protocolo de revisiones e incidencias m s frecuentes n.
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Protocolo de revisiones e incidencias más frecuentes

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Grupo Canario para el estudio del Hígado Seguimiento a largo plazo del paciente trasplantado. Protocolo de revisiones e incidencias más frecuentes. Antonio González 16 de marzo de 2007. Objetivos de la revisión. Estado general del paciente Control de la función del injerto

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Presentation Transcript
protocolo de revisiones e incidencias m s frecuentes

Grupo Canario para el estudio del Hígado

Seguimiento a largo plazo del paciente trasplantado

Protocolo de revisiones e incidencias más frecuentes

Antonio González

16 de marzo de 2007

objetivos de la revisi n
Objetivos de la revisión
  • Estado general del paciente
  • Control de la función del injerto
  • Monitorización de la inmunosupresión
  • Manejo de complicaciones de inmunosupresión
  • Profilaxis infecciosa
  • Problemas clínicos intercurrentes
objetivos de la revisi n1
Objetivos de la revisión
  • Estado general del paciente
  • Control de la función del injerto
  • Monitorización de la inmunosupresión
  • Manejo de complicaciones de inmunosupresión
  • Profilaxis infecciosa
  • Problemas clínicos intercurrentes
estado general y calidad de vida recuperaci n de una vida normal
Estado general y calidad de vida“Recuperación de una vida normal”
  • Actividad personal, social y laboral
  • Recuperación precoz de líbido y actividad sexual
  • Reversión de amenorrea 2ª
  • Medidas anticonceptivas precoces
  • Embarazos viables, manejo de alto riesgo
    • Frecuente: cesárea, prematuridad, bajo peso
    • No demostrado riesgo de teratogenicidad
objetivos de la revisi n2
Objetivos de la revisión
  • Estado general del paciente
  • Control de la función del injerto
  • Monitorización de la inmunosupresión
  • Manejo de complicaciones de inmunosupresión
  • Profilaxis infecciosa
  • Problemas clínicos intercurrentes
disfunci n tard a del injerto a partir del a o del trasplante
Disfunción tardía del injertoA partir del año del trasplante
  • Supervivencia al año del TxH: 80-85%
  • PERDIDA TARDIA DEL INJERTO
    • 3%-5% por año ........ 10-20% a los 5-10 años
    • Por retrasplante (20%)
    • Por muerte (80%)
      • Por disfunción del injerto (40%)
      • Injerto normal (60%)
causas de mortalidad postrasplante
Causas de mortalidad postrasplante
  • Infección (19.8%)
  • Recurrencia de enfermedad de base (14%)
  • Eventos cardiovasculares, pulmonares y renales (12%)
  • Mortalidad perioperatoria (11%)
  • Fallo multiorgánico (10%)
  • Muerte cerebral (7%)
  • Tumor de novo (4%)
  • Complicaciones técnicas del Tx (4%)
  • Rechazo (3.4%)

Registro Español de Tx hepático

causas de mortalidad postrasplante1
Causas de mortalidad postrasplante
  • Infección (19.8%)
  • Recurrencia de enfermedad de base (14%)
  • Eventos cardiovasculares, pulmonares y renales (12%)
  • Mortalidad perioperatoria (11%)
  • Fallo multiorgánico (10%)
  • Muerte cerebral (7%)
  • Tumor de novo (4%)
  • Complicaciones técnicas del Tx (4%)
  • Rechazo (3.4%)

Registro Español de Tx hepático

causas de mortalidad tard a
Causas de mortalidad tardía
  • Enfermedad cardiovascular (>50%)
    • IAM, arritmias cardiacas, cardiopatía HTA
    • Accidentes cerebrovasculares
    • Vasculopatía periférica
  • Recurrencia de enfermedad de base no tumoral
  • Tumores de novo
  • Rechazo crónico

Fellström. Biodrugs 2001;15:261-278

disfunci n tard a del injerto causas
Disfunción tardía del injertoCAUSAS
  • Recurrencia de enfermedad de base
  • Hepatotoxicidad por fármacos
  • Rechazo crónico
  • Complicaciones biliares: estenosis
  • Vasculares: trombosis y estenosis arteriales, v. hepáticas
  • Autoinmunidad de novo
  • Infecciones: colangitis, abscesos, CMV, ...
disfunci n tard a del injerto recurrencia de enfermedad de base
Disfunción tardía del injertoRecurrencia de enfermedad de base
  • Hepatitis C (30% de cirrosis a 5 años)
  • Hepatocarcinoma y otros tumores
  • Recidiva de alcoholismo
  • Hepatitis autoinmune
  • Hepatitis B
  • CBP / CEP
objetivos de la revisi n3
Objetivos de la revisión
  • Estado general del paciente
  • Control de la función del injerto
  • Monitorización de la inmunosupresión
  • Manejo de complicaciones de inmunosupresión
  • Profilaxis infecciosa
  • Problemas clínicos intercurrentes
complicaciones de la inmunosupresi n
Complicaciones de la inmunosupresión
  • Infecciones ( frecuencia con el tiempo)
  • Insuficiencia renal(50-60% ; HD 2%)
    • Aguda, funcional, reversible
    • Tardía, estructural, irreversible
  • Hipertensión arterial(50-60%)
  • Neurotoxicidad(30-60%)
    • Alteraciones nivel conciencia
    • Cuadros focales: ceguera, temblor, parkinsonismo, ...
complicaciones de la inmunosupresi n1
Complicaciones de la inmunosupresión
  • Metabólicas
    • DM postrasplante (8-54%)
      • Nuestra serie: 45% de DM de novo; 60% de DM total
    • Dislipemia (30-60%)
      • Hiper-TG > hipercolesterolemia
      • F. Riesgo: esteroides, Cya > tacro
    • Obesidad (20-40%)
    • Osteoporosis (fracturas: 17-38%)
complicaciones de la inmunosupresi n2
Complicaciones de la inmunosupresión
  • Neoplasias de novo
    • Piel y labio: epidermoides > basocelulares; Kaposi
    • ORL y esófago: alcohol, tabaco.
    • Linfomas, colon (CEP / EII)
    • Neoplasias comunes en población general
  • Alteraciones somáticas
    • Hirsutismo (CyA)
    • Hiperplasia gingival (CyA)
    • Cambios cushingoides, ...
complicaciones de la inmunosupresi n3
Complicaciones de la inmunosupresión
  • Otros factores de riesgo cardiovascular
    • Tabaco
    • Edad, varones, ...
  • Elevada morbi-mortalidad por enf. cardiovascular
    • Cardiopatía isquémica
    • ACV
    • Vasculopatía periférica
objetivos de la revisi n4
Objetivos de la revisión
  • Estado general del paciente
  • Control de la función del injerto
  • Monitorización de la inmunosupresión
  • Manejo de complicaciones de inmunosupresión
  • Profilaxis infecciosa
  • Problemas clínicos intercurrentes
profilaxis infecciosa
Profilaxis infecciosa
  • Antibacteriana
    • Norfloxacino (400 mg/d) hasta día +21 o alta
    • Exploración de la vía biliar
      • Cefalosporina de 3ª generación (CPRE)
      • Añadir Teicoplamina si CTPH o trans-Kehr
    • Biopsia hepática: sólo si hepaticoyeyunostomía o prótesis biliar: cefalosporina de 3ª generación
    • Extracciones dentarias: amoxi-clavulánico / quinolonas
profilaxis infecciosa 2
Profilaxis infecciosa (2)
  • Antifúngica: Fluconazol hasta día +21 o alta
  • Anti-CMV
    • Donante + / Receptor –
    • Infecciones recurrentes o sobreinmunosupresión
    • Valganciclovir (Valcyte): 900 mg / 24h x 3-6 meses
  • Septrim Forte (N. jirovecii / Listeria, toxoplasmosis)
    • 3 días por semana (Lu-Mi-Vi) x 12 meses
    • Alternativa: pentamidina iv cada 6 semanas
profilaxis infecciosa 3 vacunas
Profilaxis infecciosa (3)Vacunas
  • Antigripal
    • Anual a pacientes; recomendado a familiares y contactos
  • Hepatitis B y hepatitis A
    • Intentar completar pre-Tx; continuar post-TxH
  • Contraindicación de vacunas atenuadas
    • Triple vírica (sarampión, rubeola, parotiditis)
    • Varicela, BCG, fiebre amarilla, fiebre tifoidea oral
  • Vacunas polisacáridas (neumococo, meningococo, haemophilus)
    • Valorar revacunación a los 5 años (neumocócica)
objetivos de la revisi n5
Objetivos de la revisión
  • Estado general del paciente
  • Control de la función del injerto
  • Monitorización de la inmunosupresión
  • Manejo de complicaciones de inmunosupresión
  • Profilaxis infecciosa
  • Problemas clínicos intercurrentes
revisi n de txh
Revisión de TxH
  • Anamnesis
  • Peso / Tensión Arterial / Glucemias
  • Exploración física
  • Analíticas
  • Ecografía-doppler abdominal
  • Exploraciones a demanda
  • Biopsia hepática
anamnesis
Anamnesis
  • Estado general y calidad de vida
  • Tratamiento: IMS / profilaxis / concomitante / nuevos
  • Fiebre y otros signos de infección
  • Síntomas disfunción hepática
  • Toxicidad farmacológica: temblor, disestesias, diarrea, ...
  • Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, drogas ilícitas, ...
  • Síntomas de alarma de neoplasias
exploraci n f sica
Exploración física
  • TA y pulso
  • Peso / IMC
  • Signos disfunción hepática: ictericia, ascitis, ...
  • Hepato-esplenomegalia (evolución)
  • Toxicidad de IMS: hirsutismo, cushing, acné, ...
  • Adenopatías, tumores cutáneos, lesiones orales,...
anal tica rutina
Analítica (rutina)
  • Hemograma y Coagulación
  • GOT, GPT GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina
  • Creatinina, urea, sodio, potasio, magnesio
  • Glucemia, colesterol, triglicéridos, ácido úrico
  • Proteínas, albúmina, hierro, ferritina
  • Antigenemia CMV (hasta mes +3 / +6)
anal tica de rutina 2 monitorizaci n de inmunosupresores
Analítica de rutina-2Monitorización de inmunosupresores
  • Niveles de ciclosporina (C2)
    • 0-6 meses: 1000 ng/ml
    • 6-12 meses: 800 ng/ml
    • >12 meses: 600 ng /ml
anal tica de rutina 2 monitorizaci n de inmunosupresores1
Analítica de rutina-2 Monitorización de inmunosupresores
  • Niveles de ciclosporina (C2)
    • 0-6 meses: 1000 ng/ml
    • 6-12 meses: 800 ng/ml
    • >12 meses: 600 ng /ml
  • Extracción 2 horas (+/- 15 minutos) tras la dosis
  • Niveles valle (C0) en desuso

+/- 20%

anal tica de rutina 3 monitorizaci n de inmunosupresores
Analítica de rutina-3Monitorización de inmunosupresores
  • Niveles de tacrolimus (C0)
    • 0-2 meses: 10-15 ng/ml
    • 3-6 meses: 7-10 ng/ml
    • > 6 meses: 5-10 ng /ml
  • Niveles de ácido micofenólico
    • No utilizados en la clínica
    • Dudosa aplicación futura
anal tica espec fica
Analítica específica
  • Cuantificación de anti-HBs (profilaxis de hepatitis B)
  • Estudios renales específicos
    • Orina de 24 horas: aclaramiento, proteinuria, ...
    • Ecografía renal
  • Hemoglobina glicosilada, micro-albuminuria
  • LDL-colesterol, HDL-colesterol
  • AFP en TxH por hepatoma
  • Marcadores de consumo de alcohol
anal tica espec fica disfunci n
Analítica específica (disfunción)
  • Serología de hepatitis virales
    • Reactivación o hepatitis de novo
    • Incluir RNA-VHC / DNA-VHB
  • ANA, AMA, ASMA, anti-LKM (H. A. de novo)
  • Proteinograma, IgG, IgA, IgM
  • Otras serologías: CMV y otros herpes virus
  • Antigenemia CMV
ecograf a doppler abdominal
Ecografía-doppler abdominal
  • Estudio rutinario (periodicidad progresiva >)
  • Complicaciones vasculares
  • Complicaciones biliares (sensibilidad limitada)
  • Recidiva de hepatoma
  • Signos de HTP
  • Neoplasias de novo
  • Estudio renal
otras exploraciones actuaciones
Otras exploraciones / actuaciones
  • Rx tórax: anual y a demanda
  • Manejo de DM por Endocrinología
  • I. Renal progresiva y/o HTA por Nefrología
  • Revisiones oculares (esteroides, DM, HTA, ...)
  • Revisiones dentales (hiperplasia gingival,...)
  • Revisiones ginecológicas
otras exploraciones actuaciones1
Otras exploraciones / actuaciones
  • Osteoporosis
    • Profilaxis: vitamina D + calcio
    • Rx columna y/o caderas a demanda / Densitometría
    • Bifosfonatos, calcitonina, estrógenos, ... (Reumatología)
  • Estudio precoz e intensivo ante sospecha de neoplasia
  • Colonoscopias (CEP, E.I.I.; criterios globales)
  • Endoscopia oral / ORL (alcohólicos y fumadores)
biopsia hep tica
Biopsia Hepática
  • Biopsias de protocolo no recomendada
  • Excepción: TxH por VHC
    • 1 año postrasplante
    • Cada 2-3 años
    • Valor pronóstico / Indicación de tratamiento
  • Indicación precoz en estudio de disfunción
calendario de revisiones
Calendario de revisiones
  • Primer mes: semanal
  • Primer trimestre: quincenal
  • Primer año: mensual (c/ 2 meses al final)
  • Segundo año: trimestral
  • A partir de tercer año: cada 4-6 meses
calendario de revisiones 2 variaciones
Calendario de revisiones-2Variaciones
  • Ajuste de IMS por protocolo o por toxicidad
  • Ajuste de IMS por recidiva de enfermedad de base
  • Síntomas de disfunción del injerto
  • Sospecha de infección
  • ¡A demanda del paciente!
  • Papel del médico de cabecera en patología común