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TERAPIE CONSERVATIVE PER LOW BACK PAIN -EVIDENZE SCIENTIFICHE

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TERAPIE CONSERVATIVE PER LOW BACK PAIN -EVIDENZE SCIENTIFICHE. Elena Monacelli Responsabile corsi EBM Uff.FORMAZIONE-QUALITA’AZIENDA OSPEDALIERA PERUGIA. LOW BACK PAIN NON SPECIFIC. Mal di schiena non specifico o generico cioè .

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Presentation Transcript
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TERAPIE CONSERVATIVE PER LOW BACK PAIN -EVIDENZE SCIENTIFICHE

Elena Monacelli Responsabile corsi EBM

Uff.FORMAZIONE-QUALITA’AZIENDA OSPEDALIERA PERUGIA

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LOW BACK PAIN NON SPECIFIC

Mal di schiena non specifico o generico

cioè

Lombalgia di natura muscolo-scheletrica senza interessamento radicolare e senza causa specifica (tumore,infezione ecc)

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LOW BACK PAIN (LBP)

Il dolore e/o la limitazione funzionale sono compresi tra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori

ACUTO fino a 6 settimane

SUBACUTO tra 6 e 12 settimane

CRONICO da 12 settimane in poi

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Studi consultati LBP:

  • Linee guidainternazionali e nazionali
  • Revisioni Sistematiche con e senza Metanalisi
  • Abstract strutturati di trial
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Banche dati utilizzate LBP

  • NGC National Guideline Clearinghouse,US
  • NHS Centre for Review and Dissemination.The University of York, GS
  • Cochrane library (n7 Revisioni sistematiche dal 1997 al 2004)
  • DARE: abstracts strutturati di RS
  • ACP Journal Club
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Linee guidainternazionali sul Low Back Pain

  • ICSI-Health Care Guideline,2001,US
  • NICE – Nationale Institute of Clinical Excellence, GB
  • AHRO (già AHCPR) – Agency for Healthcare Research and Quality, 1994, US Cochraine Review, GB
  • RCGP – Royal College of General Pratictionners, 1999, GB
  • ACR - American College of Radiology, 2000, US
  • NZGC – New Zeland Guideline Group, 1997, Nuova Zelanda
  • CeVEAS- Centro per la valutazione dell’efficacia dell’assistenza sanìtaria,2000, Italia
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LINEE GUIDA

  • Raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un percorso metodologico, per un’assistenza più opportuna in specifiche circostanze cliniche.
  • Basate sulle migliori evidenze scientifiche
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Laforza delle raccomandazionidelle Linee Guida deriva dalla qualità metodologica degli studi che le supportano, rilevanza clinica, applicabilità.

A: forte raccomandazione deriva da evidenze scientifiche rilevanti (RCT e Metanalisi)

B: moderata evidenza scientifica

C: limitata evidenza scientifica

D: parere degli esperti

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COCHRANE COLLABORATION (1993)

è un network internazionale nato per preparare, aggiornare e disseminarerevisioni sistematichedegli studi clinici controllati (RCT) sugli effetti dell’assistenza sanitaria e

laddove non sono disponibili RCT, revisioni sistematiche delle evidenze comunque esistenti.

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Revisione Sistematica (Overview):è una procedura scientifica volta alla sistematica identificazione, raccolta, valutazione critica e sintesi di tutti gli studi clinici pertinenti uno specifico argomento.

  • Meta-analisi(Revisione Sistematica Quantitativa): è una Revisione Sistematica che utilizza precise tecniche statistiche per combinare, sommare e riassumere i risultati dei diversi singoli studi.
  • The Potsdam Consultation on Meta-analysis; J Clin Epidemiol 1995
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REVISIONE SISTEMATICA (RS)

DEFINIZIONE ESPLICITA DEL PROTOCOLLO

  • Il protocollo deve definire
  • “a priori”
  • in maniera rigorosa
  • dettagliata
  • esplicita
  • la descrizione delle fonti ed i metodi utilizzati per ricercare, selezionare e sintetizzare gli studi originali.
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REVISIONE SISTEMATICA (RS)

  • LE FASI
  • Quesito di ricerca e sviluppo del protocollo
  • Strategia della ricerca bibliografica.
  • Selezione degli studi clinici.
  • Analisi della qualità metodologica degli studi clinici.
  • Estrazione dei dati.
  • Analisi quantitativa statistica per la combinazione dei dati numerici in una stima di effetto cumulativa (“pooling” o meta-analisi).
  • Analisi di sottogruppi.
  • Analisi della sensibilità dei risultati.
  • Interpretazione dei risultati.
  • Aggiornamento della Revisione Sistematica.
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RCT DI ALTA QUALITA’

sono caratterizzati da:

3 parametri sostanziali:

  • validità interna(disegno, conduzione, random, doppio cieco, follow-up, analisi dei dati, risultati e conclusioni);
  • dimensioni dello studio(numero pazienti, significatività statistica, limiti fiduciari, ..);
  • validità esterna(criteri di inclusione, di esclusione, trattamenti, misure di outcome, durata del follow-up, applicabilità)
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LOW BACK PAIN

  • RCT inclusi nelle RS sono spesso metodologicamente difettosi (low quality)
  • Prima del 1990 solo il 13% degli studi di exercise therapy per LBP erano di alta qualità
  • Dopo il 1990 il 58% di alta qualità
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LIVELLI DI EVIDENZE SCIENTIFICHE DELLE RS

IN AMBITO BACK PAIN

  • STRONG EVIDENCE:diversi RCT di alta qualità
  • MODERATE EVIDENCE:1 RCT di alta qualità 1 o più RCT di bassa qualità o dati significativi in più RCT di bassa qualità
  • LIMITED OR CONFLICTING EVIDENCE:solo 1 RCT di alta o bassa qualità o dati non significativi in più RCT o contraddittori
  • NO EVIDENCE: assenza di RCT
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OUTCOME MEASURES

PRIMARY OUTCOME

  • Pain intensity: VAS (visual analogic scale)
  • Functional status: Oswestry Scale, Roland Disability Questionnaire
  • Ritorno al lavoro (giorni di assenza)
  • Subjective disability (Wadder et Main)
  • SECONDARY OUTCOMES
  • Range of motion,spinal flexibility,muscle strength
  • Stato funzionale generico(Nottingham Health Profile,SicKness Impact Profile)
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Trattamenti conservativi in “acute LBP”

(adattato da Van Tulder et al.; 2000)

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ACUTE LOW BACK PAIN

  • “Advice to stay active”
  • Revisioni Sistematiche
  • L’efficacia di stare attivo e continuare l’abituale attività nei limiti del dolore,mantenendo una postura corretta

1)Waddell G…..Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain 1997

  • 2)Hilde G….Advice to stay active as a single treatment for low back pain and sciatica2002
  • 3)Hagen KB,…SR Bed rest for acute low-back pain and sciatica 2004
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ACUTE LOW BACK PAIN

“Advice to stay active”

Revisioni Sistematiche

  • In fase acuta stare attivo risulta più efficace anche di altri trattamenti(esercizio attivo)

Advice To Stay Active As A Single Treatment For Low-back Pain And Sciatica 2002

Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G, Winnem M

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ACUTE LOW BACK PAIN

  • “Advice to stay active”
  • Linee Guida
  • Fornire al paziente informazione,rassicurazioni e suggerimenti adeguati per ridurre l’ansia

raccomandazione B(RCGP) A(ASREM)

  • Rimanere attivi e aumentare gradualmente l’attività riduce il rischio di cronicizzazione

I (ICSI);A(RCGP); A (SBU)

  • Riposo a letto oltre 4 giorni può debilitare

B(RCGP)

acute low back pain manipolazioni linee guida e revisioni sistematiche
ACUTE LOW BACK PAIN“Manipolazioni”Linee Guida e Revisioni Sistematiche
  • La manipolazione è efficace a breve termine.

B(ANAES) B(SBU)

  • e può essere un’opzione terapeutica per migliorare il singolo episodio entro le prime 6 settimane per pti che non migliorano con il trat. farmacologico

A (ASR ER) A(RCGP)

  • Non ci sono evidenze che le manipolazioni siano superiori agli altri trattamenti

SPINAL MANIPULATIVE THERAPY FOR LOW BACK PAIN”RV COCHRANE 2003 AGGIORNATA AL 2005

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Trattamenti conservativi in “chronic LBP”

(adattato da Van Tulder et al.; 2000)

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CHRONIC LOW BACK PAIN

“Back schools”

Revisioni sistematiche

Sono più efficaci a breve termine (6 mesi)delle altre t.conservative, non ci sono differenze ad 1 anno. Più efficaci a breve e lungo termine del placebo o non trattamento.

1)Back Schools For Non Specific Low Back Pain

Van Tulder Mv Ec 1999

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CHRONIC LOW BACK PAIN

“Back schools”

Revisioni sistematiche

  • Possono essere efficaci per LBP cronico e recidivante,ma si sa poco sul loro rapporto costo-efficacia
  • Moderate evidenze di efficacia a breve e intermedio termine per dolore e stato funzionale rispetto agli altri trattamenti.

2)Back Schools For Non-specific Low-back Pain C.L.

Heymans Mw, Van Tulder Mw, Esmail R, Bombardier 2003

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CHRONIC LOW BACK PAIN

“Behavioural treatment”

Revisioni sistematiche

La terapia comportamentale sembra essere efficace per pti con CLBP dando effetti positivi anche se moderati o scarsi ed a breve termine.

Ancora non si conosce quale tipo di paziente possa beneficiarne maggiormente e con quale tipo di terapia comportamentale.

Evidenze scarse o contradditorie se confrontato con le altre Terapie Conservative.

I ( CeVEAS)

1)Behavioural Treatment For Chronic Low-back Pain 2000

Van Tulder Mw, Ostelo Rwjg, Vlaeyen Jws, Linton Sj, Morley Sj, Assendelft Wjj

chronic low back pain multidisciplinary programme revisioni sistematiche
CHRONIC LOW BACK PAIN“Multidisciplinary programmeRevisioni sistematiche
  • Coinvolge più professioni consiste in intenso programma educativo,fisico,sociale.
  • Durata: 3 settimane gruppi di 10-12 pti
  • Evidenze di effetti positivi rispetto ad altre terapie conservative.

1)Multidisciplinary Biopsychosocial Rehabilitation For Subacute Low-back Pain Among Working Age Adults 2003

Karjalainen K, Malmivaara A, Van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B

chronic low back pain exercise therapy revisioni sistematiche e linee guida
CHRONIC LOW BACK PAIN“Exercise therapy”Revisioni sistematiche e Linee Guida
  • Facilita il ritorno alle normali attività quotidiane e al lavoro.

A (SBU)

  • Non è possibile raccomandare un tipo specifico di esercizi.
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CHRONIC LOW BACK PAIN“Exercise therapy”Revisioni sistematiche e Linee Guida

  • Forti evidenze che l’esercizio è più efficace delle cure usuali mediche
  • Forti evidenze che l’esercizio facilita il ritorno alle normali atività e al lavoro,ma non ha rilevanti effetti clinici
  • Ha la stessa efficacia della fisioterapia convenzionale

Exercise Therapy for Low-back Pain 2000

Van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW

conclusioni
Conclusioni
  • Scarse evidenze sull’argomento (cronico) dovute a:
    • Ambito (riabilitazione);
    • Outcomes eterogenei e scarso rigore scientifico nel portare a termine lo studio singolo;
conclusioni30
Conclusioni
  • Acute Low Back Pain :
    • Stare attivi.
  • Chronic Low Back Pain:
    • Interventi multidisciplinari (back schools, fisioterapia convenzionale, esercizi attivi)
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FISIOTERAPIA CONVENZIONALE

  • IMPACCHI CALDI
  • MASSAGGIO
  • TRAZIONI
  • MOBILIZZAZIONI
  • ONDE CORTE DIATERMICHE
  • ULTRASUONI
  • STRETCHING
  • ESERCIZI DI COORDINAMENTO ED AGILITà
  • ELETTROTERAPIA
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SPINAL MANIPULATION

  • CHIROPRATIC
  • ROTATIONAL
  • OSTEOPATHIC
  • CYRIAX
  • KALTERBON
  • LEWITT
  • JANDA
  • STODDARD
  • MAITLAND
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BACK SCHOOLS

programma educativo che ha per scopo l’acquisizione di abilita’motorie e posturali,includendo anche esercizi.

le lezioni si svolgono in gruppi e vengono condotte da un fisioterapista o medico specializzato