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NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL EM CRIANÇAS GRAVEMENTE DOENTES

NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL EM CRIANÇAS GRAVEMENTE DOENTES. Versão Original : Mudit Mathur, M.D. SUNY Downstate Medical Center. Versão Portuguesa : Sofia Martins, MD Alexandra Dinis, MD Unidade de Cuidados Intensivos Hospital Pediátrico de Coimbra. OBJECTIVOS DE APRENDIZAGEM.

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NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL EM CRIANÇAS GRAVEMENTE DOENTES

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  1. NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL EM CRIANÇAS GRAVEMENTE DOENTES Versão Original: Mudit Mathur, M.D. SUNY Downstate Medical Center Versão Portuguesa: Sofia Martins, MD Alexandra Dinis, MD Unidade de Cuidados Intensivos Hospital Pediátrico de Coimbra

  2. OBJECTIVOS DE APRENDIZAGEM • Impacto da doença crítica • Importância da Nutrição • Objectivos do suporte nutricional • Necessidades nutricionais • Enteral vs Parenteral • Quando e como iniciar e progredir a Nutrição • Monitorização

  3. Impacto da doença grave - 1 • Resposta fisiológica ao stress: • Fase de catabolismo • Aumento das necessidades calóricas, perda urinaria de nitrogénio • Aporte inadequado gasto das reservas endógenas de proteínas, gluconeogenesis • Redução massa muscular – degradação proteínas

  4. Impacto da doença grave -2 • Aumento do gasto energético • Dor • Ansiedade • Febre • Esforço muscular– trabalho respiratório, tremores

  5. RESPOSTA À AGRESSÃO FALÊNCIA PRIMÁRIA DE ÓRGÃOS FALÊNCIA SECUNDÁRIA DE ÓRGÃOS SÍNDROME RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÉMICA RESPOSTA FALÊNCIA PROGRESSIVA DE ÓRGÃOS REANIMAÇÃO RECUPERAÇÃO CHOQUE RECUPERAÇÃO LESÃO DIAS APÓS LESÃO

  6. IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃODOENÇA GRAVE + MÁ NUTRIÇÃO = • Dependência prolongada do ventilador • Internamento prolongado na UCI • Aumento da susceptibilidade às infecções nosocomiais FMO • Aumento da mortalidade com malnutrição ligeira/moderada ou grave

  7. NUTRIÇÃO: OBJECTIVOS GERAISACCP Consensus statement, 1997 Proporcionar suporte nutricional adequado a cada doente, de acordo com: • Estado clínico • Estado nutricional • Formas de administração disponíveis

  8. NUTRIÇÃO: OBJECTIVOS GERAIS • Prevenir / tratar deficiências em macro/ micronutrientes • Doses de nutrientes compatíveis com o metabolismo existente • Evitar complicações • Melhorar o prognóstico dos doentes

  9. ENTERAL OU PARENTERAL

  10. IMPACTO DA PAUSA ALIMENTAR - 1 • Balanço negativo do nitrogénio, agravamento da perda de peso • Alterações morfológicas no intestino • Espessamento da mucosa • Proliferação celular • Altura das vilosidades • Mudanças funcionais • Aumento da permeabilidade • Diminuição da absorção dos aminoácidos

  11. IMPACTO DA PAUSA ALIMENTAR - 2 • Mudanças enzimáticas/hormonais • Diminuição da sucrase e lactase • Impacto na imunidade • Celular: Diminuição das células T, atrofia dos centros germinativos, proliferação mitogénica, diferenciação, função celular Th, alteração localização células • Humoral: Complemento, opsoninas, Ig, IgA secretora • (70-80% de todas as Ig produzidas são IgA secretoras ) • Aumento da translocação bacteriana

  12. ENTERAL ou PARENTERAL? • Nutrição Enteral : superior à Parenteral • Efeitos tróficos nas vilosidades intestinais • Reduz a translocação bacteriana • Suporta o Tecido Linfoide associado ao intestino • Promove a secreção e função da IgA • Mais baixo custo • Nutrição parenteral • Acesso ev • Risco infeccioso

  13. ENTERAL + PARENTERALÉ A MELHOR ASSOCIAÇÃO • 120 doentes adultos (médicos e cirurgicos) • enteral + parenteral vs alimentação enteral • Prospectivo, randomizado, controlado, duplamente cego, • RBP, pré-albumina aumentaram significativamente D 0-7 • Sem redução na morbilidade na UCI • Sem redução na duração: internamento UCI,ventilação, FMO, diálise • Redução do internamento hospitalar ( 2 dias) • Mortalidade idêntica aos 90 dias e 2 anos Bauer et al, Intensive care med. 2000: 26, 893-900

  14. ABORDAGEM PRÁTICA - 1 • Avaliação Nutricional • História: malnutrição prévia, doença subjacente, perda ponderal recente (> 5% em 3 semanas ou >10% em 3 meses) • Ex. Físico: antropometria, IMC, evidência de desnutrição • Laboratório: albumina (t ½ 18-21 d), transferrina (t ½ 8 d), pré-albumina (t ½ 2 d), Proteína ligação retinol (RBP) (t ½ 0.5 d)

  15. ABORDAGEM PRÁTICA- 2 Avaliação da doença actual • Hipermetabolismo - queimaduras, sepsis, Falência Multiorgânica, trauma • Procedimentos GI – pausa alimentar prolongada • Falência órgãos alvo (Hepática/renal, etc) Registo metabólico - facilita avaliação do gasto energético, quociente respiratório

  16. QUANDO INICIAR NUTRIÇÃO ENTERAL : • Logo que possível - habitualmente dentro de 24 horas no traumatismo grave, queimaduras e estados de catabolismo • Contra-indicações à nutrição enteral : • Intestino não funcionante, disrupção anatómica, isquemia intestinal • Peritonite grave • Estados graves de choque

  17. FORMAS DE ALIMENTAÇÃO • Naso-gástrica • Requer motilidade/esvaziamento gástrico • Trans-pilórica • Eficaz na atonia gástrica / ileus intestinal • Sonda de silicone / poliuretano • Posicionamento, agentes pro-cinéticos / fluoroscopia/ pH/ orientação endoscópica • Posicionamento percutâneo / cirúrgico • Botão gastrostomia (PEG) se são previsíveis > 4 semanas suporte nutricional • Jejunostomia se RefluxoGE, gastroparesia, pancreatite

  18. POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA NUTRIÇÃO ENTERAL • Dificuldades no esvaziamento gástrico • Aspiração do conteúdo gástrico • Diarreia • Sinusite • Esofagite /erosões • Deslocamento da sonda para alimentação

  19. NECESSIDADES NUTRICIONAIS • 25-30 Kcal não proteicas /kg/d (adultos sexo masculino) • 20-25 Kcal não proteicas /kg/d (adultos sexo feminino) • Crianças: Taxa metabólica basal de 37-55 Kcal/kg/d (50% de gasto energético) + Actividade + crescimento • Factores que aumentam gasto energético • Febre 12% • Queimaduras até 100% • Sepsis 40-50 % • Cirurgia Major 20-30%

  20. Gasto Energético em repouso

  21. Factores a adicionar ao Gasto Energético em repouso

  22. NECESSIDADES NUTRICIONAIS • Aporte proteico inicial 1,2-1,5 g/kg/d • Micronutrientes - adicionar se refeições de pequeno volume ou doente com perdas excessivas • Calcular individualmente, 24-30 cal/30 ml fórmula • Normalmente débitos contínuos são tolerados melhor • Aumentar na fase recuperação para atingir crescimento previsto (“catch up”) • Calorias adequadas = crescimento adequado

  23. COMPOSIÇÃO DA FÓRMULA • Hidratos de Carbono: 60-70% de calorias não proteicas • Polissacáridos/dissacáridos/monossacáridos • Polímeros de Glucose são melhor absorvidos • Lípidos: 30-40% de calorias não proteicas • Fonte de ácidos gordos essenciais • Calorias concentradas – mas pior absorção • Triglicerídeos Cadeia Média - melhores por absorção directa para o sistema porta

  24. COMPOSIÇÃO DA FÓRMULA • Proteínas • polímeros (necessidade de enzimas pancreáticas) ou péptidos • Pequenos péptidos provenientes da hidrólise das proteínas do soro do leite são absorvidos melhor do que AA livres • Fibras • Insolúveis – reduzem diarreia, lentificam trânsito intestinal, melhor controlo glicémico • Degradadas em ácidos gordos cadeia curta - tróficos para o cólon

  25. COMPOSIÇÃO FÓRMULAS ESPECIAIS • Pulmonar: • gorduras elevadas (50%), hidratos de carbono baixos • Hepática: • AA cadeia ramificada doses altas, AA aromáticos doses baixas, < 0,5 g/kg/d proteínas nas encefalopatias • Renal: • proteínas baixas, densidade calórica elevada; PO4 , K, Mg baixos • Taxa FG > 25: 0,6-0,7 g/kg/d • Taxa FG < 25: 0,3 g/kg/d • Estimuladoras do sistema imunitário

  26. IMUNO-MODULAÇÃO • Glutamina • Arginina • Ácidos gordos (w-3) • Nucleótidos • Vitaminas e minerais Queimados em idade pediátrica: Arginina & suplementos de ácidos gordos w-3 reduzem infecções, duração internamento (Gottslisch: J Parenter. Ent. Nutr. 14: 225, 1990)

  27. IMUNO-MODULAÇÃO • Glutamina + arginina + AA de cadeia ramificada (Immunaid®) • Arginina + Ácidos gordos omega-3 +RNA (Impact®) • Iniciar alimentação enteral em 36 horas • Mortalidade e episódios de bacteriémia reduzidos • Efeitos mais significativos em doentes APACHE II 10-15 Galban et al, CCM, 2000; 28: 3, (643-48)

  28. IMUNO-MODULAÇÃOMECANISMOS DESCONHECIDOS • Redução da duração e magnitude da resposta inflamatória • Provocará desequilíbrio entre os processos pró e anti-inflamatórios ?? • Dos múltiplos ingredientes nestas formulas especiais: qual é o “tal” ? • Efeitos benéficos observados nos doentes com NE precoce

  29. IMUNO-MODULAÇÃO Estudos conclusivos, indicações precisas & Análise custo-benefício ainda são necessárias

  30. NUTRIÇÃO ENTERAL NA DOENÇA CRÍTICA: • Manutenção do status nutricional • Previne o catabolismo • Fornece resistências à infecção • Efeito potencial na imuno-modulação

  31. NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP) A composição da NP baseia-se em: • Necessidades hídricas • Necessidades energéticas • Vitaminas • Oligoelementos • Outros aditivos - Heparina, inibidor H2, etc

  32. Necessidades Hídricas Necessidades hídricas = Manutenção + reposição desidratação + reposição perdas persistentes Necessidades hídricas de Manutenção 1 - 10 kg = 100 ml/kg/day 10 - 20kg = 1000 ml + 50 ml por cada kg > 10 kg 20 kg = 1500 ml + 20ml por cada kg > 20 kg • NP geralmente deve ser usado para a manutenção das necessidades • Défice e reposição das perdas devem ser providenciadas separadamente. • Não esquecer de considerar medicações, bólus, perfusões, linhas de medição de pressão e outros líquidos EV ao efectuar os cálculos.

  33. Necessidades Energéticas Necessidades energéticas diárias totais (kcal/dia) = Gasto Energético em Repouso (GER) + GER  (Factores Totais) Factores = Manutenção + Actividade + Febre + Trauma Simples + Lesões Múltiplas + Queimaduras + Crescimento

  34. NP- normas sugeridas para Início e Manutenção

  35. Gasto Energético em repouso

  36. Factores a adicionar ao GER

  37. Protocolo de monitorização sugerido

  38. Cálculos Dextrose • ____g/100ml Dextrose  ____ml/dia = ____gramas/dia • _____g/dia  (peso  1,44) = _____mg/kg/min • _____g/kg/dia  3,4 kcal/g = _____ kcal/kg/dia

  39. Cálculos Gordura • 20 gramas/100ml gordura  ____ml/dia = ____gramas/dia • ____ g/kg/dia  9 kcal/g = ____ kcal/kg/dia

  40. Cálculos • Gramas Proteinas  6,25 = _____ Nitrogenio • Calorias não-proteicas  Nitrog. = quociente Calorias:Nitrogenio

  41. Perigos de sobrealimentação • Diarreia secretora (com NE) • Hiperglicemia, glicosúria, desidratação, lipogénese, esteatose hepática, disfunção hepática • Anomalias dos electrólitos : PO4 , K, Mg • Sobrecarga de volume, Falência Cardíaca Congestiva • Produção de CO2 - frequência respiratória • Consumo de O2 • Aumento da mortalidade (em estudos com adultos)

  42. MONITORIZAÇÃOPrevenção sobrealimentação • Hidratos Carbono: elevação Quociente Respiratório indica excesso carbohidratos, substâncias redutoras nas fezes • Proteínas: Balanço Nitrogenado • Gordura: triglicerídeos • Monitorização das proteínas viscerais • Electrólitos, níveis de vitaminas • Avaliação das necessidades calóricas através do registo metabólico

  43. CONCLUSÕES • Iniciar precocemente nutrição • Preferir via enteral logo que possível • Definir objectivos para cada doente • Dosear nutrientes de acordo com o metabolismo existente • É essencial a monitorização adequada • Evitar sobrecarga alimentar

  44. QUESTÃO 1 • Quando deve ser iniciado o suporte nutricional num doente? • Apenas após extubação • Após 3 dias de pausa alimentar • Após 5 dias de pausa alimentar • Após 7 dias de pausa alimentar • Logo que possível, preferencialmente 24 horas após admissão

  45. QUESTÃO 2 • Qual será a melhor forma de suporte nutricional num rapaz de 10 anos com lesão cerebral, aumento da HIC e pneumonia de aspiração após intubação no local acidente. • Nutrição Parenteral • Nutrição Enteral • Uma combinação de nutrição enteral e parenteral • Apenas liquídos EV até melhor controle HIC

  46. QUESTÃO 3 • Qual será a composição de NPT inicial para uma criança de 18 meses que pese 10 kg • Glucose 10%, Proteínas 20 g/dia, lípidos 5g/d • Glucose 10%, Proteínas 10 g/dia, lípidos 15g/d • Glucose 15%, Proteínas 5 g/dia, lípidos 20g/d • Glucose 12.5%, Proteínas 20 g/dia, lípidos 10g/d • Glucose 10%, Proteínas 10 g/dia, lípidos 10g/d

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