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系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus,SLE)

系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus,SLE). 同济大学附属同济医院肾内科 王慧芳. 概述. 一种累及多系统、多器官的自身免疫介导的、炎症性结缔组织病 血清中具有大量不同的自身 抗体 （ ANA ） 以 病情缓解和急性发作 交替为特点 育龄女性多见，男 : 女 =1:7-9 ；发病率 1/1000 ( 我国） > 1/2000 （西方）. 病因. 遗传 性激素 环境（感染） 免疫学异常. 遗传. 流行病学：近亲发病率 5%-13% ；同卵双胎发病率 5-10 倍于异卵双胎

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系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus,SLE)

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Presentation Transcript

  1. 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE) 同济大学附属同济医院肾内科 王慧芳

  2. 概述 • 一种累及多系统、多器官的自身免疫介导的、炎症性结缔组织病 • 血清中具有大量不同的自身抗体（ANA） • 以病情缓解和急性发作交替为特点 • 育龄女性多见，男:女=1:7-9；发病率1/1000(我国）>1/2000（西方）

  3. 病因 • 遗传 • 性激素 • 环境（感染） • 免疫学异常

  4. 遗传 • 流行病学：近亲发病率5%-13%；同卵双胎发病率5-10倍于异卵双胎 • 不同人种发病率有差异：有色>白人 • 存在易感基因，是个多基因病；基因位点与自身抗体的类型有关:HLA-DQB1与dsDNA有关；HLA-DQW6与抗Sm抗体有关

  5. 性激素 • 女性发病明显高于男性（更年期前阶段9:1） • 不论男女，体内雌二醇的代谢产物16-羟雌酮显著 • 女性避孕药可诱发狼疮样综合征 • 雌性NZB-SLE模型小鼠阉割可缓解病情；雄性可加重病情

  6. 环境因素 • 紫外线照射皮肤上皮细胞凋亡上皮细胞核DNA解聚自身抗原（胸腺嘧啶二聚体） 自身抗体 • 引起光敏感紫外线波长290-320nm，可透云层和玻璃

  7. 环境因素 • 含芳香族胺或联胺基团的药物可出现狼疮样症状：肼苯达嗪、异烟肼、青霉胺等（需慎用） • 含补骨脂素的食物（芹菜、无花果等）、药物（四环素、磺胺）可增强光敏感的潜在作用 • 感染（病毒）

  8. 发病机制 • 主要机制：免疫复合物的形成和沉积 • 具有遗传素质者，环境因素和性激素影响下 →促发了异常的免疫应答→持续产生大量免疫复合物和致病性自身抗体→ 引起组织损伤

  9. 发病机制 外来抗原→ Th细胞功能增强,Ts功能受抑→ B细胞高度活化 • 致病性自身抗体 • 细胞因子IL-1、 IL-6等使致病性免疫复合物清除减少、生成过多、 • T细胞和NK细胞功能失调 CD4+  /CD8+

  10. 发病机制 • 免疫系统紊乱贯穿了SLE的整个发病过程 • 自身抗体与循环中的自身抗原形成免疫复合物，组织中沉积，引起病理性炎症损伤。 • 抗磷脂抗体，并发血管内血栓形成。

  11. 病理 • 主要病理改变：炎症反应和血管异常 ① 结缔组织的纤维蛋白样变性（免 疫复合物及纤维蛋白构成的嗜酸性物质沉积于结缔组织） ②结缔组织的基质粘液性水肿 ③坏死性血管炎

  12. 病理 • 特征性改变（阳性率不高） 苏木紫小体（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块） 洋葱皮样改变（小动脉周围显著向心性纤维增生） • 免疫荧光：免疫球蛋白和补体沉积

  13. 临床表现（一） • 全身症状：发热占90%，长期低热为主（高热提示活动，排除感染）；疲乏 • 皮肤粘膜： 80%皮疹（蝶形红斑、盘状红斑）、光过敏、口腔溃疡、脱发、雷诺现象 • 肌肉骨骼：非畸形关节炎、5%肌炎 • 浆膜炎：胸腔积液（渗出液）、心包积液

  14. 临床表现（二） • 肾：约75%表现——蛋白尿、血尿、高血压、肾功能不全等 • 心血管：约30%表现——纤维素性心包炎或心包积液；10%心肌损害；心衰等 • 肺：35%胸腔积液、狼疮性肺炎、间质性病变等

  15. 临床表现（三） • 神经系统：癫痫和精神症状 • 约25%累及脑部称为神经精神狼疮——头痛、呕吐、偏瘫、意识障碍、躁动、妄想等，提示病情活动；病理基础:脑局部血管炎的微血栓 • 预后不良指征:脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态

  16. 临床表现（四） • 消化系统：食欲不振、腹痛、呕吐、SGTP等 • 血液系统：60%贫血（与红细胞生长抑制因子、寿命缩短、营养等有关）、10%自身免疫性溶贫（短期内重度贫血）、血WBC、BPC、无痛性淋巴结肿大

  17. 临床表现（五） • 抗磷脂抗体综合征（APS）：动静脉血栓形成、习惯性流产、 BPC、血清中出现抗磷脂抗体 • 干燥综合征（SS）：唾液腺、泪腺功能不全 • 眼底病变（视网膜血管炎）：出血、乳头水肿、视力下降

  18. 实验室和其他辅助检查 • 一般检查 • 自身抗体：抗核抗体谱、抗磷脂抗体、抗组织细胞抗体 • 补体：CH50、C3、C4 • 狼疮带试验：70%（+） • 肾活检病理 • X线及影像学检查

  19. 抗核抗体谱 • 抗核抗体：筛选指标、特异性低 • 抗dsDNA抗体：特异性高，与活动有关 • 抗Sm抗体：特异性高99%，敏感性差25% • 抗RNP抗体：特异性不高40% • 抗SSA、SSB抗体

  20. 狼疮性肾炎 • Ⅰ型：正常或轻微病变型 • Ⅱ型：系膜增殖型 • Ⅲ型：局灶节段增殖型 • Ⅳ型：弥漫增殖型 • Ⅴ型：膜性 • Ⅵ型：肾小球硬化型 • 狼疮性间质性肾炎

  21. SLE活动性指标 • 血Rt：一系或多系减少 • ESR↑ • 尿Rt：蛋白尿、红细胞、管型尿 • 血清补体↓（呈负相关） • dSDNA滴度↑

  22. LN活动性指数（0-24分）

  23. LN肾脏慢性指数（0-12分）

  24. 颧部红斑 盘状红斑 光过敏 口腔溃疡 关节炎 浆膜炎 肾脏病 神经系统病变 血液系统异常 免疫学异常 抗核抗体 诊断

  25. 鉴别诊断 • 不明原因发热 • 类风湿性关节炎 • 慢性肾炎 • 结核性胸膜炎 • 特发性血小板减少性紫癜

  26. 病情的判断 • 疾病的活动性或有急性发作 SLEDAI评分：抽搐（8分）精神异常（8分）脑器质性症状（8分）视力下降（8分）颅神经受累（8分）狼疮头痛（4分）脑血管意外（8分）血管炎（8分）关节炎（4分）肌炎（4分）管型尿（4分）血尿（4分）蛋白尿（4分）脓尿（4分）新出皮疹（2分）脱发（2分）发热（1分） 血小板减少（1分）白细胞减少（1分） • 疾病的严重性：总分10分疾病活动 • 合并症：感染

  27. 治疗 • 一般治疗 • 糖皮质激素 • 免疫抑制剂 • 静脉注射大剂量丙种球蛋白 • 控制合并症及对症治疗

  28. 一般治疗 • 心理治疗，树立乐观情绪 • 急性期卧床休息 • 及早发现，治疗感染 • 避免诱发SLE的药物 • 避免强阳光暴晒、紫外线照射

  29. 糖皮质激素 • 抗炎、免疫抑制 • 强的松1mg/kg/d，持续6-8周，1-2周减10% 维持量：＜10mg /d • 冲击疗法：急性暴发性危重SLE：急性肾衰、严重溶贫等； • 不良反应：向心性肥胖、血糖升高、高血压、骨质疏松等

  30. 免疫抑制剂 • 环磷酰胺（CTX）：10-16 mg/kg，1次/月，6次后，1次/3月 • 不良反应：胃肠道、肝损、脱发、骨髓抑制 • 硫唑嘌呤、骁悉 • 环孢素、来氟米特（爱诺华）

  31. 免疫抑制剂 • 霉酚酸酯（Mycophenolate Mofetil , 骁悉）是次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶非竞争性、选择性和可逆性的抑制剂，选择性地抑制淋巴细胞的增殖 。

  32. 霉酚酸酯 用法：1.5-2.0 g／天，分2次服，2-3月后改为0.75-1.0 g／天，4-6个月 。 • 疗效：抑制 LN 进展 ，优于CTX 。 • 不良反应 ：恶心、消化不良、白细胞减少、转氨酶增高，易于感染。

  33. 狼疮危象 • SLE病程中出现严重的系统损害（急进性LN、严重CNSI、溶贫、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、肝炎、血管炎等），以致危及生命。

  34. 狼疮危象的治疗（一） • 甲基强的松龙：0.5-1.0加入5％GS250ml ivgtt(1-2h) ＊3d 常见副作用：头痛、失眠、血压升高、高血糖等 严重副作用：感染、上血、水钠潴留、诱发高血压危象、精神症状等

  35. 狼疮危象的治疗（二） • 静脉大剂量丙球：可明显提高治疗成功率 1)对SLE具有免疫治疗作用；2)非特异性的抗感染作用 用法：0.4／kg/d *5d • 对症治疗

  36. 特殊治疗 • 血浆置换：褒贬不一 优势：去除血清中的免疫复合物和IG；刺激狼疮克隆的Lcell更加活跃，对CTX更加敏感 缺点：部分病人病情加重 • 干细胞移植（异体排异、自体复发）、基因治疗

  37. 妊娠生育 • 以往作为禁忌 • 病情稳定、免疫抑制剂停药半年、小剂量激素维持 • 非缓解期：流产、早产、死胎 、病情恶化 • 强的松30mg/d对胎儿影响不大（经胎盘时被灭活）

  38. 预后 • 预后改善：十年存活率＞75％ • 预后差：血肌酐高、高血压、心功能不全、严重NP狼疮 • 最常见死因：多脏器严重损害和感染（急性期）；慢性肾衰和药物的副反应（远期）

  39. 患者女性，20岁，颜面浮肿2w，加重2d伴发热入院患者女性，20岁，颜面浮肿2w，加重2d伴发热入院 浮肿颜面→下肢，伴腰酸、乏力，无尿少 病前2w曾有咳嗽、咽痛史 PE：神清， T38℃ BP140/80mmHg，贫血貌，颜面浮肿，两下肺呼吸音减低，少许湿罗音，HR100次/分，律齐，移动性浊音（+），双下肢凹陷性浮肿 病例分析

  40. 尿Rt：pro++++,RBC24/HP,WBC30/HP 尿蛋白定量：3.7g/24h 血Rt：Hb68g/L,Bpc64*109/L 肾功能：BUN10mmol/L,Scr120umol/L 肝功能：A24g/L,T62g/L,GPT79U/L ANA(+),dsDNA(+),SSA(+),SSB(+) 总补体16g/L，C30.13g/L，C40.02g/L 胸部CT：两下肺炎、胸腔积液 B-us：胸腔积液、腹水；左肾111*51，右肾112*59 心超：中量心包积液 轻度肺动脉高压 EF0.63 双肾ECT：左24ml/min，右28ml/min 实验室及辅助检查

  41. THANK YOU!

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