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LOW BACK PAIN. RICHARD A. DEYO , M.D., M.P.H., and JAMES N. WEINSTEIN, D.O.

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Presentation Transcript
low back pain

LOW BACK PAIN

RICHARD A. DEYO , M.D., M.P.H., and JAMES N. WEINSTEIN, D.O.

Departments of Medicine and Health Services and the Center for Cost and Outcomes Research, University of Washington, Seattle (R.A.D.); and the Center for the Evaluative Clinical Sciences and the Department of Surgery, Dartmouth Medical School, Hanover, N.H. (J.N.W.).N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 - February 1, 2001

Dr. Franco Utili

Programa de Medicina de Urgencia

Red de Urgencia

P. Universidad Católica

low back pain lumbalgia
Low Back PainLumbalgia
  • Cerca de dos tercios de los adultos sufren dolor lumbar en algún momento de su vida
  • El dolor lumbar ocupa el segundo lugar como síntoma en consulta médica después de los problemas respiratorios superiores.
  • Hay una amplia gama de tratamientos,hecho que sugiere que hay incertidumbre profesional sobre el abordaje óptimo.
low back pain1
Low Back Pain
  • Además hay excesiva solicitud de imágenes y excesivas cirugías para el dolor lumbar en Estados Unidos.
  • En años recientes, la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) ha sido utilizada extensamente
  • El rol del ejercicio y reposo en cama se ha clarificado, y más información se ha obtenido de ensayos clínicos.
causas y epidemiologia
CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA
  • Estudios experimentales sugieren que el dolor lumbar pueda originarse de muchas estructuras espinales:
    • Ligamentos
    • uniones facetarias
    • periostio vertebral
    • musculatura
    • fascia paravertebral
    • vasos sanguíneos
    • anillo fibroso
    • raíces nerviosas
causas y epidemiologia1
CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA
  • Quizás las más comunes son lesiones músculo-ligamentosas y procesos degenerativos relativos a la edad en discos intervertebrales y uniones facetaria.
  • Otros problemas comunes:
    • Estenosis espinal
    • Hernia discal
causas y epidemiologia2
CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA

La estenosis es un estrechamiento del canal espinal central o de sus recesos laterales, por cambios degenerativos hipertróficos

causas y epidemiologia3
CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA
  • Quizás el 85 % de los pacientes con dolor lumbar aislado no se encuentra un diagnostico anato-patológico exacto.
  • La asociación entre síntomas e imágenes es débil.
  • La distensión y el esguince nunca han sido caracterizados anatómicamente o histológicamente

dolor lumbar idiopático

causas y epidemiologia4
CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA
  • El dolor lumbar afecta a hombres y a mujeres por igual
  • Inicio más frecuente entre los 30 y 50 años.
  • Es la causa más común de la inhabilidad laboral en gente <45 años
  • La causa más costosa de inhabilidad laboral, en términos de compensación económica y costos médicos.
causas y epidemiologia5
CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA
  • Factores de riesgo:
    • Elevación y torsión de objetos pesados
    • Vibración corporal
    • Obesidad
    • Pobre acondicionamiento físico

El dolor lumbar es común incluso en gente sin factores de riesgo.

evaluaci n diagn stica
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
  • Dado que un diagnostico anatómico exacto es difícil, la evaluación diagnóstica produce frustración tanto a médicos como a pacientes.
evaluaci n diagn stica1
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
  • En vez de realizar una búsqueda exhaustiva, es generalmente más útil responderse tres preguntas:
    • ¿Hay una enfermedad sistémica que está causando el dolor?
    • ¿Hay señal de ganancia social o problema psicológico que puede amplificar o prolongar el dolor?
    • ¿Hay compromiso neurológico que pueda requerir evaluación quirúrgica?
evaluaci n diagn stica2
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
  • Para la mayoría de los pacientes, estas preguntas se pueden contestar con:
    • cuidadosa historia
    • examen físico
    • las imágenes son a menudo innecesarias.
historia m dica
HistoriaMédica
  • Pistas de una enfermedad sistémica:
    • edad del paciente
    • historia de cáncer
    • pérdida de peso no clara
    • uso de drogas inyectables
    • infección crónica
    • duración del dolor
    • presencia de dolor nocturno
    • respuesta anterior a la terapia
historia m dica1
HistoriaMédica
  • Muchos pacientes cuyo dolor lumbar es debido a infección o cáncer, el dolor no se alivia cuando el paciente se acuesta.
  • Sin embargo, este hallazgo no es específico para estas condiciones.
historia m dica2
HistoriaMédica
  • La Espóndilo artropatía inflamatoria es la causa más común en hombres < 40 años.
    • La artritis inflamatoria de las caderas o de rodillas aumenta la probabilidad de espondilitis.
historia m dica3
HistoriaMédica
  • El compromiso neurológico generalmente aparece con la presencia de ciática o de pseudo claudicación (dolor de la pierna después de caminar).
  • Ciática o pseudo claudicación se asocia a menudo a entumecimiento o a parestesia
  • La ciática secundaria a hernia discal aumenta con:
    • Tos
    • Estornudo
    • Maniobra de Valsalva.
historia m dica4
HistoriaMédica
  • La disfunción intestinal o vesical puede ser un síntoma de la compresión severa de la cauda equina (síndrome de la cauda equina).
  • Esta rara condición es causada generalmente por un tumor o una herniación importante de la línea media del disco.
historia m dica5
HistoriaMédica
  • Retención urinaria con incontinencia por rebalse está generalmente presente, a menudo asociado con pérdida sensorial en una distribución de silla de montar (saddle distribution), una ciática bilateral, y una debilidad de la pierna.
historia m dica6
HistoriaMédica
  • Prolongada lumbalgia puede asociarse a:
    • Falla en tratamientos previos
    • Depresión
    • Somatización.
  • El abuso de drogas, descontento laboral, búsqueda de pensión por invalidez y la implicación en demandas se pueden también asociar a síntomas inexplicados persistentes
examen f sico
Examen Físico
  • Fiebre sugiere infección espinal.
  • Sensibilidad vertebral tiene sensibilidad para infección pero no especificidad.
  • Limitación del movimiento espinal no se asocia a ningún diagnostico específico, pero éste hallazgo puede ayudar en la planificación o supervisión de la terapia física.
examen f sico1
Examen Físico
  • En pacientes con ciática o pseudo claudicación, una prueba Lasegue debe ser realizada.
  • Sin embargo, la prueba es a menudo (-) en pacientes con estenosis espinal.
  • Una elevación <60 ̊ es anormal, sugiere compresión o irritación de raíces nerviosas.
examen f sico2
Examen Físico
  • El resto de la examen neurológico debe centrarse en:
    • la fuerza de la dorsi flexión del tobillo y del 1er ortejo (L5)
    • la fuerza plantar flexora (S1)
    • reflejos del talón y de la rodilla (S1 y L4)
    • pérdida sensorial del dermátomo.
  • Las raíces L5 y S1 son afectados en aproximadamente 95 por ciento de hernias del disco lumbar.
im genes
Imágenes
  • La radiografía se debe limitar a pacientes con clínica sugerente de enfermedad sistémica o de trauma.
  • Las guías clínicas recomiendan estudio de imágenes en pacientes con:
    • Fiebre
    • Baja inexplicada de peso
    • Historia de cáncer
    • Déficit neurológico
    • Abuso de alcohol o de drogas inyectables
    • Edad mayor de 50 años
    • Trauma.
im genes1
Imágenes
  • La estricta adherencia a estos criterios puede aumentar la solicitud de radiografías, y algunos observadores por lo tanto discuten un afinamiento adicional de criterios.
  • Falla en aliviar el dolor después de cuatro a seis semanas deben sugerir estudio radiográfico, porque mejoría clínica ocurre en la mayoría de los pacientes en ausencia de infección, cáncer o de enfermedad inflamatoria.
im genes2
Imágenes

La radiografía no es sensible para cáncer precoz o infección, por lo que se recomienda pruebas complementarias:

  • hemograma
  • velocidad de eritro-sedimentación (VHS)
im genes3
Imágenes
  • La tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN) son más sensibles que la radiografía para detección de:
    • Infecciones espinales precoces
    • Cáncer
    • Hernia discal
    • Estenosis espinal
  • El uso precoz o frecuente de estas pruebas se desaconseja, porque discopatias y otras anormalidades son comunes entre adultos asintomáticos.
im genes4
Imágenes

Discos con:

Degeneración

Protrusión

Herniación

son con frecuencia hallazgos fortuitos, en pacientes con dolor lumbar, y puede ser engañoso.

im genes5
Imágenes

Estos resultados incidentales pueden conducir a:

“sobre diagnósticos”

ansiedad por parte de los pacientes

a dependencia de asistencia médica

convicción sobre la presencia de enfermedad

pruebas o tratamientos innecesarios.

im genes6
Imágenes
  • TAC y RMN deben ser reservados para pacientes en quienes hay:
    • Clínica de infección
    • Cáncer
    • Déficit neurológico persistente.
  • Ambas pruebas tienen similar exactitud en detección discos herniados y estenosis espinal, pero RMN es más sensible para infecciones, cáncer metastásico, y raros tumores neurales.
evaluaci n de adultos mayores
Evaluación de adultos mayores
  • Entre pacientes sobre 65 años de edad, las probabilidades diagnósticas cambian se hacen más frecuentes.
    • Cáncer
    • Fracturas por compresión. (Fracturas de hueso osteoporótico pueden ocurrir incluso en ausencia de trauma reconocido).
    • Estenosis espinal
    • Aneurismas aórticos.

La radiografía precoz se recomienda en pacientes mayores.

evaluaci n de adultos mayores1
Evaluación de adultos mayores
  • La estenosis espinal secundario a procesos degenerativos hipertróficos y a espondilolistesis degenerativa es más común en adultos mayores.
  • La pseudo claudicación es el síntoma clásico de la estenosis central del canal.
  • Los síntomas de estenosis son a menudo difusos, porque la enfermedad es bilateral e implica generalmente varias vértebras.
evaluaci n de adultos mayores2
Evaluación de adultos mayores

Los síntomas son aliviados generalmente por la flexión espinal, de modo que los pacientes refieren menos dolor cuando se sientan o empujan un carro de supermercado.

El dolor aumenta a menudo con la extensión de la espina lumbar.

El diagnóstico se hace con TAC o RMN

evaluaci n de adultos mayores3
Evaluación de adultos mayores
  • El aneurisma aórtico se debe sospechar en adultos mayores con enfermedad coronaria o factores de riesgo múltiples.
  • Algunos aneurismas son detectados al examen físico, aunque el ultrasonido, TAC o RMN es a menudo necesario.
historia natural
HISTORIA NATURAL
  • La recuperación del lumbago no específico es generalmente rápida.
  • En un estudio, 90% de pacientes ingresados en el plazo de tres días desde el inicio de los síntomas se recuperaron en el plazo de dos semanas.
historia natural1
HISTORIA NATURAL
  • Sin embargo, en estudios transversales, con pacientes con múltiples visitas médicas, el pronóstico es menos favorable
  • Sugieren que un tercio de los pacientes han mejorado substancialmente en una semana y dos tercios en siete semanas.
  • Las recaídas son comunes, afectando a un 40% de los pacientes en el plazo de seis meses.
historia natural2
HISTORIA NATURAL
  • La mayoría de las recaídas no son inhabilitantes, pero el cuadro que emerge es el de un problema crónico con exacerbaciones intermitentes, análogo al asma, más bien que a una enfermedad aguda que pueda ser curada.
historia natural hernia discal
HISTORIA NATURALhernia discal
  • La historia natural de la hernia discal es también favorable.
  • La recuperación es la norma, aunque es a menudo más lenta que la recuperación en dolor lumbar puro.
  • Solo cerca del 10 % de pacientes tienen dolor significativo después de seis semanas lo que hace considerar la cirugía.
  • Los seguimientos con RMN revelan que la porción herniada del disco tiende a regresar con el tiempo, con resolución parcial o completa en dos tercios de los casos después de seis meses.
historia natural estenosis espinal
HISTORIA NATURALestenosis espinal
  • La estenosis espinal sigue siendo generalmente estable o empeora gradualmente.
  • Los síntomas progresan gradualmente.
    • 15 % mejoran en un período de cuatro años
    • 70 % permanecen estables
    • 15 % tienen deterioro.
historia natural3
HISTORIA NATURAL
  • El regreso al trabajo después de un episodio del dolor lumbar es influenciado por factores clínicos, sociales, y económicos.
  • El dolor lumbar raramente es invalidante permanentemente.
  • Los pacientes con hernia discal que son sometidos a cirugía no regresan a su trabajo antes de los pacientes que no recibieron cirugía, aunque cuando estos tuvieron resultados sintomáticos y funcionales mejores.
terapia dolor lumbar no espec fico
TERAPIADolor Lumbar No específico
  • Hay pocos ensayos grandes y randomizados sobre terapia para el dolor lumbar no específico.
  • Las recomendaciones se han obtenido de estudios pequeños con diferente calidad metodológica.
terapia dolor lumbar no espec fico1
TERAPIADolor Lumbar No específico
  • Hay drogas anti-inflamatorias no esteroidales (AINE) eficaces para el alivio de los síntomas, al igual que algunos relajantes musculares.
  • Los ensayos clínicos no identifican claramente que los pacientes se benefician de los relajantes musculares, y los efectos secundarios, especialmente sedación, son comunes.
terapia dolor lumbar no espec fico2
TERAPIADolor Lumbar No específico
  • En general, los medicamentos para el alivio sintomático deben prescribirse en un horario regular más bien que según dolor.
  • Los ejercicios de columna y la terapia física son tratamientos alternativos para el alivio sintomático en pacientes con dolor lumbar agudo o sub agudo, pero sus efectos son limitados.
terapia dolor lumbar no espec fico3
TERAPIADolor Lumbar No específico
  • En general se recomienda esperar hasta tres semanas el alivio de los síntomas antes de iniciar terapia física o ejercicios de columna(50% de los pacientes mejora espontáneamente dentro de ese período)
  • Para la mayoría de los pacientes, la mejor recomendación es una vuelta rápida a las actividades normales, sin reposo en cama ni ejercicio en la fase aguda.
terapia dolor lumbar no espec fico4
TERAPIADolor Lumbar No específico
  • Debe considerarse el tipo de actividades laboral o de la vida cotidiana de los pacientes.
  • Levantar pesos, o torsiones del tronco, y la vibración corporal deben evitarse en la fase aguda.
terapia dolor lumbar no espec fico5
TERAPIADolor Lumbar No específico

Varios tratamientos comunes no se han demostrado eficaces en ensayos randomizados.

  • Reposo en cama: no aumenta la velocidad de la recuperación de dolor lumbar agudo y retrasa a veces la recuperación.
  • Si un paciente obtiene alivio sintomático con el reposo en cama, puede ser recomendado para uno o dos días, con la recomendación que es seguro dejar el reposo en cama incluso si persiste el dolor.
terapia dolor lumbar no espec fico6
TERAPIADolor Lumbar No específico
  • Los ejercicios de la columna lumbar no son de utilidad en la fase aguda, aunque son útiles después para prevención de las recaídas y para el tratamiento de dolor lumbar crónico.
  • La tracción convencional, las infiltraciones facetarias, y la estimulación eléctrica transcutánea parecen ineficaces o mínimamente eficaces en ensayos randomizados.
terapia dolor lumbar no espec fico7
TERAPIADolor Lumbar No específico
  • Las terapias alternativas más populares para el dolor lumbar son:
    • manipulación espinal
    • Acupuntura
    • masaje lumbar.
  • Ensayos clínicos sugieren que la manipulación espinal tiene cierta eficacia
  • Revisiones sistemáticas han encontrado poca base para la acupuntura.
terapia dolor lumbar no espec fico8
TERAPIADolor Lumbar No específico
  • La eficacia del masaje raramente ha sido estudiado
  • Resultados preliminares promisorios de ensayos clínicos sugieren que la investigación sobre esta terapia sea asignada con alta prioridad.
terapia dolor lumbar no espec fico9
TERAPIADolor Lumbar No específico
  • No hay evidencia de ensayos o de estudios clínicos de cohorte que la cirugía sea eficaz para pacientes que tienen dolor lumbar a menos que tengan:
    • Ciática
    • Pseudo-claudicación
    • Espondilolistesis.
terapia hernia discal
TERAPIAHernia Discal
  • En ausencia del síndrome de la “cauda equina” o déficit neurológico progresivo, los pacientes con sospecha de hernia del disco no deben ser tratados quirúrgicamente por lo menos antes de un mes.
  • El tratamiento precoz se asemeja al del dolor lumbar no específico, aunque la seguridad y la eficacia de la manipulación espinal siguen siendo confusas.
terapia hernia discal1
TERAPIAHernia Discal
  • Los analgésicos narcóticos pueden ser necesarios para el alivio del dolor, pero deben ser utilizadas solamente por períodos limitados.
  • El reposo en cama no acelera la recuperación.
  • Infiltración epidural con corticoides ofrece alivio sintomático temporal para algunos pacientes.
  • Si persiste:
    • dolor severo
    • déficit neurológico

CAT o RMN y considerar cirugía.

terapia hernia discal2
TERAPIAHernia Discal
  • La discectomía produce un mejor alivio del dolor que el tratamiento no quirúrgico durante 4 años, pero no está claro si hay alguna ventaja después de 10 años.
  • La eficacia de la micro-discectomía es similar a la técnica de discectomía estándar
  • Dos nuevas técnicas, discectomía percutánea automatizada y discectomía láser, son menos eficaces que la discectomía estándar.
terapia estenosis espinal
TERAPIAEstenosis Espinal
  • La evidencia para la terapia no quirúrgica para la estenosis espinal es escasa.
  • Evitar el alcohol y el uso de sedantes y el fortalecimiento de las piernas pueden reducir el riesgo de caídas.
  • Se recomienda el uso de bicicleta o caminar, con breve reposo cuando aparece el dolor.
  • AINE, la terapia física, y los corticoides en la epidural pueden ser útiles, aunque no hay datos de ensayos clínicos.
terapia estenosis espinal1
TERAPIAEstenosis Espinal
  • Para el dolor severo persistente, la laminectomía descompresiva es una opción.
  • Estudios de cohorte sugieren que la cirugía ofrece un alivio mejor del dolor y una recuperación funcional que el tratamiento no quirúrgico, por lo menos por algunos años.
  • Incluso con cirugía adecuada, los síntomas se repiten a menudo después de varios años.
  • En cuatro años de seguimiento postoperatorio
    • 30 % de los pacientes tienen dolor severo
    • 10 % han sido reoperados.
terapia dolor lumbar cr nico
TERAPIADolor Lumbar Crónico
  • Muchos pacientes con dolor lumbar crónico no tienen ningún radiculopatia o anormalidad anatómica que explican claramente sus síntomas.
  • Reciente evidencia de neuro-plasticidad sugiere que se producen cambios en el sistema nervioso central
    • hiperactividad neuronal
    • cambios en excitabilidad de la membrana
    • expresión de genes nuevos

puede perpetuar la percepción del dolor en ausencia de daño en los tejidos.

terapia dolor lumbar cr nico1
TERAPIADolor Lumbar Crónico
  • El ejercicio intensivo reduce dolor y mejora la función en pacientes con dolor lumbar crónico.
  • Sin embargo, la adherencia en mantener el ejercicio que se requiere a largo plazo es a menudo difícil.
  • Terapia con antidepresivos es útil para un tercio de los pacientes con dolor lumbar que también tienen depresión.
  • Hay conflicto sobre la evidencia con respecto a pacientes sin depresión clínica.
  • Los antidepresivos tricíclicos pueden ser más eficaces para el tratamiento del dolor en pacientes sin depresión que los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.
terapia dolor lumbar cr nico2
TERAPIADolor Lumbar Crónico
  • Se ha propuesto terapia a largo plazo con opioides para pacientes con dolor persistente, y un pequeño ensayo, randomizado demostró que los opioides tienen un mayor efecto sobre el dolor y el ánimo que los AINE.
  • Sin embargo, los opioides no mejoraron los niveles de actividad, y en un tercio causan efectos secundarios tales como somnolencia, cefalea, constipación y náusea.
  • Hasta que evidencia adicional sobre su seguridad y eficacia sea disponible en ensayos clínicos, no abogamos el uso a largo plazo de opioides.
terapia dolor lumbar cr nico3
TERAPIADolor Lumbar Crónico
  • Derivar a un centro multidisciplinario del dolor.
  • Estos centros combinan:
    • terapia cognitiva-conductual
    • educación del paciente
    • ejercicio supervisado
    • infiltración selectiva
    • otras estrategias para recuperar la actividad
terapia dolor lumbar cr nico4
TERAPIADolor Lumbar Crónico
  • La remisión completa de síntomas puede ser poco realista y las metas terapéuticas pueden necesitar ser reenfocadas hacia la optimización de la actividad diaria.
  • Procedimientos quirúrgicos múltiples son raramente provechosos.
prevenci n
PREVENCIÓN
  • Programas de ejercicios que combinan:
    • acondicionamiento aeróbico
    • fortalecimiento específico de la zona lumbar y las piernas

pueden reducir la frecuencia de repetición del dolor lumbar.

prevenci n1
PREVENCIÓN
  • El uso de corsés y educación sobre técnica de elevación de objetos pesados es generalmente ineficaz en la prevención de problemas lumbares.
prevenci n2
PREVENCIÓN
  • Estudios epidemiológicos sugieren que la pérdida del peso y la suspensión del tabaco pueden tener valor preventivo, pero no se ha realizado ningún ensayo sobre estas medidas.
  • La reevaluación ergonómica de tareas que requieren grandes esfuerzos en el trabajo puede facilitar regreso al trabajo y reducir la naturaleza crónica del dolor.
conclusiones
CONCLUSIONES
  • Para los pacientes con dolor lumbar no específico, un diagnostico pato-anatómico exacto es a menudo imposible
  • Usar Lumbalgia Idiopática o Dolor Lumbar Inespecífico.
  • La historia natural del dolor lumbar es favorable y los pacientes necesitan ser tranquilizados.
  • La historia natural favorable puede explicar en parte la proliferación de tratamientos no probados.
conclusiones1
CONCLUSIONES
  • El uso de radiografía puede limitarse a pacientes con alteraciones clínicas sugerentes de enfermedad sistémica subyacente
  • La solicitud de imágenes más avanzadas puede ser reservada para los potenciales candidatos a cirugía.
  • El papel de las imágenes en otras circunstancias es limitada debido a la pobre asociación entre síntomas y hallazgos anatómicos.
conclusiones2
CONCLUSIONES
  • El reposo en cama no se recomienda para el tratamiento del dolor lumbar o ciática y un regreso rápido a las actividades normales es generalmente la mejor indicación.
  • Los ejercicios de columna lumbar no son útiles en la fase aguda pero ayudan a evitar recaídas y tratar el dolor lumbar crónico.
  • La cirugía es apropiada para una pequeña proporción de pacientes con síntomas de la zona lumbar como:
    • Ciática
    • Pseudo-claudicación que persiste después de que se haya intentado terapia no quirúrgica.
    • Estenosis espinal