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Tarification à l’activité (T2A) et Codage PMSI. Cécile GRAVE. T2A et CODAGE PMSI. A quoi sert le codage du PMSI ? Quelles conséquences sur le budget d’un établissement ? Comment optimiser le codage ?. GLOSSAIRE T2A = T arification à l’ A ctivité

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Presentation Transcript
slide1

Tarification à l’activité

(T2A)

et

Codage PMSI

Cécile GRAVE

slide2

T2A et CODAGE PMSI

A quoi sert le codage du PMSI ?

Quelles conséquences sur le budget d’un établissement ?

Comment optimiser le codage ?

slide3

GLOSSAIRE

T2A = Tarification à l’Activité

RUM = Résumé d’Unité Médicale

RSS = Résumé Standardisé de Sortie

GHM = Groupe Homogène de Malades

GHS = Groupe Homogène de Séjours

CMA = Complications et Morbidités Associées

CMAS = Complications et Morbidités Associées Sévères

DMI = Dispositifs Médicaux Implantables

slide4

Financement de l’Hôpital

avant 2004

Rétrospectif

= Dotation Globale

Le Financement de l’année n = Budget année n-1+ Taux directeur calculé en fonction de la croissance

L’activité clinique est valorisée en points ISA.

La valeur du point ISA de l’établissement = Σdépenses / Σpoints ISA. Il permet de comparer la performance médico-économique des établissements entre eux.

Le financement est reconduit sans condition d’une année sur l’autre

slide5

Financement de l’Hôpital

depuis 2004

Prospectif

= Financement à l’Activité = T2A

Le Financement, à hauteur de 25% en 2005, dépend de la nature et du volume de l’activitéclinique mesurés par le PMSI

L’activité est valorisée en €

MAIS… le financement n’est plus garanti d’une année sur l’autre  Il doit être justifié par le codage de l’activité PMSI

slide6

Financement de l’Hôpital

avant 2004

en 2005

Dotation Globale

T2A

  • Le PMSI évalue l’activité
  • L’Assurance Maladie paie en fonction de l’activité réalisée
  • En 2005 : T2A = 25%
  • En 2008 : T2A = 50% ?
slide7

T2A : Cinq modalités de financement

Financements directement

liés à l’activité

TARIFS PAR SEJOUR

(GHS et suppléments)

MISSIONS D’INTERET GENERAL ET D’AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC)

TARIFS PAR PRESTATIONS

(Consultations et actes externes, Urgences, Prélèvements d’organes et Hospitalisation à Domicile)

PAIEMENT EN SUS(Médicaments et DMI)

FORFAITS ANNUELS

(Urgences,Prélèvements d’organes)

slide8

T2A : Cinq modalités de financement

  • Un tarif national par GHS
  • Journées extrêmes hautes
  • (au delà d’une borne haute)

Journées de réanimation

( IgSII >15 et/ou actes marqueurs et UM dédiée - 800€/j)

  • Journées de soins intensifs

(400€/j)ou de surveillance

continue si UM dédiée

Actes de dialyse durant une hospitalisation

Financements directement

liés à l’activité

TARIFS PAR SEJOUR

(GHS et suppléments)

TARIFS PAR PRESTATIONS

(Consultations et actes externes, Urgence, Prélèvements d'organes et Hospitalisation A Domicile)

PAIEMENT EN SUS(Médicaments et DMI)

FORFAITS ANNUELS

(Urgences,Prélèvements d’organes)

slide9

T2A : Cinq modalités de financement

Financements directement liés à l’activité

TARIFS PAR SEJOUR

(GHS et suppléments)

 Actes et consultations externes facturés sur la base du tarif NGAP (C, Cs…) et en CCAM depuis juillet 2005 pour les actes techniques

Tarif national par passage pour les Urgences non suivies d’hospitalisation (25 euros)

Tarif national en fonction du nombre de prélévements

TARIFS PAR PRESTATIONS

(Consultations et actes externes, Urgence, Prélèvements d'organes et Hospitalisation A Domicile)

PAIEMENT EN SUS(Médicaments et DMI)

FORFAITS ANNUELS

(Urgences,Prélèvements d’organes)

slide10

T2A : Cinq modalités de financement

Financements directement liés à l’activité

TARIFS PAR SEJOUR

(GHS et suppléments)

Pour les médicaments : liste limitée, publiée par arrêté ministériel et revue annuellement

Remboursement intégral subordonné à la signature d’un contrat de bon usage avec l’ARH

En 2004, Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) utilisés en Cardio Vasculaire (Défibrillateurs, Stimulateurs, Implants …) et prothèses orthopédiques (hanche, genou, rachis…)

TARIFS PAR PRESTATIONS

(Consultations et actes externes, Urgence, Prélèvements d'organes et Hospitalisation A Domicile)

PAIEMENT EN SUS(Médicaments et DMI)

FORFAITS

(Urgences,Prél

slide11

T2A : Cinq modalités de financement

Financements directement liés à l’activité

TARIFS PAR SEJOUR

(GHS et suppléments)

MISSIONS D’INTERET GENERAL ET D’AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC)

TARIFS PAR PRESTATIONS

(Consultations et actes externes, Urgence, Prélèvements d'organes et Hospitalisation

Urgences : Forfait variable en fonction du nombre total de passages non suivis d’hospitalisation calculé par tranche de 2500 passages

PAIEMENT

(Médicaments et DMI)

FORFAITS ANNUELS

(Urgences,Prélèvements d’organes)

slide12

T2A : Cinq modalités de financement

MIGAC = (décret du 12 avril 2005)

MERRI: Missions d'Enseignement, Recherche, Référence et Innovation

+ Autres missions d’intérêt général SAMU, Centre Anti-Poison...

+ Contractualisation avec l’ARH : réseaux, équipe de liaison, missions sociales (précarité), télémédecine, centre de ressources pour les maladies rares …etc

MISSIONS D’INTERET GENERAL ET D’AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC)

  • MIGAC = missions spécifiques non quantifiables directement à travers le PMSI qui sont financées en dehors du principe général de la T2A

 =13% en 2004 pour les CHU

 demain = montant modulable en fonction d’indicateurs de mesure ?

PAIEMENT EN SUS(Médicaments et DMI)

FORFAITS AN

(Urgences,Prélèveme

slide13

Conséquences pratiques de la T2A sur le PMSI en 2005:

25% du budget de fonctionnement de l’hôpital est basé sur le codage des RUM (50% en 2008…)

exhaustivité du codage des RUM dans les délais +++ (envoi anonymisé par trimestre à l’ARH)

exhaustivité des CMA GHM mieux valorisés

 exhaustivité des actes  GHM mieux valorisés

slide14

Qu’est ce qu’un RUM?

  • Numéro FINESS
  • Numéro de RUM (aléatoire)
  • Date de naissance
  • Sexe
  • Code postal du lieu de résidence
  • Code de l'Unité Médicale d'hébergement
  • Date d'entrée
  • Mode d'entrée
  • Date de sortie
  • Mode de sortie
  • Type de mutation ou de transfert (provenance - destination)
  • Hospitalisation de moins de 2 j (oui/non)
  • Hospitalisation dans les 30 jours précédents (oui/non)
  • Poids des nouveaux nés à l’entrée dans l’UM (<29 jours)
  • Nombre de séances pour les traitements itératifs
  • Diagnostic principal (1) CIM 10
  • Diagnostic relié (1) CIM 10
  • Diagnostics associés significatifs (15) CIM 10
  • Diagnostics associés documentaires (99) CIM 10
  • Actes CCAM
  • IGS II

A renseigner par les médecins

Le RUM est considéré comme nominatif (loi de 1978)

slide16

1/ Le Diagnostic Principal (DP)

  • DP = Pathologie qui a mobilisé l’essentiel de l’effort médical et soignant pendant le séjour du patient dans l’unité médicale.
  • Il est déterminé à la fin du séjour du patient, en connaissance de l’ensemble des informations médicales le concernant.

Ex : attendre les résultats des examens complémentaires +++ anapath. , bactério., ...

Il faut une cohérence entre le DP et l’acte classant

slide17

Attention +++

non pris en compte

dans le RUM

2/ Les Diagnostics Associés (DA)

Exemple de Diagnostic Principal (DP)= Oligodendrogliome grade 3

3 types de DA

Diagnostics Associés

Documentaires

Ex : tuberculose il y a 25 ans

DAD

Diagnostic Relié

Ex : ce sera la tumeur

en cas de cure de chimio

(Code « Z »en DP )

DR

Diagnostics Associés

Significatifs

Ex : Diabète

DAS

slide18

3/ Le Diagnostic Relié (DR)

  • Il n’y a lieu de coder un DR que lorsque le Diagnostic Principal est un code « Z » : exemple des traitements itératifs (chimiothérapie d’un gliome)
  • Il éclaire le contexte pathologique codé en DP
  • C’est une maladie chronique (active) ou de longue durée ou un état permanent présent au moment du séjour
slide19

Diagnostic Relié (DR) :

2 situations

DR

2 situations

1- Traitement itératif*

DP = Code « Z »

DR = Maladie connue

(chronique)

2- Surveillance

ou bilan de suivi

d’une maladie connue

Surveillance positive

DP = Élément nouveau

DAS = Maladie connue (chronique)

Surveillance négative

DP = Code « Z » de surveillance

DR = Maladie connue (chronique)

slide20

Diagnostic Relié (DR) :

2 situations

DR

2 situations

Oligodendrogliome de grade 3 hospitalisé pour chimio

1- Traitement itératif*

DP = Code « Z »

DR = Maladie connue

(chronique)

2- Surveillance

ou bilan de suivi

d’une maladie connue

Surveillance positive

DP = Élément nouveau

DAS = Maladie connue (chronique)

Surveillance négative

DP = Code « Z » de surveillance

DR = Maladie connue (chronique)

slide21

Diagnostic Relié (DR) :

2 situations

Diagnostic Relié (DR) :

2 situations

DR

2 situations

DR

2 situations

Apparition d’un nouveau neurinome

Neurofibromatose

1- Traitement itératif*

DP = Code « Z »

DR = Maladie connue

(chronique)

1- Traitement itératif*

DP = Code « Z »

DR = Maladie connue

(chronique)

2- Surveillance

ou bilan de suivi

d’une maladie connue

2- Surveillance

ou bilan de suivi

d’une maladie connue

Bilan IRM négatif

Surveillance positive

DP = Élément nouveau

DAS = Maladie connue (chronique)

Surveillance négative

DP = Code « Z » de surveillance

DR = Maladie connue (chronique)

slide22

4/ Les Diagnostics Associés Significatifs (DAS)

  • Qualifient le Séjour du patient
  • Significatifs d’une majoration de l’effort de soins et de l’utilisation des moyens +++
  • affection nouvelle, évolution d’une affection connue, affection aiguë intercurrente, affection chronique en cours de traitement
  • ne pas coder : antécédents guéris, maladies stabilisées non traitées, facteurs de risque familiaux
  • Importants pour l’orientation dans le GHM : les CMA et les CMAS sont des DAS +++
slide23

5/ Les Diagnostics Associés Documentaires (DAD)

  • Qualifient uniquement le Patient et non le séjour
  • Ne sont pas lus par l’algorithme de groupage (attention)
  • Ne font pas l’objet d’une mobilisation d’effort de l’équipe médicale ou soignante en terme de consommation de ressources
  • Exemple : Antécédents guéris
slide24

DIAGNOSTICS

Comment coder utile ?

En résumé

Choisir le BON Diagnostic Principal (DP)

Coder en Diagnostics Associés Significatifs (DAS) les complications ou morbidités associées (CMA et CMAS) +++ Exemples : terrain, complications post-op (hématome pos-op,fuite de LCR, infection du volet …)

NB : en 2004, création de 156 nouveaux GHM avec CMA

slide25

ACTES

Comment coder utile ?

ACTES

ACTES

Comment coder utile ?

En résumé

A CODER ABSOLUMENT:

A CODER ABSOLUMENT:

A CODER ABSOLUMENT:

A CODER ABSOLUMENT:

  • Actes classants de la CCAM (signalés par un Y dans le catalogue de référence : ce sont essentiellement les actes opératoires)
  • Actes de suppléance vitale (Marqueurs = 41 actes de réanimation) +++
  • Réa neuro-chirurgicale
  • Actes de prélèvement d'organes
  • Actes réalisés dans les plateaux médico-techniques (Imagerie, Blocs,Explorations fonctionnelles,)
  • Actes classants de la CCAM (signalés par un Y dans le catalogue de référence : ce sont essentiellement les actes opératoires)
  • Actes de suppléance vitale (Marqueurs = 41 actes de réanimation) +++
  • Réa neuro-chirurgicale
  • Actes de prélèvement d'organes
  • Actes réalisés dans les plateaux médico-techniques (Imagerie, Blocs,Explorations fonctionnelles,)
  • Actes classants de la CCAM (signalés par un Y dans le catalogue de référence : ce sont essentiellement les actes opératoires)
  • Actes de suppléance vitale (Marqueurs = 41 actes de réanimation) +++
  • Réa neuro-chirurgicale
  • Actes de prélèvement d'organes
  • Actes réalisés dans les plateaux médico-techniques (Imagerie, Blocs,Explorations fonctionnelles,)

MAIS Recommandations +++ du ministère : Étendre le recueil aux actes qui entraînent une mobilisation significative de ressources (notamment pour les séjours < à 48H)

Exemple de l’anesthésie non systématique

slide26

chir.

réa.

méd.

chir.

RUM 1

RUM 2

RUM 3

RUM 4

1 seul RSS

1 seul Groupe Homogène de Malades (GHM)

Qu’est ce qu’un RSS ?

Exemple d’un patient hospitalisé dans 4 unités médicales lors d’un même séjour

1 RSS = 1 à n RUM

1 GHM

1 GHS

Valorisé jusqu’en 2003 en ISA

Valorisé à partir de 2004 en €

slide27

Principaux critères de classement d’1 RUM ou d’1 RSS dans un GHM

C. M.

24

PEC avec

acte classant opératoire

OUI

NON

Sous-catégorie

« Chirurgicale »

Sous-catégorie

« Médicale »

Age

DAS (CMA?)

Age

DAS (CMA?)

...

GHM Chirurgical

GHM Médical

RUM

ou

RSS

NON

nombre de

séances >0

NON

séjour < 2 j*

DP ?

OUI

OUI

détermination de la

Catégorie Majeure de Diagnostic

CMD

CM

CMD

CMD

CMD

CMD

27

...

1

2

8

...

* (date sortie) - (date entrée) < 2 j

slide28

Structure du numéro de GHS

Exemple : Interventions sur le rachis avec CMA

08 C 07 W

NN A NN A

Complexité

V sans CMA

W avec CMA

S avec CMAS

Z non segmenté

E avec décès

A, B, C, D avec niveau de sévérité

N° d’ordre

N° CMD

Type de GHM

C chir. avec acte op.

K acte non op.

M « médical »

Z indifférencié

H erreur (sauf 901)

slide29

Ex : Prise en charge d’un canal lombaire étroit

24M14Z

Pathologie rachidienne relevant d’un traitement médical:séjour de moins de 2 jours

(524,26 €)

CMD08,

(acte = IRM)

séjour < 2j

Type

d'hospit.

DP

DP

DP

= CMD 08

Laminectomie vertébrale sans exploration du contenu intradural, par abord post. ou postérolat.

Laminectomie vertébrale sans exploration du contenu intradural, par abord post. ou postérolat.

Acte

Acte

08C01S

Interventions pour affections de l’appareil musculo-squelettique et du tissu conjonctif, avec CMAS(11 366,54 €)

Si CMAS ( septicémie sur KT)

Si CMAS ( septicémie sur KT)

DAS

DAS

Si CMA ( diabète compliqué)

08C07W

Interventions sur le rachis avec CMA

(9 236,48 €)

Si CMA ( diabète compliqué)

08C07V

Interventions sur le rachis sans CMA

(5 161,16 €)

Si aucune CMA

Si aucune CMA

= condition non satisfaite

slide30

Ex : Prise en charge d’un anévrisme cérébral

24M03Z

Affections de la CMD 01: séjours de moins de 2 jours, sans acte opératoire

(537,67 €)

= CMD01,

(acte = artério)

séjour < 2j

Type

d'hospit.

DP

DP

= CMD 01

Acte

Exclusion d’un anévrisme artériel supratentoriel d’un diamètre < ou = 20 mm, par craniotomie.

01C04W

Craniotomies en dehors de tout traumatisme, age supérieur à 17 ans, avec CMA(13 982,57 €)

Si CMA (diabète compliqué )

DAS

01C04V

Craniotomies en dehors de tout traumatisme, age supérieur à 17 ans, sans CMA(7 395,93 €)

Si aucune CMA

= condition non satisfaite

slide31

Ex : Prise en charge d’un canal carpien

24C01Z

Libérations du canal carpien : séjours de moins de 2 jours

(710,55 €)

CMD01,

avec acte op.

séjour < 2j

Type

d'hospit.

DP

DP

= CMD 01

Acte

= Libération du nerf médian au canal carpien, par abord direct

01C07Z

Libérations du canal carpien

(1 470,89 €)

Avec ou sans CMA

DAS

Même intervention mais l’une est faite en ambulatoire et l’autre est faite au cours d’un séjour > ou = 2 jours.

= condition non satisfaite

slide32

Bilan ou Surveillance

d’une Maladie Connue

Traitement d’une Maladie Connue

Traitement

unique

Positif

Négatif = stable

Traitement

répétitif

DP =Résultat de la

surveillance

 DAS = Maladie connue

 DP =Code Z de bilan

ou surveillance

 DR =Maladie connue

 DP = Code Z

de traitement

 DR = Maladie connue

DP =

Maladie

connue

Symptômes

Diagnostic étiologique

de la maladie ?

Complication d’une Maladie Connue

 DP = Complication

 DAS = Maladie

connue

oui

non

 DP =

Symptôme

 DP =

Maladie

Poussée aiguë d’une Maladie Connue

Pathologie intercurrente

 DP = Maladie connue

 DP =Pathologie intercurrente

 DAS = Maladie connue

PRINCIPALES SITUATIONS

DE CODAGE

DES DIAGNOSTICS DE SORTIE

slide33

Quelques exemples d’erreurs de codage

  • Mauvais diagnostic principal :
  • Ex : patient ayant un cancer du poumon avec métastases cérébrales
    • DP Tumeur maligne du poumon
    • DAS Tumeur maligne secondaire du cerveau
    • Acte Exérèse de tumeur du cerveau par craniotomie
    •  Groupage en anomalie :
    • incompatibilité acte – diagnostic
    • DP Tumeur maligne secondaire du cerveau
    • DAS Tumeur maligne du poumon
    • Acte Exérèse de tumeur du cerveau par craniotomieGroupage correct :

 GHM 01C04V = Craniotomies en dehors de tout traumatisme, âge >17 ans sans CMA 7396 €

slide34

Quelques exemples d’erreurs de codage

  • Mauvais diagnostic principal :
  • Ex : patient hospitalisé pour fièvre. Le diagnostic posé en fin de séjour est celui de méningite virale
    • DP = fièvre

 Groupage erroné (règle de codage non appliquée)

GHM 18M04V = Fièvre d’étiologie indéterminée, âge > 17 ans sans CMA 2379 €

    • DP = méningite bactérienne
    • Groupage correct :

 GHM 01M05V = Infection du système nerveux à l’exception des méningites virales…sans CMA 4301 €

slide35

Quelques exemples d’erreurs de codage

  • Oubli du codage de l’acte :
  • Ex : Patient hospitalisé pour exérèse d’un neurinome de l’acoustique
    • DP = neurinome de l’acoustique
    • Acte = oublié

Groupage dans un GHM Médical :

GHM 01M06V = tumeur du système nerveux sans CMA  3927 €

    • DP = neurinome de l’acoustique
    • Acte = exérèse de tumeur de l’angle ponto-cérébelleux et/ou du méat acoustique…
    • Groupage dans un GHM chirurgical :

 GHM 01C04V = craniotomie en dehors de tout traumatisme, âge > 17 ans sans CMA  7396 €

slide36

CONTROLE de QUALITE

Exemple de la clinique de

neuro-chirurgie du CHRU de Lille

slide37

BILAN du CONTRÔLE de QUALITÉ

  • Objectif :

Évaluation du codage des diagnostics associés et estimation de l’impact budgétaire théorique

  • Matériel :

RUM du 1er trimestre 2004 de la clinique de neuro- chirurgie (analyse non exhaustive)

  • Méthode :
    • identification des RUM orientés dans un GHM sans CMA alors que ce GHM est potentiellement sensible aux CMA
    • Repérage des CMA éventuelles dans les courriers de sortie du système d’information hospitalier
slide38

BILAN du CONTRÔLE de QUALITÉ

  • Résultats

= 813 RUM analysés (sur 1836 RUM produits)

gain théorique RSS établissement : 208 000 €

slide39

BILAN du CONTRÔLE de QUALITE

  • Liste des principales CMA ou CMAS non codées

Codes CMA

Type

Libellé

F102

CMA

Troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation d’alcool : syndrome de dépendance

G039

CMA

Méningite, sans précision

G35

CMA

Sclérose en plaques

J961

CMA

Insuffisance respiratoire chronique

Z7400

CMA

Etat grabataire

Tumeur maligne du côlon, sans précision

C189

CMA

G824

CMAS

Tétraplégie spastique

J459

CMA

Asthme, sans précision

R33

CMA

Rétention d’urine

G941

CMA

Hydrocéphalie au cours de maladies tumorales (C00-D48)

N312

CMA

Ulcère de décubitus

E114

CMA

Diabère sucré non-insulino-dépendant, avec complications neurologiques

CMA

Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne (toute localisation)

T846

T850

CMA

Complication mécanique d’un shunt ventriculaire intracrânien (communication)

T817

CMA

Complications vasculaires consécutives à un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs

T810

CMA

Hémorragie et hématome compliquant un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs

T842

CMA

Complication mécanique d’une prothèse interne de fixation d’autres os

Epilepsie et syndromes épileptiques généralisés idiopathiques

G403

CMA

G970

Ecoulement du liquide céphalorachidien après rachicentèse

CMA

Perforation et déchirure accidentelles au cours d’un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs

T812

CMA