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Medicina Legal. Gravidez, Parto e Puerpério. Clarisse Fonseca Monachesi Iúri Vasconcelos Orlando José Merlim Priscilla Fonseca Monachesi Róberti Uili R. Firmino Tales Pereira Lisboa Valter Willian de Paiva Lisboa. GRAVIDEZ.

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slide1

Medicina Legal

Gravidez, Parto e Puerpério

  • Clarisse Fonseca Monachesi
  • Iúri Vasconcelos
  • Orlando José Merlim
  • Priscilla Fonseca Monachesi
  • Róberti Uili R. Firmino
  • Tales Pereira Lisboa
  • Valter Willian de Paiva Lisboa
gravidez
GRAVIDEZ
  • Estágio fisiológico da mulher durante o qual ela traz dentro de si o produto da concepção
gravidez3
GRAVIDEZ
  • Diagnóstico importante em casos de:
    • Investigação da paternidade
    • Simulação e dissimulação de gravidez
    • Verificação de gravidez nos casos infanticídio
    • Atestados de pejamento para fins administrativos e trabalhistas
    • Prova de violência carnal
    • Impossibilidade de anulação de casamento e como meio para contrair novas núpcias
  • Feito através de exames objetivos (sinais de presunção, de probabilidade e de certeza) e subsidiários
  • Perícia de Gravidez: Feitas nos crimes contra os costumes (ex: sedução; estupro) quando acompanhados de gravidez.
gravidez4
GRAVIDEZ
  • Sinais de Presunção
    • Não podem afirmar se está grávida, depende de exames complementares.
    • São eles:
      • Perturbações digestivas (desejos, inversões do apetitte, sialorréia, modificações da sensibilidade gustativa, vômitos, náuseas, anemias, desnutrição)
      • Máscara gravídica (cloasma)
      • Lanugem (sinal de Halban)
      • Alterações de aparelhos e sistemas (lipotimia, taquicardia, tonturas, síncope, polaciúria e sonolência)
      • Pigmentação da linha alba (acastanhada)
      • Alterações mamárias (crescidas; sensíveis; aréola acastanhada)
      • Hipertricose
      • Estrias abdominais; varizes; edema.
gravidez6
GRAVIDEZ
  • Sinais de Probabilidade (cerca de 2 meses)

- Suspensão da menstruação (amenorréia)

- Cianose na vulva (sinal de Klüge)

- Cianose da vagina (sinal de Jaquemier)

- Pulsação vaginal (sinal de Oseander)

- FUndo de saco vaginal ocupado pelo corpo uterino

    • Rechaço vaginal (sinal de Puzos)
    • Colo flexível, amolecido.
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GRAVIDEZ
  • Sinais de Probabilidade

- Flexibilidade do istmo uterino (sinal de McDonald)

- Hipertrofia do útero (sinal de Noble) e alteração da

forma uterina (sinal de Piskacek)

    • Modificação das glândulas mamárias
      • ↑ volume,
      • Rede venosa superficial visível– sinal de Halter
      • Hipertrofia dos tubérculos de Montegomery
      • Decréscimo dos mamilos
      • ↑ da pigmentação das aréolas
      • Seceção e presença de estrias ou vergões)

- Aumento do volume uterino

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GRAVIDEZ
  • Sinais de Certeza

Exame físico:

  • Movimentos do feto (18 semanas)
  • Batimentos cardio fetais (20 a 21 semanas)
  • Sopro uterino
  • Rechaço uterino - sinal de Puzos (entre 16 e 18 semanas)
  • Palpação de segmentos fetais (18 semanas)
slide9

Diagnóstico da Gravidez na Perícia:

    • Não se aceita exame de urina para provar gravidez, pois a mulher pode utilizar urina de outra pessoa.
    • Os exames não podem ser feitos em locais particulares, pois devem ser supervisionados pelo perito.
slide10
Radiografia
    • 7ª semana (início calcificação clavícula)
    • Contra-indicado: possibilidade de causar malformações/abortamento.
  • Ultrassonografia

-Mesmo não tendo nenhum indício comprovado de efeitos nocivos pelo uso semiológico, não indica-se indiscriminadamente para diagnóstico precoce de gestação.

-Permite a visualização do saco gestacional a partir da quinta semana.

gravidez12
GRAVIDEZ
  • Ressonância nuclear magnética
    • Sua importância maior é no diagnóstico precoce das anomalias fetais
    • Alta complexidade e custo financeiro muito alto
  • Laparoscopia

- Justificada apenas em casos de gravidez ectópica (pp. suspeita de gravidez tubária não-rota)

gravidez13
GRAVIDEZ

Testes Biológicos

  • Usando animais:

-Reação de Aschheim-Zondeck (camundongos)

-Variante de Friedmann-Tales Martins (coelhos)

-Teste de Sola-Orellana-Gonzales (ratos)

-Reação de Fleischmann-Kann (peixe)

-Reação de Galli Mainini (sapo)

  • Tem por base a presença de hormônios hipofisários na urina da grávida, capazes de desencadear reações nos animais estudados
gravidez14
GRAVIDEZ
  • Pesquisa de hCG (hormônio gonadotrófico coriônico humano – específico da gravidez) na urina:
    • Reação de Mário Magliano
    • Prova de inibição da hemaglutinação
    • Prova da hemaglutinação invertida
gravidez15
GRAVIDEZ
  • Dosagem de beta-hCG plasmática (RIA)
    • Meio de diagnóstico usado como método de excelência, principalmente quando se tem uma grande dúvida, com sensibilidade e especificidade de praticamente 100%.
    • Barato e amplamente disponível, facilmente interpretado:
    • Positivo > 5
suposi o de gravidez
Suposição de Gravidez
  • BOA FÉ
  • Convicção da gravidez pela ânsia à maternidade. (Gravidez Psicológica)
    • Sinais físicos de gravidez:
      • Seios crescem, ausência de menstruação, vômitos e náuseas, ventre se avoluma e os movimentos intestinais simulam os do feto.
      • Quando chega o tempo do parto inicia-se um aparente trabalho de parto.
  • Desilusão da mãe, pois não existe o bebê.
simula o da gravidez
Simulação da Gravidez
  • MÁ FÉ
  • Fingimento de estar grávida
  • Sentido de resguardar um direito ou na intenção de fugir de uma responsabilidade.
  • Desmascarada pela carência de sinais de certeza e métodos diagnósticos.
dissimula o da gravidez
Dissimulação da gravidez
  • Pode ser de BOA FÉ ou MÁ FÉ
  • Boa Fé:
    • A mulher está fecundada, mas não acha que está grávida ou pensa ter uma doença.
    • Sobretudo após muitos anos sem ter filhos.
  • Má Fé:
    • No sentido de adquirir direitos civis ou escapar de ações de ordens penais.
    • Constante nos crimes de aborto, infanticídio e adultério.
metassimula o da gravidez
Metassimulação da Gravidez
  • A mulher não nega a gravidez, mas altera o tempo gestacional para mais ou para menos.
  • Alteração proposital
  • Quase sempre para:
    • Imputar determinada paternidade
    • Obter vantagens sociais
anomalias da gravidez
Anomalias da Gravidez
  • Superfecundação
  • Raro
  • 2 ou mais óvulos fecundados
  • Mesmo ciclo
  • Em um ou mais coitos
  • Com o mesmo homem ou homens diferentes
  • No caso de indivíduos distintos a paternidade pode ser excluída por provas sanguíneas ABO ou com mais precisão pelo exame de DNA.
anomalias da gravidez21
Anomalias da Gravidez
  • Superfetação
    • Situação pouquíssimo freqüente
    • Dois ou mais óvulos são fecundados
    • Ciclos diferentes
anomalias da gravidez22
Anomalias da Gravidez
  • Gravidez extra-uterina
  • A gravidez se realiza fora do útero
  • Conseqüências:
    • Rotura de tuba uterina
    • Migração do ovo para cavidade peritoneal
anomalias da gravidez23
Anomalias da Gravidez
  • Gravidez molar
  • Produto degenerado da concepção
dura o da gravidez
Duração da Gravidez
  • Difícil determinação
  • Dificuldade de precisar o início, a época da ovulação, a data de nidação e as causas que provocaram o trabalho de parto e os indicios de maturidade fetal.
  • Nove meses → censo popular
dura o da gravidez25
Duração da Gravidez
  • Perícia:
    • Data provável do coito único
    • Data da última menstruação
    • Altura do fundo do útero(4 cm por mês→36cm)
    • Início dos movimentos ativos do feto(18ª sem)
    • Ruídos fetais nos 4 meses e meio
    • Palpação de partes fetais no curso do quarto mês
    • Medida do feto
    • Ultra-sonografia fetal
  • Amolecimento do colo uterino não é usado para medir tempo de gravidez.
reten o fetal
Retenção Fetal
  • Diagnóstico estabelecido por:
    • Dados obstétricos
    • Laboratoriais
    • Radiológicos
reten o fetal27
Retenção Fetal
  • Exame obstétrico
    • Ausência de movimentos fetais e BCF
    • Redução do volume do útero
    • Desproporção entre idade gestacional e altura do útero
    • Diminuição do tônus e raras contrações do útero
    • Crepitação do ossos cranianos por cavalgamento
    • Desaparecimento dos sintomas de gravidez e regressão mamária
    • Eletrocardiograma fetal, ultrasson e aminiocentese
  • Achados laboratoriais
    • Diminuição da excreção do estradiol
    • Colposcopia
    • Líquido amniótico:
        • Amarelo-esverdeado →Arroxeado → marrom-escuro
reten o fetal28
Retenção Fetal
  • Sinais radiológicos
    • Achatamento da calvária(Sinal de Spander)
    • Assimetria da calvária (Sinal de Horner)
    • Deformação torácica, encurtamento exagerado da coluna vertebral (“postura de Buda”)
    • Linha negra acentuando contorno fetal
    • Queda do maxilar inferior
    • Presença de gases nos vasos fetais
    • Cavalgamento dos ossos cranianos(Sinal de Spalding)
reten o fetal29
Retenção Fetal
  • Maceração
    • Ocorre após o 5º mês de forma lenta ou rápida
    • Maceração de 1º grau:
      • Nos primeiros 3 dias após a morte
      • Flictenas com serosidade sanguinolenta e destacamento da epiderme.
      • Líquido amniótico com tonalidade esverdeada pelo mecônio expelido no sofrimento fetal.
reten o fetal30
Retenção Fetal
  • Maceração
    • Maceração de 2º grau
      • Ocorre no 8º dia
      • Destacamento quase total da epiderme
      • Aspecto sanguinolento do feto
      • Liquido amniótico pardo-avermelhado, pela flictenas rotas.
reten o fetal31
Retenção Fetal
  • Maceração
    • Maceração de 3º grau
      • No final da 2ª semana
      • O feto perde a tonicidade
      • O couro cabeludo se destaca
      • Desarticulação dos ossos cranianos e dos membros
per cia
Perícia
  • Registra e confirma o estado fisiológico de uma mulher grávida
  • Diagnóstico diferencial:
    • Pseudociese, mioma, neoplasia do ovário, hematométrio e outras síndromes.
  • Exame tocoginecológico
    • Movimentos fetais e batimento cardíaco do feto, sopro e rechaço uterinos, palpação das partes do feto.
  • Estudo radiológicos
per cia33
Perícia
  • Diagnóstico do tempo de gravidez
    • Anamnese
    • Medida do fundo do útero
    • Regra de MacDonald e tabela de Belizan
    • Ausculta dos batimentos fetais e seus movimentos
    • Estudos radiológicos
per cia de parto e puerp rio
Perícia de Parto e Puerpério
  • Ajuda a justiça em 2 situações:
      • Prova material no crime de infanticídio:
        • Ela deu a luz?
        • Há quanto tempo?
        • Parto recente ou antigo?
      • Investigação de maternidade e paternidade.
parto36
Parto
  • Conjunto de fenômenos fisiológicos e mecânicos cuja finalidade é a expulsão do feto viável e dos anexos.
  • Início:
    • Para os obstetras, começa com as contrações uterinas.
    • Para os leigos, com a rotura da bolsa.
  • Termina com o deslocamento e expulsão da placenta.
parto37
Parto
  • Ao diagnóstico, aparecem questões como:
    • Simulação
    • Sonegação
    • Substituição de recém-nascidos
    • Negação de crime de aborto ou infanticídio
    • Atribuição de parto alheio ou próprio
diagn stico
Diagnóstico
  • A existência de um parto anterior varia:
    • Na mulher viva ou na morta
    • Quanto ao tempo: recente ou antigo
sinais de parto na mulher viva
Sinais de parto na mulher viva
  • Parto recente:
    • Alterações dos genitais externos e internos
    • Fluxos genitais
    • Biópsia do endométrio
    • Modificações da mama e da parede abdominal
    • Cloasma gravídico
sinais de parto na mulher viva40
Sinais de parto na mulher viva
  • Parto antigo:
    • Estrias(víbices) e flacidez abdominais
    • Linha alba pigmentada
    • Cloasma Gravídico
    • Estrias e pigmentação das mamas
    • Cicatrizes himenais, da fúrcula e do períneo
    • Ausência de lóquios
    • Colo endurecido
    • Mudança de forma e cicatrizes do óstio

externo do colo uterino (colo cônico)

sinais de parto na mulher morta
Sinais de parto na mulher morta
  • Parto recente
    • Características do parto na mulher viva
    • Estudo do útero e dos ovários
    • Útero
    • Presença de coágulos
    • Vestígios de inserção placentária
    • Vasos abertos
    • Fibras musculares hipertrofiadas
    • Ovário
    • Presença de corpo lúteo gravídico de 7 a 8 mm
sinais de parto na mulher morta42
Sinais de parto na mulher morta
  • Parto antigo → estudo do útero
    • O corpo uterino cresce em altura, largura e espessura.
    • Assume forma globosa, em vez de triangular, nas nulíparas
per cia43
Perícia
  • Existência de parto
  • Recentidade ou antiguidade do parto
  • Número de partos
  • Provas de laboratório
    • Mucosidade vaginal (reação de Weigman)
    • Liquido amniótico
    • Leite e colostro
    • Mecônio
    • Exame microscópio de útero e ovários
puerp rio
Puerpério
  • Espaço de tempo que vai do desprendimento da placenta até a involução total do organismo materno às sua condições anteriores ao processo gestacional.
  • Duração de 6-8 semanas
  • Importante na investigação:
    • Sonegação
    • Simulação
    • Subtração de recém-nascido
    • Hipótese de aborto ou infanticídio
diagn stico45
Diagnóstico
  • Útero
    • Involução rápida
    • Contrações uterinas (“dores do puerpério”)
    • Pode acorrer loquiação
  • Colo
    • Fechamento do orifício com o passar do tempo
  • Vagina
    • Reaparecimento das rugas
    • Epitélio vaginal normal em 8-10 semanas
  • Ovário e ovulação
    • As mulheres não-lactentes menstruam normalmente na 12ª semana do pós-parto
    • As lactentes após 30-36 semanas
per cia46
Perícia

1. No pós-parto imediato (1 a 10 dias)

  • Sinais de gravidez estão presentes
  • Colo uterino flácido e aberto (p/ sair lóquios)
  • Cavidade uterina globosa e real (ñ virtual)
  • Edema de vulva, equimoses, carúnculas (hímen)
  • Cicatrizes no colo e períneo
  • Lóquios:
    • Vermelhos (rubra) até 3 dias
    • Pálidos (flava) em 5 dias
    • Branco-amarelados (alba) em 7 dias
  • Fundo do útero:
      • 5d: 2 dedos da cicatriz umbilical
      • 9d: 3 dedos da cicatriz umbilical
      • 12d: sínfise pubiana
per cia47
Perícia

2. No pós-parto tardio (10 a 45 dias)

  • Regressão do útero mais lentamente
  • Grande influência da lactação no processo fisiológico
  • Cavidade uterina reepitelizada em 15 dias
  • Lóquio serossanguinolento → seroso
  • Útero no interior da pélvis
per cia48
Perícia

3. No pós-parto remoto (além de 45 dias)

  • Impreciso
  • Varia de acordo ou não com a presença de lactação
  • Fim da loquiação (4 semanas)