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LA CONTRACEPTION

LA CONTRACEPTION. DMG Paris 7 Mai 2010 Françoise Bâcle, Maud Gelly, Martine Lalande, Catherine Soulat déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts. Votation des étudiants. Stérilet chez nullipare ? Arrêt pilule avant grossesse ? AINS et stérilet ? Stérilet et GEU ?

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  1. LA CONTRACEPTION DMG Paris 7 Mai 2010 Françoise Bâcle, Maud Gelly, Martine Lalande, Catherine Soulat déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  2. Votation des étudiants Stérilet chez nullipare ? Arrêt pilule avant grossesse ? AINS et stérilet ? Stérilet et GEU ? Une femme n’est fécondable que le 14ème jour du cycle La pilule fait systématiquement grossir Les pilules OP à 20 gamma sont moins thrombogènes Les progestatifs de 3eme génération sont moins thrombogènes Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  3. PRE TEST • Quels moyens de contraception connaissez vous? • Citez 3 noms de pilules remboursées • Que connaissez vous comme contraception d’urgence? • Pouvez vous prescrire une contraception à une mineure sans autorisation parentale? Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  4. Méthodes contraceptives actuelles Contraception hormonale: • Pilule (OP, Progestatif seul) • Patch, Anneau vaginal • Implant, contraception injectable • Stérilet à la progestérone Contraception mécanique • Le stérilet • Diaphragme, capes cervicales • Préservatifs masculins et féminins Spermicides Méthodes dites « naturelles » Contraceptions d’urgence (hormonale ou DIU) Contraception définitive (stérilisation tubaire, vasectomie) Contraception masculine Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  5. La meilleure contraception, c’est… • …celle que la femme concernée a choisi. Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  6. Loi Neuwirth • 28 Dec 1967 • Autorise la fabrication et l’importation de contraceptifs • Mais interdit toute propagande antinataliste • Puis (Sida oblige), la publicité a été autorisée pour les préservatifs en prévention des IST uniquement • Et enfin en 2001 une loi autorise la publicité sur la contraception Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  7. Quelles méthodes utilisées ? Parmi les femmes qui utilisent une méthode contraceptive * (74% d’un échantillon de femmes de 18 à 44 ans) • 60% des femmes utilisent la pilule • 23% le stérilet • 16% une autre méthode *étude COCON INSERM 2001(Bajos N) Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  8. EN FRANCE EN 2007 • Pilules OP: 61 millions de plaquettes vendues/ an (en diminution: 65 en 2003) • Micropilules prog: 6 millions (4 en 2003) • Patch: 360 400 boites de 3/an (petit recul) • Anneau vaginal: 685 000 unités/an (augmente) • DIU prog: 340 000 unités/an (augmente) • DIU CU: 268 000 unités/an (diminue) • Implant: 118 000 unités/an (augmente) • Progest injectables: 20 250 unités/an (diminue) • Pilule du lendemain: 1 180 000 unité/an (augm) Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  9. Étude COCON (INSERM 2001) • 2,7% des femmes qui ne souhaitent pas de grossesse n’ont aucune contraception • 65% des grossesses non désirées surviennent chez des femmes sous contraception • Étude plus récente: 72% des IVG sont des accidents de la contraception, et 42% de la contraception médicalisée Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  10. efficacité méthode pratique courante utilisation optimale Toujourstrès efficace Implant Vasectomie Stérilisation fém DIU 0,1 0,2 0,5 0,8 0,1 0,1 0,5 0,6 Très efficace si emploi correct OP progestatives 6-8 - (efficacité <OP) 1 (si allaitement) 0,1 0,5 Certaine efficacité dans son emploi courant Préservatifs masc Préservatifs fem Méthodes naturel. 14 21 20 3 5 1-9 Aucune 85 85 OMS 2002: Efficacité des méthodes (grossesses pour 100 femmes sur 12 mois) . Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  11. Probabilités d’interruption de la méthode à 1 an • DIU (stérilet): 15% • Pilule: 46,5% • Progestatifs injectables: 50,7% • Préservatifs masculins: 59,6% Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  12. Cas clinique: Sandra (1) • Sandra, 19 ans, étudiante en médecine • Petit ami depuis 6 mois, RS avec préservatifs, souhaite la pilule • 1m64, 55 kg, 6 cig/j, 0 pb de santé • Parents pas au courant, en BS, sœur asthme, gd-mère cancer du sein • Ne souhaite pas être examinée, a très peur de l’examen, d’ailleurs a ses règles aujourd’hui • Des amies lui ont dit que la pilule fait grossir, qu’elle donne de l’acné et qu’elle rend stérile… Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  13. Cas clinique Sandra (2) • Dr Soulages, connaît Sandra depuis l’enfance, et suit aussi ses parents • Ne pensait pas qu’elle avait eu des RS, d’ailleurs ne l’a pas vue grandir • Inquiet sur prise de précautions IST, VIH • Sait qu’elle n’a pas d’argent et que ses parents ne supporteraient pas bien de savoir qu’elle a un petit ami • Ne sait pas qu’elle fume car ne l’a pas vue depuis ses vaccins à 16 ans • Suit aussi la grande sœur qui a pris la pilule 5 ans, a des difficultés pour être enceinte, et a des chlamydiae. Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  14. La Contre-indication aux oestro-progestatifs CI formelle et définitive = tout antécédent PERSONNEL thromboembolique veineux profond ou artériel augmentation du risque Thrombo-embolique (x 2,7 à 4,5) Quel que soit le type de pilule OP (niveau de preuve 3) • Si ATCD familiaux de MTEV ayant touché 1 ou plusieurs sujets de moins de 50 ans: OP seulement si bilan de thrombophilie négatif (TP, TCA, fibrinogène, antithrombine, protéines C et S, mutation facteur V Leiden, mutation facteur II= Hors Nomenclature) Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  15. Contre-indications aux oestro-progestatifs • Association d’au moins 2 FDR (HAS niveau de preuve 3): âge > 35 ans, tabagisme , obésité, ATCD migraine sans signe neurologique focal • Présence d’1 FDR : migraine avec signe neuro focal, HTA, diabète avec complications vasculaires, dyslipidémie (HAS niveau de preuve 3) • Mais CT < 2,5g: OP possibles; CT > 3 g: OP contre-indiqués; pas de consensus entre 2,5 et 3g • TG > 2,5 g: OP contre-indiqués: entre 1,5 et 2,5 g: pas de consensus (régime) • Si traitement hypolipémiant: pas d’OP Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  16. Différents types de pilules Elles peuvent être classées selon : • Le dosage en éthynil oestradiol : normodosée à 50µg et minidosées < 50µg • Une seule pilule au valérate d’oestradiol: Qlaira° • Le changement de composition au cours de la plaquette :un seul type de cp = monophasique deux types = biphasique trois types = triphasique • La composition du progestatif Les pilules contenant un progestatif dit de "3ème génération" ne sont pas remboursées sauf certaines au désogestrel Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  17. OP Stédiril® Minidril® / Ludéal ge® (Miniphase®) Adépal® Trinordiol® / Daily ge® Triella® Micro progestative Microval® O + P 3ème g EE 30 ou 20 + désogestrel 150 Désobel® 20 ou 30 Varnoline continu® Les pilules remboursées En pratique commencer par Minidril° ou Ludéal° car plus facile Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  18. Exemple d’ordonnance type • MINIDRIL°: 12 plaquettes • Commencer la 1ère fois entre le 1er et le 3ème jour des règles • Prendre 1 comprimé par jour tous les soirs (ou matin, ou midi) pendant 21 jours • Arrêter 7 jours, et reprendre sans s’occuper des règles, toujours le même jour de la semaine que la 1ère fois • Ne pas oublier plus de 12 heures • Si oubli de plus de 12H, rattraper l’oubli, continuer la plaquette, utiliser une autre méthode (préservatifs par exemple) pendant 15 jours, et prendre la pilule du lendemain NORLEVO° si il y a eu un rapport dans les 5 jours précédant l’oubli Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  19. Effets secondaires possibles • Plutôt écouter les questions (poids, stérilité, acné, bilan glucido-lipidique, cancer, tabac) • Spotting, mastodynies possibles, toujours essayer 3 mois avant de changer • Ne pas arrêter si souci, téléphoner, consulter • Toujours possible de changer, pas d’examen prédictif de bonne tolérance Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  20. INTÉRÊT DES PILULESNON REMBOURSÉES • Progestatif de 3ème génération moins androgénique donc moins d’acné et pilosité chez les femmes prédisposées (dienogest, cyprotérone, drospirénone, norgestimate) • Seules à être avec une moindre dose d’EE: 15 µg, ce qui être intéressant pour les migraines, la prise de poids (Mélodia ®, Minesse ®) Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  21. DANGER DES PILULES NON REMBOURSÉES Progestatifs de 3ème génération  Plus de thromboses veineuses profondes: x 1,5 à 2,6 pour gestodène et désogestrel par rapport aux 2ème génération (lévonorgestrel) pour 5 études sur 6.  On passe de 20 cas pour 100 000 années-femmes à 40 cas pour 100 000 années-femmes  1 à 2% de cas mortels.  +++ la 1ère année d’utilisation.  Idem pour pilules avec ac cyprotérone et drospirénone (78 pour 100 000). Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  22. Prévention à aborder • Pilule du lendemain • Prévention des IST: VIH, chlamydiae (en parler pour elle et son partenaire) • Prévention du cancer du col utérin: frottis cervico-utérins sans urgence chez la jeune fille: après 8 ans de RS ou après 25 ans, tous les 3 ans après 2 FCV Nx à 1 an; Vaccin anti-HPV (Gardasil°, Cervarix°) entre 14 et 23 ans si RS < 1 an Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  23. Bilan biologique Si pas d’ATCD personnels ou familiaux de dyslipidémie sévère, ou FdR CV sévères: cholestérol total, triglycérides, glycémie à jeun, 3 à 6 mois après le début de la CO (+sérologie rubéole) Si normal, nouveau bilan dans 5 ans • Sa non réalisation ne doit pas retarder la prise de la CO Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  24. Quelques mois plus tard • Sandra vous téléphone lundi matin à la première heure ennuyée car elle a oublié sa pilule (Minidril°) hier matin et s’en est rendu compte ce matin. Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  25. Oubli de pilule • L’oubli ou la prise trop tardive responsables de 60% des échecs : étude Cocon 2003) • Très fréquent : 90% des femmes ont eu au moins un oubli dans les 6 mois précédents (étude Coraliance) Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  26. 3 questions à poser • Oubli de plus ou moins de 12 heures? • Quel comprimé de la plaquette? • Y a-t-il eu un rapport dans les 5 jours précédents? Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  27. Oubli de moins de 12 heuresou moins de 3 heures pour les microprogestatifs • Prendre le comprimé oublié immédiatement et continuer la plaquette normalement • Pas de risque de grossesse Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  28. Oubli de plus de 12 heuresou 3 heures pour micro progestatifs • Prendre immédiatement le dernier comprimé oublié et continuer la plaquette jusqu’au bout • Utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale (ex: préservatifs) pendant les 7 jours suivant l’oubli Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  29. Quel comprimé de la plaquette? • S'il reste moins de 7 comprimés actifs dans la plaquette au moment de l'oubli: finir la plaquette puis enchaîner avec la plaquette suivante Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  30. Y a-t-il eu rapport dans les 5 jours précédents ? • Si oui, prendre la pilule du lendemain Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  31. Les petits moyens pour lutter contre l’oubli Le moment: avec un geste qu’elle fait tous les jours sans jamais oublier: brossage des dents, maquillage, café du matin… Le lieu: avec la brosse à dents, sur la table de nuit, dans le placard du petit déjeuner Mais elle la prend en cachette, dans le noir, a des enfants petits, ne dort pas toujours chez elle, part en WE sans sa brosse à dents Donc dans le sac (ou au moins une plaquette), Et mettre le portable à sonner Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  32. Questions à poser à la consultation de suivi de pilule • En êtes-vous contente? • Quel jour de la semaine commencez-vous une nouvelle plaquette? • Est ce que cela vous arrive de l’oublier? • Ne préfèreriez-vous pas une pilule remboursée? Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  33. ET CHERCHER AILLEURS • A-t-elle envie de prendre une contraception? • A-t-elle envie de continuer cette méthode? • D’ailleurs a-elle envie d’avoir des rapports sexuels? • ATTENTION AUX VIOLENCES CONJUGALES Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  34. Quelques mois plus tard • Jeu de rôle Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  35. 6 mois plus tard • Sandra revient 6 mois plus tard, affolée • Elle a arrêté la pilule depuis 2 mois • Hier matin, elle a eu un rapport sans protection • Elle vous demande que faire? Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  36. Quelle contraception d’urgence? 1) Levonorgestrel 2) Ulipristal Ac 2) DIU Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  37. Pilule du lendemain (1) • 1cp de 1,5mg de levonorgestrel (Norlevo°) • Effet secondaire le plus fqt: céphalées 19% • Remboursée (7,60 euros) • Peut-être délivrée sans ordonnance • Pour les mineures: - délivrance anonyme et gratuite - par pharmacien ou infirmière scolaire Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  38. Pilule du lendemain (2) • Le plus rapidement possible après le rapport non protégé: - 95% d’efficacité si prise dans les 24 h - 85% de 24 à 48h, - 58% de 49 à 72h • La reprendre si vomissements <2h/prise • Possibilité de métrorragies dans les jours qui suivent la prise, règles éventuellement décalées Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  39. Pilule du lendemain (3) 1/ Préservatifs en attendant les règles 2/ Faire un test de grossesse si retard de règles (> 5jours ) 3/ Evaluer le risque d’IST dont VIH 4/ Proposer une contraception au long cours • Possibilité de démarrer la pilule quelque soit le moment du cycle en utilisant une autre méthode les 7 1ers jours de la plaquette (quick start) Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  40. Ulipristal Ac 30mg: Ellaone° • Dans les 5 jours après selon l’AMM • Semble un peu plus efficace que lévonorgestrel à partir du 4ème-5ème j* • Plus de douleurs pelv: 6% vs 1% • Effet secondaire le plus fréquent: maux de tête (19%) • Non étudié pour les oublis de pilule • Non remboursé Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  41. Le DIU en contraception d’urgence • CI: anomalies utérines, suspicion d’infection • Efficacité: bonne, taux de grossesse < 0,1% • Avantages: pose possible dans les 5 jours suivant le rapport • Pas d’étude pour Mirena Seule méthode associant contraception d’urgence et ultérieure Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  42. Cas clinique Sandra revient pour renouvellement de sa CO, 6 mois plus tard Elle se plaint d’avoir pris du poids (+5kg), ou de mastodynie, ou d’une baisse de sa libido, ou de saignements entre ses règles. Que lui proposez vous? Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  43. Différents types de pilules Elles peuvent être classées selon : • Le dosage en éthynil oestradiol : normodosée à 50µg et minidosées < 50µg • Une seule pilule au valérate d’oestradiol: Qlaira° • Le changement de composition au cours de la plaquette: un seul type de cp = monophasique deux types = biphasique trois types = triphasique • La composition du progestatif Les pilules contenant un progestatif dit de "3ème génération" ne sont pas remboursées sauf certaines au désogestrel Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  44. OP Stédiril® Minidril® / Ludéal ge® (Miniphase®) Adépal® Trinordiol® / Daily ge® Triella® Micro progestative Microval® O + P 3ème g EE 30 ou 20 + désogestrel 150 Désobel® 20 ou 30 Varnoline continu® Les pilules remboursées Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  45. Effets indésirables bénins (1) Mastodynie : hyper-œstrogénie relative Si examen local normal , pas de mammo Changer de pilule (pas forcément moins forte) +/- Progestogel° 3 mois en continu Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  46. Effets indésirables bénins (2) Métrorragies : fréquentes en début de prescription (les 3 premiers mois) - Penser oubli - Penser interactions médicamenteuses (ARV, rifampicine, millepertuis, certains anti-épilept.) • Penser infection: spotting sous OP => PCR chlamydiae sur 1er jet urinaire • Sinon changer de pilule Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  47. Effets indésirables bénins (3) Aménorrhée : rechercher une erreur de prise, un oubli , une interaction médicamenteuse … En cas de doute: BétaHCG urinaire Sinon changer de pilule Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  48. Effets indésirables bénins (4) Prise de poids : pas de données suffisantes, mais tenir compte des plaintes des femmes - pas d’effet majeur sur le poids retrouvé dans les études (méta-analyse Obstet Gynecol 2004) - Pas de différence entre différentes combinaisons de contraceptifs oraux -Attention à la drospirénone (Jasmine®, Jasminelle®, Yaz®) = diurétique, possible retentissement sur la kaliémie Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  49. La suite Vous suivez toujours Sandra et elle a maintenant 36 ans et 2 enfants. Elle fume toujours ses 10 cigarettes par jour. Elle vient vous voir pour son suivi gynécologique annuel et le renouvellement de pilule. Faites son ordonnance Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

  50. Tabac et pilule • Plus de 35 ans et fumeuse: risque artériel • Risque relatif d’IDM chez femmes fumeuses sous OP < 35 ans:1,73/100 000 femmes > 35 ans: 19,6/100 000 femmes CI tout OP: pilule, patch, anneau Cook et al. Cochrane Library 2004 Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

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