestaciones irc
Manifestaciones IRC
  • Desequilibrio electrolitico K, Mg,  Ca
  • Acidosis metabólica.
  • Volumen intravascular impredecible.
  • Anemia; GC,  curva Hgb
  • Disfunción plaquetaria.
  • Encefalopatia.
  • Hipertensión arterial.
  • Insuficiencia cardiaca congestiva.
  • ê de la actividad del sistema nervioso simpático debido a fármacos antihipertensivos.
  • Osteodistrofia renal.
  • Prurito.
evaluaci n preoperatoria
Evaluación preoperatoria
  • Evaluar la situación clínica.
  • Volumen sangineo.
    • Peso antes y despues de la dialisis.
    • Hipotensión ortostatica. Taquicardia.
    • Presiones auriculares de llenado.
  • Premedicación.
  • Hemodialisis en las 24h previas.
  • [K] < 5,5 mEq/l
  • Eritropoyetina.
  • Tratamientos farmácologicos presentes
monitorizaci n
Monitorización
  • Procedimientos menores  No invasiva
  • Proteger fístulas vasculares.
  • P.Arterial cruenta
    • A.Femoral o pedia  preservar radal.
  • Reposición vascular fx PVC y diuresis.
  • Asepsia estricta
t cnica anest sica
Técnica anestésica
  • Mantener el FSR y Presión de perfusión.
  • Ø Vasoconstricción.
  • Ø Respuestas estresantes.
  • Ø Episodios nefrotoxicos.

No existe la técnica ideal

anestesia regional
Anestesia regional
  • Bloqueo T-4 a T-10
    • Ø Respuesta al stress quirúrgico e hipotensión.
    • Mantiene FSG y FG sii presión de perf renal.
  • Bloqueo escalonado.
  • Aumena un 25-30% necesidades de liquido.
  • No frena ê Postoperatorio Cl Creatinina.
  • Plexo braquial
    • Vasodilatación útil para fístulas
    • Duración del plexo no disminuida.
    • Acidosis metabolicaê Humbral convulsivo
anestesia general
Anestesia general
  • Todas las técnicas y fcos ê FG y Flujo urinario
  • Inducción
    • Inyección lenta, minimizar hipotensión.
    • Retraso del vaciamiento gástrico.
    • Responden como hipovolémicos
  • Efecto exagerado sobre el SNC.
    • Alteración de la BHE
    • ê Union a proteinas plasmáticas.
mantenimiento de la anestesia
Mantenimiento de la anestesia
  • No dependientes dialisis  NO2 + iso/desflurano.
  • Sevoflurano  fluoruros, compuesto A .
  • TIVA  remifentanilo, propofol y cisatracurio.
  • HTA  Profundidad anestesica  vasodilatadores
relajantes musculares
Relajantes musculares
  • Succinilcolina
    • Liberación de potasio no  (de 0,5 a 1 mEq/L)
    •  riesgo en neuropatia uremica extensa.
    • Precaución si K medio alto
  • ê Excreción vecuronio, rocuronio.
  • = Mivacurio atracurio y cisatracurio
    • ê Excreción Laudanosina  (+) SNC
  • ê Dosis inicial del fco y estimulador.
ventilaci n mecanica
Ventilación mecanica
  • ê FSR, FG, Excreción de Na y Flujo urinario.
  • Ventilacion con relacion inversa

> V.intemitente fija

> Espontanea + PEEP.

  • ê GC x ê Retorno venoso
  •  Presion via aerea   Postcarga VD ê GC
  • ê GC y   Simpatico  Vasoconstriccion renal  ê Diuresis y ê Na orina.
  • ê Vol auricular   PNA   Simpatico

 Renina  ADH

liquidos y diuresis
Liquidos y Diuresis
  • Mayoria acuden hipovolemicos.
  • Si no dialisis 10-20 ml/kg.
  • Mantenimiento 5ml/kg/h
    • Evitar R.Lactato.
  • Manitol o furosemida sii reposicion adecuada.
  • Oliguria  500 ml sf iv  ICC  dopamina.
  • Pacientes dependientes de hemodialisis
    • Estrecho margen terapeutico  Medición PVC
    • No invasivas  Reposición de perdidas.
    • Cirugia toracica o abdominal  S.F o Albumina.
tratamiento postoperatorio
Tratamiento postoperatorio
  • Recurarización en anefricos
  • HTA  dialisis si hipervolemia

 Vasodilatadores hasta dialisis.

  • Opiaceos, depresión respiratoria exagerada.
  • ECG continuo.
  • O2 Suplementario