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BID - Priorización y Planes de beneficios en salud Compartiendo conocimiento para mejorar la efectividad de la inversión en salud La institucionalización de los procesos de priorización en salud. El contexto de América Latina y el Caribe Prof Andrés Pichon-Riviere MD MSc PhD.

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BID - Priorización y Planes de beneficios en saludCompartiendo conocimiento para mejorar la efectividad de la inversión en saludLa institucionalización de los procesos de priorización en salud.El contexto de América Latina y el CaribeProf Andrés Pichon-Riviere MD MSc PhD

IECS - Instituto de Efectividad Clinica y SanitariaInstitute for Clinical Effectiveness and Health Policy

cochrane
COCHRANE
  • 2 Argentina
  • 1Brazil
  • 2 Chile
  • 2 Colombia
  • 1 Costa Rica
  • 1 Cuba
  • 1 Ecuador
  • 12 México
  • 1 Perú
  • 1 Venezuela

http://www.cochrane.es/?q=es/centrosCochrane

5 agencias en la en el 2012 colombia y uruguay se incorporan en el 2013
 (International Network of Agencies for Health Technology Assessment) 

5 Agencias en LA en el 2012

Colombia y Uruguay se incorporan en el 2013

  • IECS – Argentina
  • UCEETS - Argentna
  • DECIT - Brazil
  • MoH - Chile
  • CENETEC- Mexico
  • IETS – Colombia
  • MSP - Uruguay
htai health technology assessment international
HTAi – Health Technology Assessment International

2014

Congreso Regional de HTAi

Mexico??

2011 HTAi Annual Meeting

Rio de Janeiro - Brazil

June 25-29

2011 HTAi Annual Meeting

Rio de Janeiro - Brazil

June 25-29

2011 HTAi Annual Meeting

Rio de Janeiro - Brazil

June 25-29

2012

Congreso Regional de HTAi

Colombia

Buenos Aires – Argentina

October 21-23, 2010

HTAi regional meeting

ispor chapters and la consortium
ISPOR Chapters and LA Consortium

http://www.ispor.org/local_chapters/index.asp

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¿Ha habido un proceso explícito de evaluar la evidencia científica y el impacto de cada indicación?:
        • Efectividad
        • Seguridad
        • Costo-Efectividad
        • Impacto presupuestario
  • ¿Luego de esta evaluación, ha habido un proceso transparente, basado en valores explícitos que avale la decisión?

Evaluación (Assessment)

Decisión (Appraisal)

gu as metodol gicas para la realizaci n de evaluaciones econ micas
Guías metodológicas para la realización de Evaluaciones Económicas

Países con guíaspublicadas

Brasil, Chile, Colombia, Cuba y Mexico

MERCOSUR: Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay

GrupoAndino: Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Peru, Venezuela

por qu evaluaci n de tecnolog as sanitarias ets y evaluaciones econ micas ee
¿Por qué Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) y Evaluaciones Económicas (EE)?

Nuevas

Tecnologías

Evidencia

de Efectividad

Consideradas Costo-efectivas y que pueden ser cubiertas

evaluaciones econ micas
Evaluacioneseconómicas

Impacto en la salud

  • Sobrevida
  • Calidad de Vida

ProgramaA

  • Hospitalizaciones, consultas
  • Medicamentos, ausentismo, etc.

Impacto en los costos

Decisión

Impacto en la salud

  • Sobrevida
  • Calidad de Vida
  • Hospitalizaciones, consultas
  • Medicamentos, ausentismo, etc.

ProgramaB

Impacto en los costos

Y se midecuáles el costo marginal en relación al beneficio

marginal de unaalternativa vs. la otra…

C cambioneto en el Costo de los recursos ($)

— =

E cambioneto en la Eefectividad de la intervención(QALY´s)

resultados de las ee plano de costo efectividad
Resultados de las EE: Plano de costo-efectividad

VR=costo

Vs=Efectividad

Costo

Salud

Costo

Salud

Dominado

Costo

Salud

Costo

Salud

Dominante

plano de la costo efectividad
Plano de la costo efectividad

VR=costo

$40,000

$30,000

$20,000

$10,000

Mínima mejora en la efectividad

Gran aumento en los costos

Importante mejora en la efectividad

Mínimo aumento de los costos

-3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

-$10,000

-$20,000

-$30,000

Vs=Efectividad

Años de Vida

decisi n
¿Decisión?

VR=costo

$40,000

$30,000

$20,000

$10,000

Mínima mejora en la efectividad

Gran aumento en los costos

Importante mejora en la efectividad

Mínimo aumento de los costos

Pendiente

-3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

-$10,000

-$20,000

-$30,000

Vs=Efectividad

Años de Vida

ejemplo como pueden tomarse las decisiones
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

Problema: Alta mortalidad infantil

Presupuesto: $3,000,000

¿Cómo utilizarlo de la mejor manera posible?

ejemplo como pueden tomarse las decisiones1
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

Problema: Alta mortalidad infantil

Presupuesto: $3,000,000

1. Hacer lo primero que le viene a la cabeza y después ir viendo (total por ahora tiene plata) o Hacer lo mismo que se hizo siempre y si hay algo más de presupuesto…..hacer lo primero que le viene a la cabeza.

2. Analizar las alternativas….y elgegir según “…a mi me parece..”

ejemplo como pueden tomarse las decisiones2
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

Problema: Alta mortalidad infantil

Presupuesto: $3,000,000

3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia

¿Cómo elegir?

ejemplo como pueden tomarse las decisiones3
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

Problema: Alta mortalidad infantil

Presupuesto: $3,000,000

3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia: elegir las más efectivas

¿Cómo elegir?

ejemplo como pueden tomarse las decisiones4
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

Problema: Alta mortalidad infantil

Presupuesto: $3,000,000

3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia: elegir las más efectivas

¿Cómo elegir?

ejemplo como pueden tomarse las decisiones5
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

Problema: Alta mortalidad infantil

Presupuesto: $3,000,000

3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia

Elegimos las más efectivas hasta que se nos acabe el dinero

ejemplo como pueden tomarse las decisiones6
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

Problema: Alta mortalidad infantil

Presupuesto: $3,000,000

3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia

Elegimos las más efectivas hasta que se nos acabe el dinero

Logramos reducir en 36 puntos la mortalidad infantil a un costo anual de $3,120,000

ejemplo como pueden tomarse las decisiones7
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

Problema: Alta mortalidad infantil

Presupuesto: $3,000,000

4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia

ejemplo como pueden tomarse las decisiones8
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

Problema: Alta mortalidad infantil

Presupuesto: $3,000,000

4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia

ejemplo como pueden tomarse las decisiones9
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

Problema: Alta mortalidad infantil

Presupuesto: $3,000,000

4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia

ejemplo como pueden tomarse las decisiones10
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

Problema: Alta mortalidad infantil

Presupuesto: $3,000,000

4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia

ejemplo como pueden tomarse las decisiones11
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

Problema: Alta mortalidad infantil

Presupuesto: $3,000,000

4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia

ejemplo como pueden tomarse las decisiones12
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones

Problema: Alta mortalidad infantil

Presupuesto: $3,000,000

4. Hacer un análisis de costo-efectividad de las estrategias

Elegimos las más costo-efectivas hasta que se nos acabe la plata

Logramos reducir en 60 puntos la mortalidad infantil a un costo anual de $3,120,000

vale la pena pensar en costo efectividad
Vale la pena pensar en costo-efectividad……….

Problema: Alta mortalidad infantil

Con las estrategias 1 y 2 quien sabe que habría pasado.

Beneficio: reducción en 36 puntos

Costo: $3,120,000 ($86,666/punto)

Beneficio: reducción en 60 puntos

Costo: $3,120,000 ($52,000/punto)

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Brasil
  • La ETS es aplicada para definir el precio máximo de venta en el país (CMED)
  • Se aplica a todos los medicamentos
  • ANVISA realiza sus propias evaluaciones
  • La costo-efectividad y el impacto presupuestario son unos de los criterios tenidos en cuenta
  • Estas decisiones afectan a toda la población del Brasil

ANVISA

(agencia regulatoria de medicamentos)

Medicamentos

  • La ETS es aplicada para definir la incorporación de (algunas) tecnologías al sistema público de salud
  • Genera “recomendaciones” no vinculantes al MSAL sobre incorporación
  • La costo-efectividad y el impacto presupuestario son unos de los criterios tenidos en cuenta
  • Realiza sus propias investigaciones y comisiona estudios (ETS, EvEconóm, RevSist) a grupos académicos
  • No hay listados negativos y existen varias vías de excepción (judicial, autonomía de municipios, etc)

Todo tipo de tecnologías (medicamentos, dispositivos, procedimientos, vacunas, etc)

Recibe propuestas de incorporación dos veces por año (internas o externas de la industria, sociedades científicas, etc)

CONITEC

(Comisión Nacional para la Incorporación de Tecnologíaa)

No hay una estructura única (Agencia) de ETS en Brasil. Los dos núcleos principales de ETS con técnicos formados y acciones específicas de ETS se encuentran en el MSAL (DECIT) y en ANVISA

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Brasil

Características salientes

• Fuerte institucionalización de la ETS, con más de 50 funcionarios desempeñándose en los diferentes grupos de ETS

• Fuerte política de inversión para capacitar recursos técnicos en ETS y promover unidades y redes de ETS

• La aplicación de la ETS a nivel regulatorio previo al licenciamiento de la droga en el país para definir su precio (ANVISA). Esto es algo realmente original y prácticamente no existe modelos similares en otras partes del mundo.

• Fuerte rol para promover la ETS a nivel regional

• Fuerte política de inversión para generación evidencia local a través de estudios de carga de enfermedad, revisiones sistemáticas y evaluaciones económicas comisionados a universidades e instituciones académicas con financiamiento del Gobierno y que dan sustento a muchas de las decisiones

• Definición de guías metodológicas oficiales para la realización de ETS y evaluaciones económicas

Principales debilidades y desafíos

• La aplicación de la ETS a nivel regulatorio previo al licenciamiento de la droga para definir su precio puede implicar que ciertos productos no ingresen o demoren su ingreso al país (por ejemplo si el productor del medicamento no está de acuerdo con precio máximo fijado). Estos potenciales efectos negativos podrían ser mayores en países más pequeños con menos poder de negociación.

• Falta todavía terminar de definir reglas explícitas y transparentes para determinar cuáles serán las tecnologías que serán evaluadas para su incorporación al sistema de salud así como también los criterios y valores utilizados para la toma de decisión en la incorporación de tecnologías. Esta falta de reglas ha resultado en que las decisiones actuales funcionen adecuadamente como un listado positivo pero generan todavía incertidumbre y arbitrariedad sobre el resto del sistema

• Poca participación y falta de mecanismos formales para definir el rol de otros actores (pacientes, profesionales, industria) en el proceso de toma de decisión sobre asignación de recursos

• Todavía falta una mayor coordinación entre las diferentes acciones de ETS en los diferentes niveles del gobierno

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URUGUAY - Decreto del P. E. de 2010
  • Los medicamentos que se prevea brindar bajo la cobertura financiera del FNR sólo podrán ingresar al Formulario Terapéutico de Medicamentos si
  • previamente cuentan con:
  • informe Comisión Técnica Asesora que establezca evidencia científica
  • suficiente e indicaciones
  • b) informe de evaluación económica que establezca adecuada relación
  • costo/efectividad
  • c) informe de impacto presupuestal que acredite sustentabilidad financiera del protocolo de cobertura
  • d) informe favorable de la Comisión Asesora del FTM
  • Los laboratorios que presenten nuevos medicamentos en vistas a su
  • incorporación al FTM deberán presentar evaluaciones económicas realizadas de acuerdo a las guías fármaco-económicas más aceptadas.
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Chile
  • La ETS es aplicada para definir cuales son los problemas de salud par los cuales se garantiza atención (paquete de beneficios)
  • También fueron aplicados los principios de la ETS para definir los medios mediante los cuales se brindaría esta atención (Guías de práctica clínica)
  • La costo-efectividad y el impacto presupuestario son unos de los criterios tenidos en cuenta
  • Sus decisiones son vinculantes
  • La evidencia utilizada para soportar estas decisiones incluyó ETS, evaluaciones económicas y revisiones sistemáticas comisionadas a instituciones académicas
  • No es una entidad o organismo definido. Es un proceso.

Auge

(Acceso Universal con Garantías Explícitas)

Problemas de Salud

  • Si bien se ha creado esta unidad de ETS en el MSAL su rol en el proceso de toma de decisiones aún no es claro
  • La mayor parte de las acciones de ETS relacionadas con la priorización no pasan por esta unidad
  • Cierto rol en la definición de guías metodológicas y guías de práctica clínica pero de carácter no vinculante

Unidad de ETS

Ministerio de Salud

Todo tipo de tecnologías(?) (medicamentos, dispositivos, procedimientos, etc)

No hay una estructura única (Agencia) de ETS en Chile.

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Chile

Características salientes

• Un paquete de beneficios basado en problemas de salud, en lugar de tecnologías, garantizando medios y tiempos para su atención

• Un mecanismo claro y público de los criterios utilizados para priorizar la incorporación de nuevos problemas de salud al paquete de beneficios

• Generación de evidencia local a través de estudios de carga de enfermedad, revisiones sistemáticas y evaluaciones económicas comisionados a universidades e instituciones académicas con financiamiento del Gobierno y que dan sustento a muchas de las decisiones

• Garantía de acceso, oportunidad, protección financiera y calidad para los problemas de salud incluidos en el paquete de beneficios amparada en una legislación fuerte de alcance universal

Principales debilidades y desafíos

• Poca claridad sobre todo lo que queda fuera de los problemas de salud del paquete de beneficios

• Falta de mecanismos explícitos y de aplicación de ETS para la toma de decisiones sobre nuevas tecnologías sanitarias

• Falta de una institucionalización clara de la ETS. No hay ninguna agencia, unidad o grupo de trabajo dentro del MSAL claramente dedicado a la ETS.

• Falta terminar de definir con mayor claridad las reglas y valores a utilizar en la toma de decisión sobre asignación de recursos.

• Poca participación y falta de mecanismos formales para definir el rol de otros actores (pacientes, profesionales, industria) en el proceso de toma de decisión sobre asignación de recursos

• Falta de política de inversión en capacitación de RRHH en el área de ETS y EE

• Todavía falta una mayor coordinación entre las diferentes acciones de ETS en los diferentes niveles del gobierno

gu as metodol gicas
Guías Metodológicas

http://www.csg.salud.gob.mx/descargas/pdfs/cuadro_basico/GUxA_EVAL_ECON25082008_2_ech.pdf

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MEXICO

2011 Guías y criterios de “aceptabilidad” para la incorporación de nuevos medicamentos a la cobertura

umbrales basados en el producto bruto interno per c pita pbi
Umbralesbasados en el ProductoBrutoInterno per cápita (PBI)

3 PBI per cápita por año de vida

VR=costo

$40,000

$30,000

$20,000

$10,000

Nunca adoptar

Nunca adoptar

Otros factores

Decisión política

1 PBI per cápita por año de vida

Siempre adoptar

-3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

Nunca adoptar

-$10,000

-$20,000

-$30,000

Vs=Efectividad

Años de Vida

Siempre adoptar

(dominante)

Decisión política

Siempre adoptar

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¿Ha habido un proceso explícito de evaluar la evidencia científica y el impacto de cada indicación?:
        • Efectividad
        • Seguridad
        • Costo-Efectividad
        • Impacto presupuestario
  • ¿Luego de esta evaluación, ha habido un proceso transparente, basado en valores explícitos que avale la decisión?

Evaluación (Assessment)

Decisión (Appraisal)

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Resultados (2) – Tomadores de Decisión

Los decisores reportaron que en el 76% de los casos en que debieron utilizar un reporte de ETS para tomar una decisión el reporte había sido realizado en otro país

  • Al utilizar reportes de otros países la información que consideraron más útil fue la información sobre:
  • Descripción de la tecnología
  • Seguridad
  • Eficacia y Efectividad
  • Les resultó menos útil y aplicable la información sobre:
  • Implicancias éticas y legales
  • Impacto presupuestario
  • Evaluación económica
  • Aspectos organizacionales

Source: Pichon-Riviere A, Augustovski F, Rubinstein A, Martí SG, Sullivan SD, Drummond MF. Health technology assessment for resource allocation decisions: Are key principles relevant for Latin America?Int J Technol Assess Health Care. 2010 Oct;26(4):421-7.

76%

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Main barriers than limit the transferability of HTA reports:

For HTA reports from Latin America

  • Low quantity of HTA reports available
  • Lack of guidelines/methods on how to adapt HTA reports
  • Poor methodological quality
  • Lack of transparency in the HTA reports published

For HTA reports from other regions

  • Differences in health care costs
  • Different epidemiological contexts
  • Different health care systems

No significant differences between responses from researchers and decision makers

Source: Pichon-Riviere A, Augustovski F, Rubinstein A, Martí SG, Sullivan SD, Drummond MF. Health technology assessment for resource allocation decisions: Are key principles relevant for Latin America?Int J Technol Assess Health Care. 2010 Oct;26(4):421-7.

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Source:

Pichon-RiviereA, Augustovski F, Rubinstein A, Martí SG, Sullivan SD, Drummond MF. Health technology assessment for resource allocation decisions: Are key principles relevant for Latin America?Int J Technol Assess Health Care. 2010 Oct;26(4):421-7.

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La mayor brecha entre la importancia del principio y su grado de aplicación en la región fue encontrada en aquellos items que evaluaron el vínculo entre la evaluación de tecnologías sanitarias y el proceso de toma de decisiones
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El costo por QALY no es el único factor

Mayor valor social

Mejor costo-efectividad

(costo por QALY más bajo)

Peor costo-efectividad

(costo por QALY más alto)

Menor valor social

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Situación general en Latinoamérica

•Creciente percepción de la necesidad de incorporar a la ETS como una herramienta en el proceso de toma de decisiones con el fin de lograr sistemas de salud más eficientes y equitativos.

•Algunos países llevan ya 10 años o más de este proceso, con estructuras institucionales dedicadas a la ETS, las cuales han influido marcadamente en diferentes aspectos del sistema de salud, desde decisiones de cobertura o precios de tecnologías sanitarias particulares hasta la definición de paquetes de beneficios o decisiones más estructurales sobre el sistema de salud en general. Este es particularmente el caso de países como Brasil, Chile y Uruguay.

•Muchos ejemplos de aplicación de la ETS a decisiones o procesos puntuales pero falta todavía profundizar la institucionalización del proceso de ETS; la definición de reglas, valores y procesos explícitos; personal técnico adecuadamente entrenado; coordinación entre las diferentes iniciativas de ETS y disponibilidad de datos locales confiables. Estos aspectos son todavía una barrera para el pleno desarrollo de la ETS en la región.

slide49
Situación general en Latinoamérica

•La forma de aplicar la ETS varía ampliamente adaptándose a las particularidades de cada sistema de salud por lo que no es posible seleccionar un caso ejemplar aplicable para toda la región.

•Sin embargo si pueden señalarse algunas características relacionadas con casos de “éxito”:

  • institucionalización de las estructuras dedicadas a la ETS, con funciones definidas y un rol explícito en la toma de decisiones donde se encuentran involucradas y en general apoyada en una legislación sólida que regula este accionar;
  • personal técnico adecuadamente capacitado;
  • capacidad y financiamiento para llevar adelante o comisionar estudios generando la evidencia local necesaria para asistir al proceso de toma de decisión;
  • continuidad en las políticas sanitarias relacionadas con la ETS dando estabilidad a las personas, estructuras y programas
slide50
Muchas gracias!

Andres Pichon-Riviere MD MSc PhD

[email protected]

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