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上消化道出血 ( Upper Gastrointestinal Hemorrhage )

上消化道出血 ( Upper Gastrointestinal Hemorrhage ). 长沙医学院附属石门医院消化内科 彭 治 香. 目的和要求. 掌握消化道出血临床表现、诊断和处理原则 了解消化道出血常见病因 了解常见的辅助检查措施. 一、概念. ■ 上消化道出血:指 Treitz 韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血 ■ 上消化道大出血:指上消化道出血,短期内失血量 >1000ml 或失去循环血容量的 20% ,表现为呕血和 / 或黑粪,常伴有急性周围循环衰竭. 二、病因. 上消化道疾病

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上消化道出血 ( Upper Gastrointestinal Hemorrhage )

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Presentation Transcript


  1. 上消化道出血(Upper Gastrointestinal Hemorrhage) 长沙医学院附属石门医院消化内科 彭 治 香

  2. 目的和要求 • 掌握消化道出血临床表现、诊断和处理原则 • 了解消化道出血常见病因 • 了解常见的辅助检查措施

  3. 一、概念 ■上消化道出血:指Treitz韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血 ■上消化道大出血:指上消化道出血,短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的20%,表现为呕血和/或黑粪,常伴有急性周围循环衰竭

  4. 二、病因 • 上消化道疾病 • 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 • 上消化道邻近器官或组织疾病 • 全身性疾病

  5. (一)上消化道疾病 1.食管疾病:食管炎、食管癌、 食管损伤:食管贲门粘膜撕裂综合征 又称Mallory-Weiss综合征、 放射损伤、化学损伤

  6. 2、胃十二指肠疾病: ■消化性溃疡 ■ 胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征) ■胃癌 ■ 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏 膜下横径动脉破裂又称Dieulafoy病等) ■其他(胃术后病变、胃血吸虫钩虫病、 胃或十二指肠异位胰腺组织、淋巴瘤等)

  7. 反流性食管炎

  8. 食管癌并出血

  9. 胃窦溃疡并活动性出血

  10. 十二指肠球部多发性溃疡

  11. 胃溃疡并血痂附着

  12. 横径动脉出血

  13. (二)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病(二)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病

  14. 食管静脉曲张(重度)

  15. (三)上消化道邻近器官或组织的疾病 • 胆道出血 • 胰腺疾病累及十二指肠 • 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 • 纵隔肿瘤或脓肿破入食管

  16. (四)全身性疾病 • 血管性疾病:过敏性紫癜,遗传性出血性毛细血管扩张等 • 血液病:血友病、ITP、DIC、白血病 • 尿毒症 • 结缔组织病 • 急性感染:流行性出血热,钩体病等 • 应激相关胃黏膜损伤

  17. 三、临床表现 (一)呕血与黑粪 (二)失血性周围循环衰竭 头昏、心慌、乏力,重者晕厥、 四肢湿冷、心率加快、休克等

  18. (三)贫血和血象变化 一般3-4h以上才出现贫血,24-72h血液稀释到 最大程度,出血24h内网织红细胞开始升高 急性失血——正细胞正色素性贫血 慢性失血——小细胞低色素性贫血 (四)氮质血症:<14.3mmol/L (五)发热:多低热,持续3-5天降至正常

  19. 四、辅助检查 1.紧急胃镜检查 出血后24-48小时做胃镜检查 2.选择性动脉造影 出血量>0.5ml/min 3.X线钡餐造影 4.其他:放射性核素扫描

  20. 五、诊断思路“四定原则” ◆定性:注意与咯血、口鼻咽部出血、进食动 物血等鉴别 ◆定位:与下消化道出血鉴别 ◆定量:每日出血5~10ml OB(+) 50~100ml 黑粪 250~300ml 呕血 >400~500ml 头昏、心慌、乏力 >1000ml,周围循环衰竭 ◆定因:

  21. 上消化道出血程度

  22. 出血是否停止的判断 • 反复呕血,黑粪次数增多或转为暗红色,伴肠鸣音亢进 • 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 • Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高 • 在补液和尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高 • 经快速补液输血,中心静脉压仍不稳定或稳定后继续下降 • 留置胃管有血液被吸出或胃镜检查见出血灶正在出血

  23. 六、治疗原则 • 一般急救措施 • 积极补充血容量 • 止血措施

  24. (一)、一般急救措施 • 卧床休息 • 保持呼吸道通畅 • 吸氧 • 禁食 • 重症监护等

  25. (二)积极补充血容量 紧急输血指征: • 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 • 失血性休克 • 血红蛋白<70g/L 或血细胞比容<25%

  26. (三)止血措施 1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 (1)药物止血: • 缩血管药物:血管加压素,生长抑素 • 扩血管药物:硝酸甘油 • 联合用药:血管加压素+硝酸甘油 (2)气囊压迫止血

  27. (3)内镜治疗:喷洒药物,硬化剂或组织 粘合剂注射,套扎术 (4)介入治疗:经颈静脉肝内门体静脉分 流术(TIPS)、经皮经肝食管胃底曲张 静脉栓塞术(PTVE) (5)外科治疗

  28. 2、非曲张静脉破裂出血 • 抑酸药:H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 • 胃内降温:6-8℃生理盐水灌胃 • 口服止血药 • 生长抑素和奥曲肽 • 内镜治疗:局部喷洒、激光、微波、注射疗法、上止血夹等 • 手术治疗 • 介入治疗:血管栓塞治疗

  29. 七、预后估计 1、高龄患者(>60岁) 2、严重伴随病(心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等) 3、本次出血量大或短期内反复出血 4、特殊病因和部位出血(如食管静脉曲张破裂出血) 5、消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象

  30. 八、预防 • 避免应用NSAID药物 • 肝硬化患者避免进食干硬食物,用药物、硬化疗法或介入治疗可以预防出血 • 饮酒后避免剧烈呕吐,防止贲门粘膜撕裂

  31. 复习思考题 1.上消化道大出血的紧急处理原则? 2.上消化道大出血临床表现? 3.上消化道出血主要止血措施有哪些?

  32. 下消化道出血 下消化道出血:指Treitz韧带以下的消化道,包括小肠、大肠、肛门等病变引起的出血,其中小肠出血比大肠出血少见。

  33. 一 、病因 (一)肠道原发疾病 1、肿瘤和息肉:癌、类癌、淋巴瘤、 腺瘤性息肉等 2、炎症性病变:感染性肠炎、非特性 肠炎、缺血坏死性肠炎、放射性肠炎等 3、血管病变 4、肛门病变:痔和肛裂 5、肠壁结构病变:憩室、肠套叠等

  34. (二)全身疾病累及肠道 ◆白血病和出血性疾病 ◆风湿性疾病 ◆淋巴瘤 ◆尿毒症性肠炎

  35. 诊 断 (一)除外上消化道出血 (二)下消化道出血的定位及病因诊断 1、病史 (1)年龄:老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎等多见,儿童以Meckdl憩室、幼年性息肉多见。 (2)出血前病史

  36. (3)粪便颜色和性状 ◆颜色鲜红附于粪表面——肛门直肠病变 ◆便后滴血——痔疮或肛裂 ◆柏油样便——小肠或右侧结肠出血 ◆粘液脓血便——菌痢、溃结或直肠乙状结肠癌

  37. (4)伴随症状 *伴发热——肠道炎症性疾病 *伴不全梗阻、腹痛——克隆病、结核、肠癌 *不伴腹痛——息肉、血管病变、憩室

  38. 2、体格检查 ▲皮肤粘膜、淋巴结 ▲腹部体查:压痛及腹块 ▲肛门检查、直肠指检 3、实验室检查: 血、尿、粪及生化检查、肥达氏反应 及PPD试验

  39. 4、内镜及影像学检查 ◇结肠镜 ◇X线钡剂检查 ◇放射性核素扫描或选择性腹腔动脉 造影 ◇胶囊内镜或双气囊小肠镜 5、手术探查

  40. (三)下消化道出血的诊断步骤 1、概念:不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)是指常规消化内镜检查不能确定出血来源的持续或反复消化道出血 步骤: 出血停止期 小肠钡剂 放射性核素扫描或 选择性腹腔动脉造影 出血活动期 胶囊内镜或双气囊小肠镜 手术探查 阴性 阴性

  41. 治 疗 • 一般急救措施及补充血容量 • 止血治疗:凝血酶保留灌肠、内镜下止血、血管活性药物、动脉栓塞治疗、紧急手术治疗 • 病因治疗

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