MANEJO DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGIA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

1. MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN PACIENTES CON CIRUGIA OBSTERICA Y GINECOLOGICA PEDRO FRANCISCO CARMONA RUBIO MEDICO ANESTESIOLOGO –UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

3. OBJETIVOS • DEFINIR CONCEPTOS Y ASPECTOS BASICOS DEL DOLOR • DESCRIBIR Y COMENTAR LAS TECNICAS ANALGESICAS MAS COMUNES PARA EL MANEJO DEL MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO.

4. DEFINICION DE DOLOR La definición de “dolor” más ampliamente aceptada es sin lugar alguno la provista por la IASP (1973), la cual, aunque se reconoce correcta y apropiada, contempla solamente sus aspectos sintomatológicos: Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma.

5. DEFINICION DE DOLOR Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma, y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una enfermedad por si misma.

6. TIPOS DE DOLOR • SEGÚN SU DURACION • SEGÚN SU PATOGENIA • SEGÚN SU LOCALIZACION • SEGÚN EL CURSO • SEGÚN LA INTENSIDAD • SEGÚN FACTORES PRONOSTICOS DE CONTROL DE DOLOR • SEGÚN LA FARMACOLOGIA

7. GASTROINTESTINAL BILIAR UROLOGICO GINECOLOGICO CARDIOVASCULAR DOLOR VISCERAL DOLOR AGUDO DOLOR MUSCULO ESQUELETICO DOLOR POSTOPERATORIO DOLOR CRONICO DOLOR NEUROPATICO DOLOR PSICOGENO

8. DOLOR POSTOPERATORIO Según la ASA, el dolor postoperatorio es el que está presente en el paciente debido a la enfermedad, al procedimiento quirúrgico y a sus complicaciones o a una combinación de ambos, y se caracteriza fundamentalmente por ser un dolor agudo, limitado en el tiempo, predecible y evitable. PEREZ-GUERRERO, A. C.; ARAGON, M. C.; TORRES, L. M.. Dolor postoperatorio: ¿hacia dónde vamos?. Rev. Soc. Esp. Dolor,  Madrid ,  v. 24, n. 1, p. 1-3,  feb.  2017 .   Disponible en <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462017000100001&lng=es&nrm=iso>. accedido en  20  nov.  2019.  http://dx.doi.org/10.20986/resed.2017.3566/2017.

9. DAÑO TISULAR O LESION DAÑO TISULAR MEDIADORES INFLAMACION

10. FISIOPATOLOGIA

12. ESCALAS DE MEDICION DEL DOLOR ESCALAS DE DESCRIPCION VERBAL, DE VALORACION VERBAL ESCALA DE CATEGORIA NUMERICA –ESCALA NUMERICA ESCALA ANALOGICA VISUAL ESCALA DE CATEGORIAS GRAFICAS

13. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DOLOR POSTOPERATORIO • EL PACIENTE • EDAD • UMBRAL DEL DOLOR • CREENCIAS RELIGIOSAS • EXPERIENCIAS PREVIAS • EFECTOS ADVERSOS DE LOS MEDICAMENTOS • MIEDO ADICCION , CULTURAL

14. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DOLOR POSTOPERATORIO • LA CIRUGIA • TIPO DE CIRUGIA • TIEMPO QUIRURGICO: mas 90 min= 10% dolor severo. 120min= 20% • TIPO DE INCISION • MANEJO ANESTESICO Y QUIRURGICO • MEDIDAS PREVENTIVAS • TECNICAS REGIONALES • OPIOIDES • MULTIMODALES

15. COMPLICACIONES OCASIONADAS POR EL DOLOR EFECTOS NEGATIVOS A CORTO PLAZO • SUFRIMIENTO EMOCIONAL Y FISICO, ALTERACIONES DEL SUEÑO • EFECTOS PULMONARES: ATELECTASIAS, NEUMONIAS • EFECTOS CARDIOVASCULARES: HIPERTENSION, TAQUICARDIA, INFARTO DEL MIOCARDIO, TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA • EFECTOS GASTROINTESTINALES : ILEO, NAUSEA, VOMITO • EFECTOS URINARIOS: RETENCION URINARIA • INMUNOSUPRESION E HIPERGLICEMIA

16. COMPLICACIONES OCASIONADAS POR EL DOLOR EFECTOS NEGATIVOS A LARGO PLAZO • DETERIORO DE LA FUNCION Y EL METABOLISMO MUSCULAR • DOLOR CRONICO

17. ABORDAJE DEL TRATAMIENTO ANALGESIA PREVENTIVA ANALGESIA SISTEMICA ANALGESIA REGIONAL BLOQUEO CONTINUO DE NERVIO AINES/COXIBS ANALGESIA PERIDURAL LOCAL ANESTESICOS LOCALES OPIOIDES SISTEMICA ANALGESIA ESPINAL OPIOIDES ADYUVANTES

18. PREVALENCIA DEL DOLOR POSTOPEATORIO

21. Por otro lado, en el dolor por cesárea, la incisión quirúrgica es la responsable de liberación de sustancias nociceptivas que estimulan a los nociceptores periféricos, activando a las fibras aferentes de tipo C y A-delta. Del mismo modo, las contracciones uterinas post-cesárea son las responsables de la activación de los mecanoceptores, liberando de sustancias responsables de la inmunidad celular y del proceso inflamatorio Lowe NK. TheNature of pain. Am J OstetGynecol 2002;186:S16-S24

22. ABORDAJE DEL TRATAMIENTO ANALGESIA PREVENTIVA ANALGESIA SISTEMICA ANALGESIA REGIONAL BLOQUEO CONTINUO DE NERVIO AINES/COXIBS ANALGESIA PERIDURAL LOCAL ANESTESICOS LOCALES OPIOIDES SISTEMICA ANALGESIA ESPINAL OPIOIDES ADYUVANTES

23. META DEL MANEJO

24. ANALGESIA PREVENTIVA SISTEMICA • ADMINISTRAR MEDICAMENTOS ANTES QUE SE PRODUZCA EL ESTIMULO NOCICEPTIVO • OBJETIVOS PRIMORDIALES • EVITAR LA SENSIBILIZACION CENTRAL Y PERIFERICA • DISMINUIR LA HIPERACTIVIDAD DE LOS NOCICEPTORES • EVITAR LA AMPLIFICACION DEL MENSAJE NOCICEPTIVO • AINES ,IBUPROFENO, KETOROLACO, GABAPENTINA • HAN DEMOSTRADO DISMINUCION EN EL USO DE OPIOIDES

25. ANALGESIA PREVENTIVA LOCAL • INFILTRACION DE HERIDA QUIRURGICA CON ANESTESICOS LOCALES • HAN DEMOSTRADO DISMINUCION CONSUMO DE ANALGESICOS • ALGUNOS ENSAYOS REVELAN MEJORIA DEL DOLOR SOMATICO PERO NO DEL VISCERAL

26. ANALGESICOS SISTEMICOS • EN LA PACIENTE OBSTETRICA EL MANEJO FARMACOLOGICO DEBE TENER EN CUENTA LOS EFECTOS SOBRE EL BINOMIO MADRE –HIJO • EVALUAR SI EL FARMACO ES SEGURO PARA LA MADRE Y EL HIJO • EVALUAR LAS CONCENTRACIONES DEL MISMO EN LA LECHE MATERNA ACETAMINOFEN Y AINES • USADOS AMPLIAMENTE SOLOS O EN COMBINACION CON OPIOIDES

29. ANALGESICOS OPIOIDES LA EVIDENCIA ES CONTUNDENTE CON RESPECTO A LA EXCRECION DE LOS OPIOIDES POR LA LECHE MATERNA; SIN EMBARGO EN CASOS DE SER NECESARIAS, LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA SUGIERE QUE ALGUNOS DE ESTOS PUEDEN TENER CIERTA COMPATIBILIDAD CON LA LACTANCIA SIEMPRE Y CUANDO LAS DOSIS SEAN BAJAS Y UTILIZADAS POR POCO TIEMPO.

30. ANALGESIA SISTEMICA BOLOS-HORARIO • ANALGESIA SISTEMICA INFUSION TECNICA PCA (ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE) • ANALGESIA EPIDURAL/INTRATECAL LOS OPIOIDES POR VIA EPIDURAL O INTRATECAL PRESENTAN MEJOR EFECTO ANALGESICO QUE LOS PARENTERALES la administración de morfina intratecal incrementa el tiempo para proporcionar analgesia postoperatoria complementaria hasta por 27horas y produce una reducción del dolor clínicamente significativa. DOSIS RECOMENDADA : 50-100 ugms. Dahl JB, Jeppesen IS, Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S Intraoperative and postoperative analgesic efficacy and adverse effects of intrathecal opioids in patients undergoing cesarean

32. EFECTOS ADVERSOS DE LOS OIPIODES • DEPRESION RESPIRATORIA • NAUSEA , VOMITO, ILEO • PRURITO • ABOLICION DEL REFLEJO DE SUCCION NEONATAL

33. BLOQUEOS REGIONALES • BLOQUEO DE PARED (TAP) ECOGUIADOS • BLOQUEO ILIOINGUINAL-ILIOHIPOGASTRICO • BLOQUEO ESP (BLOQUEO DEL ERECTOR DE LA ESPINA) ECOGUIADO

35. BLOQUEO ERECTOR DE LA ESPINA

36. BLOQUEO ERECTOR DE LA ESPINA

37. La APS (American Pain Society) ha publicado también recientemente una guía que incluye 32 recomendaciones para el buen manejo del dolor postoperatorio, promoviendo la aplicación efectiva y segura del tratamiento, en la que la clave está en el uso de técnicas multimodales, combinando medidas no farmacológicas, farmacológicas y técnicas de anestesia regional periférica . ALCANTARA MONTERO, A.  y  GONZALEZ CURADO, A.. Nueva Guía de la Asociación Americana del Dolor sobre dolor postoperatorio. Rev. Soc. Esp. Dolor [online]. 2016, vol.23, n.3, pp.164-165. ISSN 1134-8046.

38. RECOMENDACIONES Se sugiere combinar el uso de: Aines (uno solo), opioides y anestésicos locales en todas sus opciones (bloqueo local, de nervio periférico, bloqueo neuroaxial o infusión IV). Se iniciará la terapia analgésica lo antes posible, idealmente en el intraoperatorio Usar de preferencia la vía endovenosa u oral. No usar vías intramusculares ya que son dolorosas e impredecibles (otra alternativa secundaria es la vía subcutánea). La base estratégica es utilizar una terapia multimodal, consistente en combinar fármacos y técnicas analgésicas para optimizar la eficacia, disminuyendo así las dosis, los efectos colaterales y las potenciales reacciones adversas de cada uno de ellos. El objetivo es lograr una EVA menor o igual a 3 en reposo y menor o igual a 5 dinámico.