Súlyos gesztációs szövődmények felismerésének és kivédésének korszerű lehetőségei - PowerPoint PPT Presentation

pennie
s lyos geszt ci s sz v dm nyek felismer s nek s kiv d s nek korszer lehet s gei n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Súlyos gesztációs szövődmények felismerésének és kivédésének korszerű lehetőségei PowerPoint Presentation
Download Presentation
Súlyos gesztációs szövődmények felismerésének és kivédésének korszerű lehetőségei

play fullscreen
1 / 72
Download Presentation
Súlyos gesztációs szövődmények felismerésének és kivédésének korszerű lehetőségei
111 Views
Download Presentation

Súlyos gesztációs szövődmények felismerésének és kivédésének korszerű lehetőségei

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Súlyos gesztációs szövődmények felismerésének és kivédésének korszerű lehetőségei Dr. Bánhidy Ferenc 2013. Február 16. Semmelweis Egyetem II. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika .

  2. 1. Praeeclampsia (Toxaemia) 2. Eclampsia 3. HELLP szindróma 4. Terhességi mélyvénás thrombózis és tüdőembolia

  3. Praeeclampsia (toxaemia)Bevezetés- rövid áttekintés - A terhespathológia legjelentősebb kórképcsoportja - Csak emberben ismert - 20. terhességi hét után kezdődik - Pontos mechanizmusa mindmáig ismeretlen - Meglévő vesebetegség és hypertonia esetén  ún. „rárakódásos toxaemia”  Súlyosabb - Szinte mindig proteinuria kíséri - Terhesség befejezésével általában regrediál

  4. Praeeclampsia (toxaemia)jellemzői Középsúlyos: RR: 140/90 Hgmm 160/110 Hgmm Proteinuria: 0,3 g/24 h  5 g /24 h Súlyos: RR: 160/110 Hgmm felett Proteinuria:5 g /24 h felett Oliguria: < 400 ml/ 24 h Thrombocyta < 100 G/L Májenzim emelkedés, LDH emelkedés Epigastriális fájdalom, látászavar, fejfájás

  5. Klinikai jelentőség - Anyára és magzatra életveszélyes állapot lehet - Talaján eclampsia v. HELLP syndroma alakulhat ki - Anyai halálesetek1/3-a toxaemiával függ össze (eclampsia, agyvérzés, DIC, májkárosodás, lepényleválás, veseelégtelenség, tüdőoedema) - Magzatnál: uteroplacentáris keringés beszűkül  Oligohydramnion, IUGR, hypoxia, exitus - Nehezen megjósolható lefolyás

  6. Praeeclampsia rizikófaktorai  Primiparítás  35 év feletti életkor  Krónikus hypertonia  Vesebetegség  Ikerterhesség  Diabetes  Immunbetegség  Bakteriuria  Terhesség új partnertől

  7. Praeeclampsia korai előrejelzése Szoros vérnyomásmérés! Különösen a veszélyeztetett csoportban Fokozott kockázatú terhesekben: A 25. héttől naponta 2 x! Diastolés érték jelentősége!

  8. Praeeclampsia korai előrejelzése Szoros vérnyomásmérés! Élettani terhességben: A 24. héttől kéthetente A 36. héttől hetente

  9. Praeeclampsia korai előrejelzése Vizelet fehérje ellenőrzés Különösen a veszélyeztetett csoportban Fokozott kockázatú terhesekben: A 25. héttől hetente! Védőnőnél: gyorsteszt!

  10. Praeeclampsia korai előrejelzése Vizelet fehérje ellenőrzés Élettani terhességben: A 24. héttől kéthetente A 36. héttől hetente Védőnőnél: gyorsteszt!

  11. Praeeclampsia korai előrejelzése Testsúly ellenőrzése Különösen a veszélyeztetett csoportban A fokozott kockázatú terhesekben a 25. héttől hetente! Látens odema: figyelmeztető jel!

  12. Praeeclampsia korai előrejelzése Testsúly ellenőrzés Élettani terhességben: A 24. héttől kétenhetente! A 36. héttől hetente!

  13. Praeeclampsia korai előrejelzése Felvilágosítás a tünetekről! Vérnyomáskiugrás Proteinuria Hirtelen súly növekedés Fejfájás Látászavar Epigastriális fájdalom Májtáji feszülés

  14. Praeeclampsia korai előrejelzése Tesztek: „Roll over” teszt: Az oldalt fekvő várandóst hirtelen a hátára fordítva a diastolés vérnyomás min. 20 Hgmm-t emelkedik  Pozitív eredmény: fokozott rizikó

  15. Praeeclampsia korai előrejelzése Tesztek: „Antithrombin III.” teszt: Az AT III. terhességben 10-15 %-kal csökken, toxaemiában 30 %-nál nagyobb mértékben csökken  Pozitív eredmény: fokozott rizikó

  16. Praeeclampsia korai előrejelzése Tesztek: „Angiotensin II” teszt: Angiotensin IIErős vasopressor A 28.-32. hét között i.v. beadva ugyanahhoz a vérnyomásemelkedéshez kevesebb Angiotenzin II. dózis szükésges kisebb presszordózis Pozitív eredmény: fokozott rizikó

  17. Praeeclampsia korai előrejelzése Tesztek: Fibronektin szint mérése Plasmafibronektinszintje: Arányos az endothelsejt károsodással  praeeclampsia rizikó Kallikrein- kreatinin arány Terhesség 16-20. hetében mért: Kallikrein(vizelet) / kreatinin (szérum) : lecsökken  praeeclampsia rizikó

  18. Praeeclampsia korai előrejelzése Gyakorlatban hasznosítható: Színkódolt doppler véráramlásmérésUH-gal Elméleti alapja: az art. uterina pulzushullámán korai diastolés kimélyülés (ún. „notch”) látható.

  19. Praeeclampsia korai előrejelzése Ennek perzisztálása esetén (22-24. hét <) a toxaemia rizikója megnő Fokozott rizikó esetén a 18-22, héttől hetente vizsgálandó

  20. Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 1. Kis dózisú acetyl-szalicilsav terápia Kezdetben bíztató eredmények (Thromboxán / prosztaciklin arány csökken vasoconstrictio csökken) Későbbi tanulmányok ezt nem igazolták 1100 páciens; 16-32 hétig 50 mg Aspirin/nap (Lancet 1993)  Nincs szignifikáns különbség a kontroll- csoporttal

  21. Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 1. Kis dózisú acetyl-szalicilsav terápia Subtil D et al, BJOG 2003 3294 primipara 14-34 hétig; napi 100 mg Aspirin  Nincs szignifikáns különbség a kontroll- csoporttal

  22. Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 1. Kis dózisú acetyl-szalicilsav terápia The CollaborativeLow-doseAspirinStudyinPregnancy (CLASP) (Lancet 1994) 9364 várandós 12-32 hétig; napi 60 mg Aspirin  Nincs szignifikáns különbség a kontroll- csoporttal

  23. Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 2. Prophylactikusanticoaguláns terápia Elve: placentáris keringés javítása Ellenérv: a microthrombus képződés csak járulékos komponens a PE pathogenesisében Egyelőre csak kisebb esetszámú tanulmányok Rey E. et al ; J ThrombHaemost. 2009  Hasznosnak bizonyult

  24. Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 2. Prophylactikusanticoaguláns terápia Mello G et al; Hypertension 2005  Hasznosnak bizonyult Dodd JM et al; CochraneDatabase 2010  Nem javultak a magzati eredmények PE-ban Randomizált eredmények folyamatban vannak, egyelőre nem tekinthető a megelőzés lehetőségének.

  25. Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 3. Kalcium pótlás 1,5-2 g Kalcium/nap- elosztva több adagra 13 tanulmány (összesen 15 000 páciens):  A PE esélyét a felére csökkenti (OR 0.45, 95% CI 0.31-0.65)  A koraszülés esélyét csökkenti (OR 0.76, 95% CI 0.60-0.97)

  26. Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 3. Kalcium pótlás 1,5-2 g Kalcium/nap- elosztva több adagra Legnagyobb tanulmány: Villar J et al, Am J ObstGyn. 2006 A praeeclampsia aránya nem csökkent, de a korai megjelenése igen.

  27. Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 4. Antioxidánsok PE-banCsökkent placentáris keringés  Placenta: faktorok felszabadulása  Oxidatív stressz  Antioxidánsok  anyai endothelsejtdysfunkció  PRAEECLAMPSIA Antioxidánsok  Oxidatív stressz csökkenése

  28. Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 4. Antioxidánsok 6000 terhesen végzett vizsgálat: (RumboldA. et al. 2005) Kombináció (C-vitamin, E-vitamin, szelén, halolaj, likopin) PE rizikója csökken IUGR rizikója csökken

  29. Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 4. Antioxidánsok egyenkénti vizsgálata Multicentrikus, randomizált tanulmányok - Nagydózisú C és E-vitamin (1000 mg /nap ill. 400 U/nap)  Nem bizonyult önmagában hasznosnak - Halolaj  Ellentmondásos eredmények Vérnyomáscsökkentő és protektív hatás Sorensen JD et al, 1993

  30. Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 5. Egyéb diétás javaslatok - D-vitamin(400-600 U/nap)  Csökkentheti a PE rizikóját Haugen M et al. ; 2009 - Fehérjedús, sószegény diéta, Mg pótlás Nem igazolódott a hasznosságuk Briceno Perez C et al. ; 2009

  31. Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 6. Nitrogén-oxid (NO) Elméletben praeeclampsiában NO deficit áll fenn. NO: L-Argininből képződik L- Arginin pótlás antioxidánssal kiegészítve  kedvező eredmények a PE-s anamnézisű betegeknél (29 % vs. 67 %) OR: 0.17 Vadillo Ortega et al. BMJ 2011

  32. Eclampsia - A súlyos PE 2-3 %-ában jelenik meg - A középsúlyos PE 0,6 %-ában jelenik meg - Legtöbbször terminusközelben - A praeeclampsiát követi - Tónusus-clonusosconvulsív fázis (arcon kezdődő rángás, majd nyakizmok megfeszülése  fej oldalra fordul  görcsök) - Postconvulzióscoma

  33. Eclampsia: teendők és veszélyek 40 mg Diazaepam (Seduxen) i.v. 4 g Mg i.v. bolus, majd 1 g / h fenntartó i.v. Antihypertenzív terápia: Ebrantil 15 mg/2 perc, majd cseppinfúzió Terhesség befejezése, intenzív monitorizálás - Elesés (beteget védeni a sérüléstől) - Aspiratio(szabad légutat kell biztosítani) - Lepényleválás (UH vizsgálat, CTG) - Agyvérzés, agyodema(neurológiai kontroll, CT) - Retinaleválás (szemészeti kontroll)

  34. Eclampsia rizikófaktorai Gyakorlatilag megegyezik a praeclampsiarizikóival  Primiparítás  35 feletti életkor  Krónikus hypertonia  Vesebetegség  Ikerterhesség  Diabetes  Immunbetegség  Bakteriuria  Terhesség új partnertől

  35. Eclampsia előrejelzése - Lehet-e előrejelezni? - Hogyan lehet előrejelezni? - Bevezető tünetek órákkal a roham előtt 59 %-ban fejfájás, epigastriális fájdalom, szikralátás, látótérkiesés Douglas KA et al. BMJ; 1994 40 %-ban a bevezető tünetek hiányoznak!

  36. Eclampsia előrejelzése - Proteinuria Nem minden esetben! Az eclampsiás betegek 20 %-ának nincs proteinuriája! - Emelkedő vérnyomás Nem minden esetben! Az eclampsiás betegek 20-38 %-ának vérnyomása 140/90 Hgmm alatt marad! Sibai BM et al. 1990

  37. Eclampsia előrejelzése Az eclampsia egy kisebb része előre nem jelezhető, de (!) nagy része praeeclampsia talaján alakul ki

  38. Eclampsia előrejelzése Mit lehet tenni? Praeeclampsiás várandósnál: - Hospitalizáció(150/90 Hgmm <, vagy proteinuria) - Szoros vérnyomáskontroll (napi 3x) - Antihypertenzív terápia beállítása - Laborvizsgálatok (vérkép, LDH, májenzimek) - Vizeletvizsgálat (24 órás vizeletgyűjtés) - Magzati monitorizálás (UH, flowmetria, CTG) - Anyai art. uterinaflowmetria

  39. HELLP szindróma Tünetcsoport: Hemolízis, ElevatedLiver enzimes, LowPlateletcount Praeeclampsia egy igen súlyos formája 1/1000 terhesség Súlyos praeeclampsiák 10-20 %-ában Gyakoribb 25 év felett, a 37. hét előtt

  40. HELLP szindróma szövődményei Lepényleválás: 16 % DIC ( a leggyakoribb halálok HELLP-ben) 21 %! Tüdőoedema: 6 % Akut veseelégtelenség : 5 % Máj: subcapsulárishaematoma: 1 % Retina-leválás : 1 % Sibai BM et al. 1993

  41. HELLP szindróma jellemző tünetei Jobb bordaív alatti vagy epigastriális fájdalom 90-95 %-ában Oka: májsinusokban fibrinlerakódás  Intrahepatikusnyomásfokozódás

  42. HELLP szindróma diagnózisa Súlyosabb esetben: Subcapsularishaematoma

  43. HELLP szindróma diagnózisa Haemolyisis (microangiopathiáshaemolitikusanaemia) Indirekt bilirubin emelkedett Serumhaptoglobin csökkent (< 25 mg/dl) Total bilirubin: (1,2 mg/dL <) Vizelet: urobilinogén emelkedett, haemoglobinuria

  44. HELLP szindróma diagnózisa Enzimszintek emelkedése: ASAT, ALAT > 70 U/L LDH emelkedés (> 400 U/L) Oka részben a hepatocellulárisnecrosis, részben a haemolysis.

  45. HELLP szindróma diagnózisa Thrombocytopenia Mississippi beosztás: Tct: 100-150 G/L: Enyhe forma Tct: 50-100 G/L: Középsúlyos forma Tct < 50 G/L: Súlyos forma

  46. HELLP szindróma diagnózisa Vesefunkció beszűkülése Serumhugysav > 416 mikromol/L Alvadási diszfunkció Tct-szám csökken D-dimer > 4 mg/L aPTI megnő

  47. HELLP szindróma differenciáldiagnózisa Nem mindig könnyű Akut terhességi zsírmáj: További laborok: - megnyúlt PI, aPTI - csökkent vércukorszint - emelkedett serum- kreatinin  Akut terhességi zsírmáj mellett szólnak

  48. HELLP szindróma differenciáldiagnózisa TTP (Thrombocytopeniásthrombotikuspurpura) HUS (Haemolitikusuraemiás szindróma) Anaemia Emelkedett LDH Vesefunkciós zavar ASAT emelkedés minimális (Stella CJ et al. 2009) Inkább TTP vagy HUS mellett szólnak

  49. HELLP szindróma differenciáldiagnózisa Megjelenési idő szerint: PE és HELLP: csak a 20-24. hét után jelenik meg TTP: 12 % -ban az I. trimeszterben 56 % -ban a II. trimeszterben 33 % -ban a III. trimeszterben jelenik meg Martin JnJr. Et al., 2008

  50. HELLP szövődményyeinek megelőzése - Súlyos HELLP: terhesség azonnali befejezése! - Középsúlyos HELLP: 34. hét után a terhesség azonnali befejezése! 34. hét előtt: szoros observatio, szteroid prophylaxis - Enyhe forma: Szoros observatio és várakozó álláspont