上消化道出血（ Upper Gastrointestinal Hemorrhage ）

上消化道出血（Upper Gastrointestinal Hemorrhage） 长沙医学院附属石门医院消化内科彭治香

目的和要求 • 掌握消化道出血临床表现、诊断和处理原则 • 了解消化道出血常见病因 • 了解常见的辅助检查措施

一、概念 ■上消化道出血：指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血 ■上消化道大出血：指上消化道出血，短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的20%，表现为呕血和/或黑粪，常伴有急性周围循环衰竭

二、病因 • 上消化道疾病 • 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 • 上消化道邻近器官或组织疾病 • 全身性疾病

（一）上消化道疾病 1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征又称Mallory-Weiss综合征、放射损伤、化学损伤

2、胃十二指肠疾病： ■消化性溃疡 ■ 胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征) ■胃癌 ■ 胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下横径动脉破裂又称Dieulafoy病等) ■其他（胃术后病变、胃血吸虫钩虫病、胃或十二指肠异位胰腺组织、淋巴瘤等）

反流性食管炎

食管癌并出血

胃窦溃疡并活动性出血

十二指肠球部多发性溃疡

胃溃疡并血痂附着

横径动脉出血

（二）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病（二）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病

食管静脉曲张（重度）

（三）上消化道邻近器官或组织的疾病 • 胆道出血 • 胰腺疾病累及十二指肠 • 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 • 纵隔肿瘤或脓肿破入食管

（四）全身性疾病 • 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 • 血液病：血友病、ITP、DIC、白血病 • 尿毒症 • 结缔组织病 • 急性感染：流行性出血热，钩体病等 • 应激相关胃黏膜损伤

三、临床表现 （一）呕血与黑粪（二）失血性周围循环衰竭头昏、心慌、乏力，重者晕厥、四肢湿冷、心率加快、休克等

（三）贫血和血象变化 一般3-4h以上才出现贫血，24-72h血液稀释到最大程度，出血24h内网织红细胞开始升高急性失血——正细胞正色素性贫血慢性失血——小细胞低色素性贫血（四）氮质血症：＜14.3mmol/L （五）发热：多低热，持续3-5天降至正常

四、辅助检查 1.紧急胃镜检查出血后24-48小时做胃镜检查 2.选择性动脉造影出血量＞0.5ml/min 3.X线钡餐造影 4.其他：放射性核素扫描

五、诊断思路“四定原则” ◆定性：注意与咯血、口鼻咽部出血、进食动物血等鉴别 ◆定位：与下消化道出血鉴别 ◆定量：每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑粪 250～300ml 呕血 >400～500ml 头昏、心慌、乏力 >1000ml，周围循环衰竭 ◆定因：

上消化道出血程度

出血是否停止的判断 • 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 • 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 • Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高 • 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 • 经快速补液输血，中心静脉压仍不稳定或稳定后继续下降 • 留置胃管有血液被吸出或胃镜检查见出血灶正在出血

六、治疗原则 • 一般急救措施 • 积极补充血容量 • 止血措施

（一）、一般急救措施 • 卧床休息 • 保持呼吸道通畅 • 吸氧 • 禁食 • 重症监护等

（二）积极补充血容量 紧急输血指征： • 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 • 失血性休克 • 血红蛋白<70g/L 或血细胞比容<25%

（三）止血措施 1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施（1）药物止血: • 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 • 扩血管药物：硝酸甘油 • 联合用药：血管加压素+硝酸甘油（2）气囊压迫止血

（3）内镜治疗：喷洒药物，硬化剂或组织 粘合剂注射，套扎术（4）介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS)、经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTVE) （5）外科治疗

2、非曲张静脉破裂出血 • 抑酸药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 • 胃内降温:6-8℃生理盐水灌胃 • 口服止血药 • 生长抑素和奥曲肽 • 内镜治疗：局部喷洒、激光、微波、注射疗法、上止血夹等 • 手术治疗 • 介入治疗：血管栓塞治疗

七、预后估计 1、高龄患者（>60岁） 2、严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 3、本次出血量大或短期内反复出血 4、特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 5、消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象

八、预防 • 避免应用NSAID药物 • 肝硬化患者避免进食干硬食物，用药物、硬化疗法或介入治疗可以预防出血 • 饮酒后避免剧烈呕吐，防止贲门粘膜撕裂

复习思考题 1.上消化道大出血的紧急处理原则？ 2.上消化道大出血临床表现？ 3.上消化道出血主要止血措施有哪些？

下消化道出血 下消化道出血：指Treitz韧带以下的消化道，包括小肠、大肠、肛门等病变引起的出血，其中小肠出血比大肠出血少见。

一、病因 （一）肠道原发疾病 1、肿瘤和息肉：癌、类癌、淋巴瘤、腺瘤性息肉等 2、炎症性病变：感染性肠炎、非特性肠炎、缺血坏死性肠炎、放射性肠炎等 3、血管病变 4、肛门病变：痔和肛裂 5、肠壁结构病变：憩室、肠套叠等

（二）全身疾病累及肠道 ◆白血病和出血性疾病 ◆风湿性疾病 ◆淋巴瘤 ◆尿毒症性肠炎

诊断 （一）除外上消化道出血（二）下消化道出血的定位及病因诊断 1、病史（1）年龄：老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎等多见，儿童以Meckdl憩室、幼年性息肉多见。（2）出血前病史

（3）粪便颜色和性状 ◆颜色鲜红附于粪表面——肛门直肠病变 ◆便后滴血——痔疮或肛裂 ◆柏油样便——小肠或右侧结肠出血 ◆粘液脓血便——菌痢、溃结或直肠乙状结肠癌

（4）伴随症状 ＊伴发热——肠道炎症性疾病＊伴不全梗阻、腹痛——克隆病、结核、肠癌＊不伴腹痛——息肉、血管病变、憩室

2、体格检查 ▲皮肤粘膜、淋巴结 ▲腹部体查：压痛及腹块 ▲肛门检查、直肠指检 3、实验室检查：血、尿、粪及生化检查、肥达氏反应及PPD试验

4、内镜及影像学检查 ◇结肠镜 ◇X线钡剂检查 ◇放射性核素扫描或选择性腹腔动脉造影 ◇胶囊内镜或双气囊小肠镜 5、手术探查

（三）下消化道出血的诊断步骤 1、概念：不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)是指常规消化内镜检查不能确定出血来源的持续或反复消化道出血步骤：出血停止期小肠钡剂放射性核素扫描或选择性腹腔动脉造影出血活动期胶囊内镜或双气囊小肠镜手术探查阴性阴性

治疗 • 一般急救措施及补充血容量 • 止血治疗：凝血酶保留灌肠、内镜下止血、血管活性药物、动脉栓塞治疗、紧急手术治疗 • 病因治疗

上消化道出血（ Upper Gastrointestinal Hemorrhage ）