THÉMATIQUES DE LA JOURNÉE

1. THÉMATIQUES DE LA JOURNÉE • Évolution des politiques et plans d’action au Québec depuis 1960 • État de la santé mentale en Haïti • Hypothèse d’un modèle organisationnel

2. OBJECTIFS DE LA FORMATION D’AUJOURD’HUI • Approfondir un modèle de système de soins • Prendre connaissance des axes majeurs qui l’ont structuré • Prendre connaissance des enjeux sous-jacents à son élaboration • Prendre connaissance de la dynamique de son évolution • Réfléchir sur un système de soins possible en Haïti

3. PRINCIPES DU CHOIX DU QUÉBEC • Hospitalo-centrique • Prédominance de la religion • Peu de ressources professionnelles • Conceptions de la maladie mentale • VidéoConception de la maladie

4. LIMITES DU CHOIX • Situation économique différente • Système politique et social différent • Traditions et culture différentes

5. CRITIQUE DU SYSTÈME ASILAIRE (…1960) • Les valeurs • Le modèle organisationnel • Le financement • Les modalités d’intervention • Les services dans la communauté • Les ressources humaines • Les droits

6. CRITIQUE DU SYSTÈME ASILAIRE (…1960) • Les valeurs • La maladie mentale est incurable et doit être traitée dans un lieu asilaire. • Le modèle organisationnel • il repose sur un lieu qui offre tous les services. Le système est extrêmement centralisé. Il est autoritaire, carcéral, refermé sur lui-même mais sans activités ou très peu. Les conditions de vie à l’asile sont déshumanisantes (aucune vie privée n’est possible), et les procédures d’hébergement dépersonnalisent les personnes. • Le financement • Le financement est inadéquat et ne permet pas de dispenser des services professionnels internes ou externes, et d’offrir des lieux de soins physiquement adéquats.

7. CRITIQUE DU SYSTÈME ASILAIRE (…1960) • Les modalités d’intervention • Classement selon les comportements et non selon les diagnostics. L’intervention consiste à héberger les pensionnaires et à leur administrer diverses modalités thérapeutiques (lobotomie, électrochoc, etc…) • Les services dans la communauté • Les modalités de soins externes sont inexistantes. • Les ressources humaines • les intervenants sont en nombre insuffisant (peu de psychiatres et de psychologues, etc…) et ne sont pas qualifiés. Par exemple, ce sont des gardiens qui font office d’infirmiers. • Les droits • les résidents n’ont aucun droit. Ils sont admis en très grande majorité en curatelle publique et fermée. • Vidéo Critique de l’asile

8. LE RAPPORT BÉDARD 1961 • Les valeurs • Le modèle organisationnel • Le financement • Les modalités d’intervention • Les services dans la communauté • Les ressources humaines • Les droits

9. LE RAPPORT BÉDARD 1961 • Les valeurs • J’ai une maladie mentale et j’ai droit « à la même qualité de soins dont jouit le malade physique ». • Le modèle organisationnel • Transformation des asiles en hôpitaux psychiatriques dans lesquels les responsabilités du corps médical sont reconnues; l'affirmation de leur rôle comme lieu de traitement spécialisé, et leur accessibilité dans toutes les régions du Québec; leur décentralisation par la création de départements de psychiatrie dans les hôpitaux généraux, etc. • Le financement • Le passage d’un financement par per diem fixe à un budget annuel intégré au budget global de l’assurance-hospitalisation.

10. LE RAPPORT BÉDARD 1961 • Les modalités d’intervention • Une offre de services professionnels plus diversifiée, des activités occupationnelles en vue d’un apprentissage, etc.; la création des centres de traitement de jour, de nuit, etc. • Les services dans la communauté • L'utilisation des ressources communautaires pour l'hébergement (telles que les pavillons, les résidences d'accueil, foyers de réhabilitation), et la réinsertion des patients au travail par des ateliers protégés, des ententes intersectorielles avec les Centres de main d‘oeuvre. Assurer des services de prévention et d’éducation du public.

11. LE RAPPORT BÉDARD 1961 • Les ressources humaines • l’engagement de psychologues, de travailleurs sociaux, d’infirmiers psychiatriques, etc. • Les droits • La formation de conseils de patients et le respect de leurs droits dont celui à la confidentialité. L’admission des patients selon des critères semblables à ceux de l’hôpital général, rendant exceptionnelles les admissions obligatoires ou sous curatelle publique. • Vidéo Recommandations de Bédard

12. CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DU RAPPORT BÉDARD (1961-1980) • Les valeurs • Le modèle organisationnel • Le financement • Les modalités d’intervention • Les services dans la communauté • Les ressources humaines • Les droits

13. CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DU RAPPORT BÉDARD (1961-1980) • Les valeurs • La personne est évaluée et diagnostiquée selon une maladie, sans tenir compte des autres aspects d’elle-même ou de son contexte. • Le modèle organisationnel • Il y a une répartition inéquitable des ressources entre les régions et à l’intérieur des régions. Le rapport Harnois critique le fait que les ressources communautaires ne sont pas reconnues par le réseau de soins. On accorde peu de place « aux initiatives issues du milieu, le faible soutien qui leur est accordée et la reconnaissance toujours mitigée de leur contribution dans les solutions aux problèmes de santé mentale ». • Le financement • Les commissaires estiment que le financement du système est insuffisant.

14. CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DU RAPPORT BÉDARD (1961-1980) • Les modalités d’intervention • Il y a dépersonnalisation du patient du à l’usage du diagnostic psychiatrique. Le traitement est centré sur les symptômes, non sur le potentiel des usagers et de son entourage. On ne tient pas compte de la globalité de la personne dans l’évaluation de ses besoins, de son contexte de vie, de son cheminement, etc. Les modalités d’intervention favorisent sa dépendance envers les services de soins. Les programmes de promotion et de prévention en santé mentale sont quasi inexistants. Il y a cloisonnement et fragmentation des services sans continuité.

15. CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DU RAPPORT BÉDARD (1961-1980) • Les services dans la communauté • La réintégration des personnes dans la communauté n’est pas planifiée. L’accès aux services communautaires et hospitaliers est inadéquat, et les ressources dans la communauté sont peu nombreuses. Il y a un fréquent recours aux familles sans leur fournir les informations et le soutien qui les impliqueraient dans le traitement. La concertation entre les ressources est inadéquate de même que la continuité des services. • Les ressources humaines • Il y a démobilisation des intervenants à cause des caractéristiques de la clientèle et de l’organisation inadéquate du travail. Il y a lutte entre les groupes professionnels pour s’approprier l’exclusivité dans les champs d’intervention. Les droits Les personnes ne sont pas informées sur leurs droits et sur les choix de traitement. Vidéo Critique de la situation

16. LA POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE (1989) • Les valeurs • Le modèle organisationnel • Le financement • La gamme de services • Les services dans la communauté • Les ressources humaines • Les droits

17. LA POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE (1989) • Les valeurs • La primauté de la personne (« Je suis une personne, pas une maladie ») assurée par un Plan de services individualisés et un système de promotion et de respect et protection des droits confiés à des groupes de défense des droits. • Le modèle organisationnel • Il vise à accroître la qualité des services et • la décentralisation des services via l’élaboration des plans d’organisation de services (PROS). • Le financement • il favorise l’équité et la complémentarité entre les services par une meilleure répartition des ressources financières, entre les régions et entre les services d’une région par un système de péréquation. Il permet le fonctionnement des comités de bénéficiaires dans les institutions.

18. LA POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE (1989) • La gamme de services • Accès à une réponse adaptée à la situation, maintien et développement optimal de la santé mentale. Il y a cinq modalités: l’information, la promotion et la prévention, des services de base , un traitement spécialisé, un support aux familles et des services de réadaptation et de réintégration sociale. • Les services à la communauté • La recherche de solutions dans le milieu de vie des personnes grâce à la reconnaissance des organismes communautaires, et à des plans de désinstitutionalisation des hôpitaux psychiatriques.

19. LA POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE (1989) • Les ressources humaines • Aux ressources humaines classiques, la politique ajoute les groupes de défense des droits, les organismes communautaires et les familles et proches. • Les droits • La réaffirmation des droits prévus dans les chartes, des droits fondamentaux, d’obtenir des services de qualité. Un système à trois paliers est prévu : a) un système de défense et de promotion des droits sera sous la responsabilité d’organismes communautaires, auquel s’ajoutent les comités de bénéficiaires dans les hôpitaux psychiatriques; b) recours aux conseils régionaux et c) recours ultime au Protecteur du citoyen. • Vidéo 1Création du comité • Vidéo 2Position envers les familles • Vidéo 3Stigmatisation

20. CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DE LA POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE (1989) • Les valeurs • Le modèle organisationnel • Le financement • La gamme de services • Les services dans la communauté • Les ressources humaines • Les droits

21. CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DE LA POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE (1989) • Les valeurs • La personne n’est pas consultée pour les décisions qui la concernent et qui ont une influence sur son devenir. Le Plan de services individualisé est critiqué pour son manque de respect de la confidentialité et du libre choix de la personne. • Le modèle organisationnel • Le nombre de lits hospitaliers est trop élevé et les séjours dans les soins de courte durée sont trop longs. Cette politique diminue la possibilité de développer des services dans la communauté. • Le financement • Les centres hospitaliers, psychiatriques et généraux, accaparent la plus grosse partie du budget en santé mentale. Il s’en suit un financement inadéquat pour les services dans la communauté. Il y a également une très grande variabilité dans la distribution interrégionale des ressources financières.

22. CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DE LA POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE (1989) • La gamme de services • Les patients ne reçoivent pas les services requis à cause des déficiences dans la continuité, dans la coordination et l’intégration des services. Dans plusieurs régions, seule l’hospitalisation est offerte. Le plan de services individualisés n’a pas atteint les objectifs visés. Il n’y a pas eu de diversification et d’intensification des services dans la communauté. Les familles sont peu informées par les équipes de traitement, et le soutien est insuffisant. • Les services dans la communauté • Le développement des services est insuffisant dans certaines régions, comme les services de traitement spécialisés. Il y a concentration des ressources dans les institutions. Il manque des organismes communautaires dans certaines régions et essoufflement de certains d’entre eux. La désinstitutionnalisation est devenue une transinstitutionnalisation. Il y a peu de plans formels de désinstitutionnalisation , et le groupe d’experts prévu n’a pas été implanté.

23. CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DE LA POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE (1989) • Les ressources humaines • La situation des ressources psychosociales est précaire. Il y a encore concentration des effectifs dans les centres urbains et les établissements psychiatriques. «Les mesures de redéploiement du personnel du milieu institutionnel vers la communauté sont presque inexistantes». • Les droits • Les comités d’usagers dans les établissements se voient souvent confinés à un rôle d’organisation de loisirs. Le service des plaintes prévu est incomplet. • Vidéo Critique de la politique

24. LE PLAN D’ACTION (1998) • Les valeurs • Le modèle organisationnel • Le financement • La gamme de services • Les ressources humaines • Les droits

25. LE PLAN D’ACTION (1998) • Les valeurs • Je m’approprie le pouvoir. • Le modèle organisationnel • « Organiser des réseaux locaux de services » par la mise en place de réseaux locaux de services pour la première clientèle ciblée. Instaurer des instituts universitaires dans certains hôpitaux psychiatriques. Pour suivre et soutenir la transformation, créer un groupe d’appui aux changements. • Le financement • L’affectation de 60% des dépenses publiques du secteur de la santé mentale à des services offerts dans la communauté et 40% à l’hospitalisation. Et garantir le financement de cette transition.

26. LE PLAN D’ACTION (1998) • La gamme de services • Cibler deux clientèles prioritaires : les adultes souffrant de troubles mentaux graves et les enfants et les jeunes souffrant de troubles mentaux. Pour les adultes souffrant de troubles mentaux graves, prévoir huit types différents: a) le suivi dans la communauté; b) l’intervention en situation de crise disponible en tout temps; c) le soutien pour la réponse aux besoins de subsistance; d) le traitement dans la communauté; e) l’hospitalisation (atteindre une norme de 0,4 lit par 1000 personnes pour les services psychiatriques de courte et de longue durée); f) l’entraide; g) le soutien aux familles et aux proches et h) les loisirs, l’éducation, le développement des habiletés personnelles et l’intégration au travail.

27. LE PLAN D’ACTION (1998) • Les ressources humaines • Assurer la formation des ressources humaines et adapter les modes de rémunération des médecins. Il faut s’appuyer sur la recherche et l’évaluation. • Les droits • Réaffirmation de la nécessité de la défense des droits des usagers comme fondement de l’appropriation du pouvoir. • Vidéo 1Appropriation du pouvoir • Vidéo 2Les usagers

28. CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DU PLAN D’ACTION (1998) • Les valeurs • Le modèle organisationnel • Le financement • La gamme de services • Les ressources humaines • Les droits

29. CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DU PLAN D’ACTION (1998) • Les valeurs • S’approprier le pouvoir n’est pas suffisant • Le modèle organisationnel • Il y a absence de données suffisantes pour permettre un suivi adéquat des mesures de qualité et des services, incluant les organismes communautaires. Il y a répartition inégale des organismes communautaires. L’accès aux services médicaux est déficient. Le soutien à la première ligne est déficient à cause du développement de services spécialisés. L’accès aux services et leur continuité posent problème partout. Dans une optique de hiérarchisation des services, il y a surdéveloppement des ressources surspécialisées au détriment de la première ligne. La priorisation des personnes aux troubles mentaux graves a pour effet de négliger les personnes avec des troubles dépressifs et anxieux, malgré leur importance économique. L’atteinte de standards n’est réalisée dans aucune région.

30. CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DU PLAN D’ACTION (1998) • Le financement • La gamme de services • Le nombre de suicides est trop élevé. Il y a négligence des services aux patients dépressifs et anxieux. Les services dans la communauté sont insuffisants. Il y a peu de promotion et de prévention. L’apport des ressources communautaires est reconnu comme essentiel. Il y a insuffisance de services d’hébergement et de retour aux études et travail.

31. CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DU PLAN D’ACTION (1998-2005) • Les ressources humaines • Il y a insuffisance du nombre de médecins • Les droits

32. PLAN D’ACTION 2005-2010 • Les valeurs • Le modèle organisationnel • Le financement • La gamme de services • Les ressources humaines • Les droits

33. PLAN D’ACTION (2005-2010) • Les valeurs • J’ai le pouvoir d’agir pour me rétablir. • Le modèle organisationnel • Adaptation du système de santé mentale au développement des réseaux intégrés de services et aux CSSS. • Création de réseaux intégrés de services • Approche populationnelle (sectorisation) et hiérarchisation des services. • Le financement • Il y a trois modalités : injection de nouveaux fonds, péréquation interrégionale et redistribution infrarégionale.

34. PLAN D’ACTION (2005-2010) • La gamme de services • On la différencie selon la clientèle • Population en général: • Services généraux de première ligne (médicaux et psychosociaux • Services de crise • Diffusion d’information • Promotion et prévention

35. PLAN D’ACTION (2005-2010) • Les jeunes en général • - diffusion d'information • - promotion et prévention • - services généraux de première ligne • - services de crise

36. Santé mentale optimale MODÉLISATION 2 Fonctionnement Trouble mental grave Absence de maladie mentale 1 Mauvaise santé mentale 4 3 Handicap

37. PLAN D’ACTION (2005-2010) • Les adultes ayant un trouble mental • - évaluation et traitement • - hospitalisation • - suivi intensif et variable • - intégration sociale • résidentiels • - travail et soutien aux études • - soutien aux familles et proches • - promotion et défense des droits

38. PLAN D’ACTION (2005-2010) • Les enfants et jeunes ayant un trouble mental • - évaluation et traitement • - hospitalisation • - services d'intégration sociale  résidentiels • - travail et soutien aux études • - loisirs • - soutien, services d'entraide et formation aux parents • - répit-dépannage

39. PLAN D’ACTION (2005-2010) • Les acteurs • Usagers, familles et proches, organismes communautaires, psychologues en cabinet privé, médecins généralistes et pédiatres, GMF, CSSS, CH généraux, universitaires, psychiatriques, instituts universitaires, partenaires intersectoriels • Les droits • Réaffirmation de la nécessité des groupes de défense des droits. • Vidéo 1Objectifs du plan d’action • Vidéo 2Le financement • Vidéo 3Résistance sociale • Vidéo 4Traitement de la psychose

40. RÉFLEXIONS SUR QUELQUES ENJEUX • Définition de la santé mentale • Les acteurs • La stigmatisation et Responsabilité collective • Valeurs

41. Concept de la santé mentale • La santé mentale est envisagée comme un concept multiaxial composé de trois axes majeurs: la santé mentale positive, les troubles mentaux et le fonctionnement social. Quoique indépendants les uns des autres, ces concepts peuvent être aussi reliés entre eux et permettre une nouvelle vision de la santé mentale et du fonctionnement social.

42. LES ACTEURS • Communautés religieuses, Psychiatres et usagers • Professionnels, usagers, familles et proches, communautés, ministère. • Usagers, familles et proches, organismes communautaires, psychologues en cabinet privé, médecins généralistes et pédiatres, GMF, CSSS, CH généraux, universitaires, psychiatriques, instituts universitaires, partenaires intersectoriels

43. REPRÉSENTATIONS DE LA SANTÉ MENTALE EN HAÏTI • « La psychiatrie est une discipline traitée en parent pauvre par l'État haïtien » (Dr. Malary). • « à l'instar des malades mentaux, les médecins psychiatres font l'objet de préjugés même au niveau de leurs confrères… de là, un effet dissuasif sur les diplômés en médecine qui hésitent à s'orienter vers la psychiatrie» (Dr. Philippe). • « Les malades sont nombreux et le manque de moyens logistiques paralyse la bonne marche de cette institution étatique (centre Mars et Kline). Il dénonce, par ailleurs, l’existence de médecins charlatans qui cherchent à « zombifier » les malades mentaux en se faisant passer pour des psychiatres. Ils s’enrichissent au détriment de ceux-là en déclarant qu’ils sont frappés par des esprits diaboliques. Ces faux psychiatres sont souvent des « faux prêtres et faux pasteurs qui prétendent chasser les esprits déclarés mauvais » (Dr. Bastien).

44. POLITIQUE ET CADRE LÉGISLATIF EN HAÏTI • Absence d’une politique de santé mentale • Aucun programme de santé mentale ni de planification de services • Aucune législation en santé mentale • Pas de contrôle du respect des droits des patients • 1% des dépenses de santé sont consacrées à la santé mentale • Services de santé mentale non couverts par la sécurité sociale

45. SERVICES DE SANTÉ MENTALEEN HAÏTI • Présence d’une autorité de santé mentale nationale au MSPP mais pas d’évaluation de la qualité des services • Répartition inégale des ressources entre les départements • 67 structures ambulatoires sous le contrôle des ONG • 14 équipes mobiles • Absence de centre de jour, de structures résidentielles et d’unités d’hospitalisation dans hôpitaux généraux • 2 hôpitaux psychiatriques pour un total de 180 places mais dans un état de délabrement avancé • Offre d’un médicament par classe (antipsychotique, antidépresseur, antiépileptiques) disponible

46. RESSOURCES HUMAINESEN HAÏTI • Médecins psychiatres : 27 • Médecins généralistes : 14 • Infirmières : 36 • Psychologues : 194 • Travailleurs sociaux : 82 • Ergothérapeute : 1 • Neurologue : 1 • Consacrés dans la ville

47. ÉDUCATION DU PUBLICEN HAÏTI • Séminaires de formation après le séisme du 12 janvier • Campagnes de sensibilisation • Absence de campagne destinée aux corps policiers, officiers judiciaires

48. SURVEILLANCE, FORMATION ET RECHERCHE EN HAÏTI • Aucune donnée recueillie par les intervenants • Pas de collecte standardisée dans les hôpitaux psychiatriques • Seulement 2% des publications en recherche portent sur la santé mentale • Insuffisance du financement de la recherche • Formation insuffisante dont en santé mentale (3% des cours concernent la santé mentale) • Dévalorisation des métiers de psychiatrie et de psychologie • Manque de documentation et de stages pratiques

49. PROBLÉMATIQUES PARTICULIÈRES EN HAÏTI: INCARCÉRATION • Surpopulation, promiscuité et violence entre autres sexuelle • Mixité des populations dont patients psychiatriques • Absence d’évaluation et de traitement des patients • Maltraitance des prisonniers avec des troubles mentaux

50. LES TRADIPRATICIENS • Absence de dialogue entre la médecine classique et les tradipraticiens • Consultation des tradipraticiens au lieu du psychiatre • Méconnaissance des interactions médicamenteuses entre les remèdes naturels et les psychotropes • Prise en compte des aspects culturels de la maladie dans le traitement