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Airway managemnet. R1 윤묘섭. ANATOMY. Pharynx. 1) Nasopharynx  nasal cavity 2) Oropharynx  oral cavity  전방으로는 palate 로 서로 분리 되어있으나 후방으로는 합쳐짐  nasopharynx 와 oropharynx 는 후방에서는 soft palate 에서 수평으로 연장된 가상의 선에 의해서 구분 3) Laryngopharynx

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Presentation Transcript
airway managemnet

Airway managemnet

R1 윤묘섭

pharynx
Pharynx

1) Nasopharynx  nasal cavity

2) Oropharynx  oral cavity

 전방으로는 palate로 서로 분리 되어있으나 후방으로는 합쳐짐

 nasopharynx와 oropharynx 는 후방에서는 soft palate 에서 수평으로 연장된 가상의 선에 의해서 구분

3) Laryngopharynx

 tongue base 부분 에서 oropharynx 와 epiglottis 에 의해 구분

4) Epiglottis : swallowing 하는 동안 glottis 를 덮어 aspiration 방지

larynx
Larynx

1)총 9개의 cartilages 로 구성

2) 한 개의 thyroid, cricoid, epigglotic cartilage

3) 한 쌍의 arytenoid, corniculate, cuneiform cartilage

sensory supply of upper airway
Sensorysupply of upper airway

1) Mucous membrane of nose : Cranial n. V (trigeminal n.)

 ophthalmic div. V1 (ant. Ethmoidal n. ) : ant. part of nose

 maxillary div. V2 (sphenopaltine n.) : post. part of nose

2) Soft and hard palate : palatine n.

3) Tongue

 br. of mandibular div V3 (lingual n.) : ant. 2/3 의 general sensation

 IX (glossopharyngeal n.) : post. 1/3 의 general sensation

 branch of VII ( facial n.) & IX : sensation of taste

4) Glossopharyngeal n (IX) : 그 외에 pharynx 의 roof, tonsil soft palate 의 under-surface 등에 innervation

sensory supply of upper airway1
Sensorysupply of upper airway

5) Vagus n.(X) : epiglottis 의 아래 부분의 airway 까지 sensation

 Sup. Laryngeal br. : ext. br (motor) int. br (sensory)

epiglottis 와 vocal cord 사이 부분의 sensory supply

 Recurrent laryngeal n. : vocal cord 하방과 trachea 까지

sensory supply

motor supply of upper air way
Motorsupply of upper air way

1) Laryngeal m : 거의 대부분은 recurrent laryngeal n 에 의해 지배

 예외적으로 cricothyroid m. 은 ext. laryngeal n 에 의해 지배

 post. cricoarytenoid m : abduction of vocal cord

 lat. cricoarytenoid m : adduction of vocal cord

laryngeal n injury
Laryngeal n. injury 에 의한 손상

(주로 motor n 손상에 의함)

1) Sup. laryngeal n. (ext. laryngeal n. motor n. 로 cricothyroid m)

 unilat. : minimal effect

 bilat. : hoaresness, tiring of voice (but airway effect는 적다)

2) Recurrent laryngeal n.

 unilat. : ipsilat. Vocal cord paralysis (voice quality 의 하락)

 bilat . : acute 한 손상의 경우 stridor, respiratory distress

chronic 한 손상의 경우 aphonia

3) Vagus n.

 unilat. :hoarseness

 bilat. : aphonia

oral nasal airways
Oral & nasal airways

1) 마취시 upper airway muscle tone 의 소실로 인해 (eg. Genioglossus m) tongue과 epiglottis 가 post wall of pharynx 로 떨어지며 붙음

2) 머리의 Repositioning 과 jaw thrust  prefered technique

3) Artificial airway 넣음으로서 mouth 나 nose 에, 혀와 post. pharyngeal 사이에 airway passage 확보

oral nasal airways1
Oral & nasal airways

4) Laryngeal reflex 가 intact 한 경우 awake 한 상태 이거나 마취 심도가 낮은 경우 airway insertion 동안 cough, laryngospasm 등이 유발가능

5) Adult oral airway size

 small 80mm(Guedel No.3), medium 90mm(Guedel No.4), large 100mm(Guedel No.5)

6) nasal airway의 길이

 nares(비공) 에서 meatus of ear 까지

 oral airway 의 길이에 비해 약 2-4 cm 길게

7) nasal airway 금기

 anticoagulated patient, prominent adenoid 한 어린이, basilar skull Fx

face mask design technique
Face mask design & technique
  • Oxygen 이나 anesthetic gas 를 breathing system 에서 patient 로 delivery  환자의 얼굴에 air tight seal 을 형성
  • rim : 다양한 얼굴형태에 잘 맞게 해줌orifice(22mm):attach breathing circuit through right-angle connector
  • transparent mask : allow observation of exhaled humidified gas and immediate recognition of vomiting
face mask design technique1
Face mask design & technique

7) Effective ventilation

 gas-tight mask fitting & patent airway

 continued deflation of the bag !! : leak around the mask

 High breathing-circuit pressure with minimal chest movement and breath sound !! : obstructive airway

8) One hand face mask technique

face mask design technique2
Face mask design & technique

9) Two-handed technigue

10) Excessive downward pressure 에 의한 Obx

decreasing the pressure on the mask

face mask design technique3
Face mask design & technique

11) edentulous person

 gauze packing in buccal cavity may helpful

12) 오랜기간의 mask ventilation은 pressure injury 를 br. of trigerminal n.나 br. facial n 에 줄 수있음.

13) Excessive pr. on eye and corneal inj. should be avoided

laryngeal mask design technique
Laryngeal mask design & technique

1) Laryngeal mask airway(LMA)

difficult airway 가진 환자에서 TT의 ventilation과 passage역할을 함

 fiberoptic bronchoscopy(FOB)시 ventilation 가능케함

2) 구성

 proximal end 는 15mm 직경의 connector

 distal end 는 타원형의 cuff 에 연결 pilot tube 를 통해 inflation

 blind 하게 hypopharynx로 insertion 후 inflation

: larynx 주위에 low pressure seal 형성

laryngeal mask design technique1
Laryngeal mask design & technique

3) Ideally positioned cuff

sup: base of tongue

lat.: pyriform sinus

inf : upper esophageal sphincter

4) Down folding of epiglottis 나 distal cuff  M/C cause of failure

 laryngoscope 나 fiberoptic bronchoscope 의 이용으로 difficult case 에서 이득을 볼 수있다

5) LMA 는 pharyngeal secretion 으로 부터 larynx 를 부분적으로 보호

 하지만 gastric secretion 은 막지 못함

 airway reflex 가 regained 될 때 까지 LMA 를 remain

6) CIx

pharyngeal pathology(eg. Abscess), pharyngeal obx, full stomach(eg. Pregnancy, hiatal hernia), low pulmonary compliance(eg. Obesity) requiring peak inspiratory pr. greater than 20cmH2O

esophageal tracheal combitube design technique
Esophageal-tracheal combitube design & technique

1) 두 갈래로 갈라진 tube로, 각 끝에 15mm connector 있음

Longer blue tube – distal tip 이 막혀있고 (exit gas through side perforations )

 Shorter clear tube – open tip이며, side perforations 없음

2) 맹목으로 삽관하고 shaft 의 two black rings 이 upper & lower theeth 사이에 올때가지 전진 시킴

3) 두 개의cuff (prox 100cc, dist 15cc)

4) Distal lumen 은 보통 esophagus에 위치하게됨(약95%)

 ventilation은 longer blue tube 의 side perforation 을 통해 larynx와 이루어짐

 shorter clear tube 는 gastric decompression 역할

 만약 tube 가 trachea 로 들어가면 clear tube 가 직접 trachea 로 가스를 내보냄

tracheal tube
Tracheal tube

1) TT 는 anesthetic gas 를 trachea 내로 직접운반

 ventilation 과 oxygenation 을 조절 가능

 shape 와 rigidity 조절 위해 stylet 사용가능

 patient end 는 beveled 되어 있어 vocal cord 를 통해 들어감

 Murphy tube 의 경우 hole 이 있어 occlusion 위험이 감소

tracheal tube1
Tracheal tube

2) Tube 의 airflow 에 대한 저항은 주로 직경에 영향을 받음

 그 외에 길이 및 curvature 에도 영향 받음

3) Cuff inflation system

 valve, pilot balloon, inflating tube, cuff

4) Positive pressure ventilation 이 가능하며 aspiration 위험이 적음

 children 의 경우 pressure inj. 를 최소화 하고 postintubation croup을 막기 위해 cuff없는 tube 이용

5) Two types 의 cuff

-high pr.(low volume):기도 점막에 좀더 ischemic damage 주어 장시간 intubation에 부적합

-low pr.(high volume):sore throat↑(∵larger mucosal contact area), spontaneous extubation 도 가능.

tracheal tube2
Tracheal tube

6) Mucosal damage 가 적은 low-pressure cuff가 recommanded

7) Cuff pressure – inflation vol.,커프 직경, tracheal and cuff compliance, 및 intrathoracic pr.등에 의해 좌우됨

8) Armored tube : flexible, spiral-wound, wire reinforced tube

 kinking 에 저항하고 특히 prone position이나 H&N surgery 에 적합 하지만 환자가 물어 버릴 경우 관의 폐쇄도 가능함.

rigid laryngoscopes
Rigid laryngoscopes

1) Larynx 에 대한 examine 및 trachea 로의 intubation 을 위한 도구

2) Macintosh 및 Miller balde 가 가장 많이 사용됨

specialized laryngoscopes
Specialized laryngoscopes

1) 약 15년 전부터 difficult airway intubation 을 위한 2가지 새로운 laryngoscope가 개발 됨

(A. Wu laryngoscope 와 B.Bullard laryngoscope )

2) Fiberoptic light source 를 가지고 있으며, large tounge patient나 glottic openning 이 매우 앞으로 치우친 환자에게 있어 glottic opening 을 더 잘 볼 수 있도록 설계

flexible fiberoptic bronchoscope
Flexible fiberoptic bronchoscope
  • 환자가 특별한 상황(unstable c-spine, TM joint 의 ROM 이 안 좋은 경우 등)

 rigid laryngospopy 가 어려운 상황 혹은 awake intubation 이 계획된 경우 등에 유용하게 사용

2) 구성

 coated glass fiber (light & image를 전달)

 angulation wire

 aspiration channels (suctionning of secretion, oxygen insufflation, local anesthetics : infection 의 risk )

indication for intubation
Indication for intubation

1) Aspiration 의 위험이 있는 경우

2) body cavity or H&N surgical procedures

* LMA 나 mask ventilation

 짧은 시간의 minor op 에 적당

예) cystoscopy,마취하의 examination,inguinal hernia op 등

preparation for rigid laryngoscopy
Preparation for rigid laryngoscopy

1) Equipment 점검 및 환자 position

2) TT 의 cuff inflation 점검

 inflation 후 syrynge 제거후 cuff의 압력유지 여부 점검

 어떤 마취과 의사는 bronchial intubation 방지를 위해 미리 정해진 길이에 맞춰 TT 를 자르기도 함

preparation for rigid laryngoscopy1
Preparation for rigid laryngoscopy

3) Stylet 사용시는 hockey stick 모양으로 구부려서 사용

 intubation 시 앞쪽으로 치우쳐져 있는 larynx 모양에 적합

4) Laryngoscope 의 light 점검

5) 다른 사이즈의 TT 및 handle, blade 가 준비되어 있어야함

6) Suction unit

 enexpected secretion 등에 대비

7) Patient positioning

 환자의 머리 는 마취과 의사의 허리 나 이보다 더 높게 하여

불필요한 back strain 방지

preparation for rigid laryngoscopy2
Preparation for rigid laryngoscopy

7) Laryngoscpy 는 pharyngeal soft tissue에 위치

 mouth 에서 glottic openning 까지 direct vision 확보

8) Moderate head elevation(5-10cm), extension of atlantooccipital joint

 desired sniffing position

preparation for rigid laryngoscopy3
Preparation for rigid laryngoscopy

9) Preoxygenation with several (four at total lung capacity)

deep breaths of 100% Oygen

 환자가 쉽게 ventilation 않는 경우의 safety의 Extra margin을 확보

 환자가 Face mask를 거부 하거나 pulmonary dz가 없거나 difficult intubation 이 아닌 경우 생략이 가능

10) Induction 후 환자의 eye protection 에 주의

 cornea abrasion 등을 보호 (tape 및 안연고)

* General anesthesia 후 마취과 의사는 환자의 guardian !!

orotracheal intubation
Orotracheal intubation

1) Laryngoscope 을 왼손으로 잡고 오른손으로 환자의 입을 최대한 크게 벌린 후 blade가 oropharynx 의 Rt. Side로 insertion

 이때 치아손상에 유의

2) Tongue 을 pharynx 의 floor 쪽으로 좌측 상방으로 젖히며 insertion

3) Curved blade의 경우 blade tip 이 대개 vallecula 로 insertion

 straight blade 의 경우 tip 이 epiglottis를 덮는다

4) Handle 을 raise up

 환자의 mandible 과 수직인 각도로 위로 젖히며 vocal cord 가 expose 되도록 한다.

orotracheal intubation2
Orotracheal intubation

5) TT 를 오른손으로 받아서 tip이 abducted vocal cord로 통과하는 것을 확인

 TT cuff는 upper trachea 에 위치 하여야 함(but, larynx 하방에 위치)

6) 치아 손상에 유의 하며 laryngoscope을 뺀다

7) Cuff 는 최소한의 infaltion 만 시켜야 함

 positive pressure ventilation 이 가능한 범위 내에서 최소한의 압력으로 inflation

 tracheal mucosa에 가해지는 압력을 최소화 함

 pilot Balloon 을 촉지 하는 것만으로는 적정한 압력을 알 수 없음

8) Intubation 후 chest와 epigastric area 의 청진, capnogaphic tracing monitor 등으로 intratracheal location을 확인

orotracheal intubation4
Orotracheal intubation

9) Capnography 에서 CO2 detection

TT의 tracheal placement의 가장 좋은 증거

 bronchial intubation을 r/o하지는 못함

10) Bronchial intubation  최초의 징후는 peak inspiratory pressure변화

 tube 의 pilot balloon 를 누르며 sternal notch 부분의 cuff 를 느끼며 위치 확인

11) cuff 는 cricoid cartilage 상방에서는 촉지 되어선 안됨

 prolonged laryngeal location 은 postop. hoarseness 및 accidental extubation 의 risk 증가시킴

orotracheal intubation5
Orotracheal intubation

12) Oral intubation 은 tolerance 가 좋지 않아 대개 unconscious Pt 에게 사용

 만약 awake Pt 에게 시행시 iv sedation 이나 국소 마취, regional nerve block 등이 Pt acceptance에 도움이 됨

13) 만약 intubation 실패시,

 환자의 repositioning

 tube size 조절, stylet 사용, 다른 size의 blade 사용

 Nasal route 이용

 다른 마취과 의사에게 도움 요청

 mask ventilation도 어려울 경우에는 LMA, Combitube, cricothyrotomy 등의 다른 방법을 고려한다

nasotracheal intubation
Nasotracheal intubation

1) 기본적으로 oral intubation과 유사

2) Laryngoscopy의 사용 전에 TT 는 nose 와 nasopharynx를 통해 oropharynx 로 미리 advance

3) nostril은 환자가 주로 숨쉬는 쪽으로 선택

4) 0.5, 0.25% 의 phenylephrine nose drop이 혈관을 수축시키고 mucous membrane을 shrink 시킴

 excessive use 시 HTN, tachycardia 등의 side effect

 awake pt 의 경우 국소마취제나 nerve block 이 도움이 됨

5) TT 는 nose 의 floor 를 따라 삽입

 inf. Turbinate 에서 face에 수직인 각도로 삽입

 tube의 bevel 은 turbinate 에서 멀어지게 lat.side 로 향함

nasotracheal intubation1
Nasotracheal intubation

6) TT의 Proximal end 는 pulled cephalad하고

7) Oropharynx에서 tube 가 보일때 까지 점진적으로 advance

8) Laryngoscopy 는 oral intubation과 동일하게 사용하여 vocal cord를 노출 시키고, tube를 Trachea로 advance

 만약 advance 가 어려우면 Magill forcep 을 이용

 이때 cuff 손상에 유의

9) Severe mid-facial trauma 시에 nasotracheal intubation 이나 L-tube 삽입시 유의

 Intracranial placement발생가능

techniques of extubation1
Techniques of extubation

1) TT제거의 판단은 art of anesthesiology 라 할 수 있고 많은 경험이 필요

2) Deeply anesthetized or awake anesthetized 둘중 하나를 선택

3) Neuromuscular blocking agent 효과가 충분히 recover 되었는지 확인

 Extubation 전에 반드시 확인

4) Light plane anesthesia 시의 extubation은 피해야 함

 laryngospasm 의 위험이 증가

5) Light anesthesia 와 deep anesthesia의 구별

 pharyngeal suction 시 breath holding, coughing 등

techniques of extubation2
Techniques of extubation

6) Eye openning, purposeful movement 등의 동작은 awake 의미

7) Awake 시 extubation 은 TT로의 coughing 동반

 HR, CVP, Arterial pressure, intracranial Pressure, intraocular pressure등이 증가

 Wound dehiscence, bleeding 증가

8) awake asthma Pt 의 경우 TT 의 존재는 bronchospasm 을 종종 trigger

1.5mg/kg iv lidocaine 를 suction 및 extubation 전에 투여 하여 예방

 이러한 경우 deep anesthesia 시의 extubation 이 더 적당

9) Aspiration 이나 TT removal 후 airway control 이 어려울 것으로 예상되는 환자

 deep anesthesia시의 extubation 은 CIx

techniques of extubation3
Techniques of extubation

10) Extubation 전에 pharynx 안을 suction

 aspiration 이나 laryngospasm 의 risk 를 줄임

11) TT 제거후 airway establish 가 어려운 환자

 100% oxygen 으로 ventilation

12) Extubation 전에 TT를 untie, untaped, cuff 는 deflated

13) Extubation 전에 약간의 positive pressure 를 가함

 cuff 상방에 고여있던 secretion 을 pharynx 로 blow up

14) TT 의 extubation 이 end expiration 인지 end inspiration 인지는 중요하지 않음

 tube 는 한번의 smooth 한 동작으로 remove

15) Face mask 를 이용 extubation 후 100% oxygen 공급

 RR 로 환자가 나갈수 있을 정도로 회복시 까지

complication of laryngoscopy intubation1
Complication of laryngoscopy & intubation

Hypoxia, hypercarbia, dental & airway trauma, tube malpositionning, physiologic responses to airway instrument

airway trauma
Airway trauma

1) Tooth damage

 M/C cause of malpractice

2) Sore throat to trachea stenosis

3) Prolonged external pressure on sensitive airway structure

 Pressure 가 capillary-arteriolar blood pressure 를 넘어서면(약 30mm Hg) tissue ischemia 발생

 inflammation, ulceration, granulation, stenosis 발생

4) 양압환기를 가능 하게 하는 minimal 한 cuff 의 pressure

 대개 20 mmHg 를 넘지 않는다

 하지만 이 정도의 압력 만으로도 cuff site주변의 약 75% 혈류 차단

airway trauma1
Airway trauma

5) Postintubation croup

 glottic, laryngeal, tracheal edema 에 의해 유발

 소아에게 매우 심함

 Steroid 로 예방 ( dexamethasone 0.2 mg/kg ; 최대 12mg) ;controversial

6) Vocal cord paralysis

 cuff compression, 기타 다른 trauma

 recurrent laryngeal n. 손상

 hoarseness나 aspiration 위험 증가

 anatomical 한 TT 사용

7) Postoperative hoarseness

 장기간의 마취, 비만, difficult intubation 시 빈도 증가

 작은 크기의 tube 사용이 빈도 줄임

8) Repeated attempt at laryngoscopy (difficult intubation 시)

 periglottic edema, face mask ventilation이 불가능 할수도

errors of tracheal tube positionning
Errors of tracheal tube positionning

1) Unintentional esophageal intubation

 육안으로 TT 의 tip이 vocal cord 통과 확인

 careful auscultation of bilat. breath sound & absence of epigastric gurgling

 capnography 로 CO2 배출 확인 (most reliable)

 Chest x-ray, FOB사용 하여 확인

2) Broncheal intubation

 Rt. Main stem br.가 가장 많음

 overinsertion이 원인

단서: unilat. breath sound , unexpected hypoxia(pulse oxymetry : 흡입되는 산소농도가 높으면 부정확),커프 부풀릴때 sternal notch 에서의 TT cuff 촉지가 안되는 경우, bag 의 compliance 가 감소하는 경우 (높은 peak inspiratory pressure)

errors of tracheal tube positionning1
Errors of tracheal tube positionning

3) Inadequate insertion시

 laryngeal trauma; thyroid cartilage 상방에서 cuff 만져짐

4) Patient 가 reposition 되는 경우 tube placement 를 다시 확인

 neck extension 시 tube carina에서 멀어지고 flexion 시는 carina 와 가까워 지기 때문

physiologic responses to airway instrumentation
Physiologic responses to airway instrumentation

1) Laryngoscopy와 tracheal intubation은 protective airway reflex를 방해

 HTN, tachycardia 유발

 LMA 는 hemodynamic change가 적음

laryngoscope 사용 전 lidocaine은 (1.5mg/kg) 1-2분 전에, remifentanil (1.0 microgram/kg) 1분전, alfentanil (10-20 microgram/kg) 2-3분전, fentanyl (0.5-1.0 microgram) 4-5분전 투여

 sodium nitroprusside, NTG, BB, CCB 등도 효과

 여러가지 arrythmia (특히 ventricular bigeminy) 는intubationt

시 흔하며 주로 얖은 마취 일 때 발생

2) Laryngospasm

 forceful involuntary spasm of the laryngeal m.

 Sup. Laryngeal n.의 stimulation 이 원인

physiologic responses to airway instrumentation1
Physiologic responses to airway instrumentation

2) Laryngospasm

 pharyngeal secretion, extubation 시 TT에 의한 larynx 자극

 awake 나 deep anesthesia 시는 드물다.

TX: positive pressure ventilation with mask bag (100% oxygen)

iv lidocaine 1-1.5 mg/kg)

 persist hypoxia 시 succinylcholine 투여로 laryngeal m. relax. 시켜 controlled ventilation 가능하게 함

 많은 음압에 의해 negative pressure pul. edema 유발 가능

tracheal tube malfunction
Tracheal tube malfunction

1) Valve cuff 손상에 유의

intubation전에 확인

2) TT Obx

 tube 의 kinking, foreign body aspiration

Thick secretion에 의해 유발가능

case discussion

Case discussion

Evaluation & management of a difficult airway : 17 year old girl present for emergency drainage of a submandibular abscess

preoperative evaluation of a patient with difficult airway
Preoperative evaluation of a patient with difficult airway

1) Airway history & patient head and neck exam.

2) Old anesthesia record review

 for previous problems in airway management

3) Facial deformity: mask pitting 어려울 수도

4) Abnormal limitation of TM joint

5) Limited neck extension (<35’): nasal approach or FOB

6) Uvula visualization 여부확인

7) Airway obstruction & hypoxia 유무

which intubation technique is indicated
Which intubation technique is indicated ?

1) 이 case 의 경우 mouth 로 pus drainage 되므로 positive pressue ventilation 이 불가능함

 따라서 induction 전에 air way 확보

2) Submandibular abscess

 nasal approach 가 더 선호

abscess 위치에 따라 Rigid larygoscopy 는 exclude

3) 이 환자에게 적합한 방법은?

 awake/nasal/FOB

 awake/nasal/blind

4) 어떤 방법이 채택되어도 emergency tracheostomy 의 가능성을 염두에 두고 준비

blind nasotracheal intubation
“Blind” nasotracheal intubation

1) Lubrication of TT with lidocaine jelly & TT 의 형태를 구부러진 형태로 수분간 유지

2) 환자의 head는 sniffing position

3) Nares 에 수직인 방향으로 TT 의 tip 을 전진시킴

 이때 튜브를 통해 계속해서 air movement 가 느껴져야함

 혹은 Capnogram monitoring

4) 흡기시 TT를 전진시킴

5) TT 가 쉽게 trache 로 들어 가지 않는경우

 neck extension, head rotation 확인

6) Laryngeal or cricoid pressure

7) Intubation is confirmed

 iv induction 시작

what nerve block could be helpful during awake intubation
What nerve block could be helpful during awake intubation?

1) Bilateral injection of 2ml local anesthetic into the base of palatoglossal arch.

2) Bilat. Sup. Laryngeal n blocks & transtracheal block

why is it necessary to be prepared for emergency tracheotomy
Why Is it necessary to be prepared for emergency tracheotomy

1) Laryngospasm 시 mask를 이용한 양압환기가 불가능한 경우

 succinylcholine 으로 spasm을 멈출 수 있지만, 어떤 경우에는 pharyngeal m. 의 relaxation 으로 인해 upper airway obx 및 지속적인 ventilation이 불가능하게됨

 이러한 경우에 tracheotomy 가 필요함