1 / 51

Otwarcie systemów informatycznych Oddziałów Wojewódzkich NFZ

Otwarcie systemów informatycznych Oddziałów Wojewódzkich NFZ w zakresie obsługi danych dotyczących umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Celem prezentacji jest Omówienie obiegu dokumentów po wdrożeniu otwartych formatów wymiany danych

orrick
Download Presentation

Otwarcie systemów informatycznych Oddziałów Wojewódzkich NFZ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Otwarcie systemów informatycznych Oddziałów Wojewódzkich NFZ w zakresie obsługi danych dotyczących umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych

  2. Celem prezentacji jest • Omówienie obiegu dokumentów po wdrożeniu otwartych formatów wymiany danych • Przedstawienie nowej funkcjonalności systemu KS-SWD związanej z Otwarciem Systemu ze szczególnym uwzględnieniem sposobu wskazywania świadczeń do ujęcia w rachunkach • Przedstawienie sposobu rozliczania świadczeń ryczałtowych dla pacjentów UE

  3. Podstawy prawne „Otwarcia Systemu” • Spełnienie wymogów ustawy "O informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne” • Art. 13, ust 2., pkt 1 • zapewnia, aby system teleinformatyczny służący do wymiany danych pomiędzy podmiotem realizującym zadania publiczne a podmiotami nie będącymi organami administracji rządowej, poza minimalnymi wymaganiami, o których mowa w ust. 1, spełniał wymóg równego traktowania rozwiązań informatycznych.

  4. Ad 1. Wymóg równego traktowania rozwiązań informatycznych Świadczeniodawca może korzystać z dowolnego systemu informatycznego w celu prowadzenia rozliczeń z OW NFZ. Format otwarty jest oparty na standardzie XML. Podstawy prawne „Otwarcia Systemu” cd..

  5. Podstawy prawne „Otwarcia Systemu” cd ... • Zgodność z zapisami Ogólnych Warunków Umów • Przekazywanie przez świadczeniodawców informacji oposzczególnych udzielonych świadczeniach opieki zdrowotnej, ze wskazaniem świadczeń objętychrachunkiem, które zostały udzielone w okresie sprawozdawczym;

  6. Podstawy prawne „Otwarcia Systemu” cd... Ad 2. Wskazywanie świadczeń do objęcia rachunkiem • Raport statystyczny zawiera świadczenia wykonane w ramach wybranej umowy oraz okresu sprawozdawczego. • Świadczenia z raportu statystycznego w przypadku nadwykonań mogą być rozliczone w dowolnym okresie sprawozdawczym w przyszłości, nie mogą więc być wskazane w tym samym komunikacie. W konsekwencji raport statystyczny podzielono na dwie części: • Raport statystyczny zawierający informacje merytoryczne. wysłany w ramach tzw. I-fazy wymiany danych. • Raport ze wskazaniami świadczeń do objęcia rachunkiem tzw. raport rozliczeniowy wysłany w ramach tzw. II-fazy wymiany danych.

  7. Założenia przyjęte do budowy otwartych formatów • Przekazywanie danych o wykonanych świadczeniach oraz wskazywanie wybranych świadczeń do rozliczenia odbywa się w dwóch fazach. • W pierwszej fazie świadczeniodawca przekazuje komunikat o wykonanych świadczeniach zdrowotnych w ramach danej umowy i okresu sprawozdawczego tzw. raport statystyczny • W drugiej fazie świadczeniodawca uzgadnia z OW NFZ które z pozycji przekazanych w raportach statystycznych chce zafakturować. Przekazanie tej informacji następuje w tzw. raporcie rozliczeniowym • Każde przesłanie raportu do OW NFZ skutkuje wygenerowaniem komunikatu zwrotnego

  8. Przykład: Okres sprawozdawczy - Marzec I-Faza OW NFZ ŚWIADCZENIODAWCA Raport statystyczny za marzec Raport zwrotny do raportu statystycznego II-Faza R.stat. za marzec Raport rozliczeniowy Wskazanie Pozycje do rozliczenia/skorygowania Raport zwrotny do raportu rozliczeniowego Wskazanie Utworzenie szablonów rachunków R. stat. za luty z nadwykonaniami

  9. Raport rozliczeniowy - II Faza Wymiany Danych Zalety rozwiązania: • Świadczeniodawca wskazuje w raporcie rozliczeniowym pozycje raportu statystycznego, które chce zafakturować. • Na etapie II-fazy OW NFZ (przed wystawieniem rachunku przez świadczeniodawcę) na podstawie: • wyników walidacji raportu statystycznego (stanu w OW NFZ), • wielkości limitów • schematu rozliczeniowego związanego z pozycją umowy • wytycznych wynikających z Ogólnych Warunków Umów dot. sposobu wystawienia rachunków (np. rachunki na wystawiane pacjenta – UE, zgody wójta), • stanu wcześniejszych uzgodnień (szablony rachunków) - kontroluje proces utworzenia szablonów rachunków (czyli wzorów rachunków).

  10. Przykład cd.: Okres sprawozdawczy - Marzec ŚWIADCZENIODAWCA OW NFZ II-Faza R.stat. za marzec Wskazanie Raport rozliczeniowy Pozycje do rozliczenia/skorygowania Raport zwrotny do raportu rozliczeniowego Wskazanie Utworzenie szablonów rachunków R. stat. za luty z nadwykonaniami Rachunek Rachunek wystawiony na podstawie szablonu

  11. Rachunek – III Faza Wymiany danych • Świadczeniodawca wystawia rachunek na podstawie stworzonego przez OW NFZ szablonu rachunku w II-fazie wymiany danych. • Format elektroniczny rachunku refundacyjnego wskazuje na pojedynczy szablon rachunku. • Świadczeniodawca wystawia ręcznie jedynie rachunki dla produktów kontraktowych, które nie są sprawozdawane w raportach statystycznych (np. produkty rozliczane ryczałtowo). Zalety rozwiązania: • W wyniku tego procesu pozycje rachunku wskazują na objęte nim pozycje raportu statystycznego. • Skorzystanie z mechanizmu szablonów nie powoduje zwiększenia objętości rachunków (dodanie tylko id szablonu)

  12. Rola Systemu Zarządzania Obiegiem Informacji SZOI • Przekazywanie wszystkich dokumentów powinno odbywać się za pomocą SZOI. • Świadczeniodawca wystawia rachunki na podstawie szablonów utworzonych w NFZ i udostępnionych w komunikacie zwrotnym do raportu rozliczeniowego.

  13. Komunikaty występujące w otwartym formacie wymiany danych pomiędzy świadczeniodawcą a OW NFZ • Komunikat z inf.dot.umowy/aneksu (plik UMX) • Raport statystyczny (plik RSX) • Komunikat zwrotny do raportu statystycznego (plik RSZ) • Raport rozliczeniowy (plik RRX) • Raport zwrotny do raportu rozliczeniowego (plik RRZ)

  14. Umowa / aneks (UMX) • odpowiednik dotychczasowego pliku UMW • umożliwia świadczeniodawcom wczytywanie do własnych systemów informatycznych: • Słowników administrowanych przez NFZ, wykorzystywanych w procesie ewidencji udzielonych świadczeń zdrowotnych; zakres przekazywanych danych w słownikach wynika wprost z danej umowy • Parametrów produktów kontraktowych oraz jednostkowych określających zakres przekazywanych danych • Danych wynikających z załącznika finansowo-tematycznego do danej umowy (plan umowy, pakiety indywidualne itp.) • Listy podpisanych aneksów do danej umowy

  15. Raport statystyczny (RSX) • Odpowiednik dotychczasowego pliku RSM. • Umożliwia świadczeniodawcy przekazywanie raportu statystycznego w otwartym formacie wymiany danych

  16. Zawartość raportu zwrotnego do raportu statystycznego (RSZ) • Odpowiednik dotychczasowego raportu zwrotnego w HTML • Zawiera status walidacji każdej pozycji raportu statystycznego z ewentualnym opisem problemu oraz potwierdza fakt otrzymania pozycji raportu przez OW NFZ. • Format pliku RSZ może być w łatwy sposób odczytywany przez oprogramowanie świadczeniodawcy. • Informacja ta może służyć do łatwego wskazania błędnie zwalidowanych pozycji raportu statystycznego bezpośrednio w oprogramowaniu świadczeniodawcy (np. KS-SWD)

  17. Zawartość raportu rozliczeniowego (RRX) • Brak odpowiednika w 2005 roku. • Umożliwia świadczeniodawcy wskazanie pozycji poprawnie zwalidowanych z jednego lub wielu raportów statystycznych do zafakturowania bądź skorygowania. • Nie zawiera żadnych innych danych poza wskazaniami na pozycje z raportu statystycznego i informacją o liczbie jednostek do zafakturowania / skorygowania – minimalizacja danych. • Wszystkie dane merytoryczne zostały wysłane w raportach statystycznych oraz wcześniej zwalidowane.

  18. Zawartość komunikatu zwrotnego do raportu rozliczeniowego (RRZ) • Brak odpowiednika w 2005 roku. • Zwraca identyfikatory szablonów rachunków oraz informacje o pozycjach szablonów rachunków ze wskazaniem podpiętych pozycji raportu statystycznego. Na podstawie tych identyfikatorów świadczeniodawca może wystawić rachunki (rozszerzono w tym celu format pliku rachunku refundacyjnego o id szablonu na podstawie rachunek został utworzony) • W przypadku gdy pozycja nie może być umieszczona na rachunku np. gdy przekroczony został limit umieszczone są informacje o liczbie jednostek rozliczeniowych nieuznanych do zafakturowania – do skorygowania z informacją o powodzie takiej decyzji.

  19. KS-SWD Modyfikacje związane z otwarciem formatów

  20. KS-SWD Modyfikacje w sposobie rejestracji usług • Rozszerzony zakres danych • Dane hospitalizacji • Dane zlecenia • Dane kontaktu • Rozszerzone informacje o wykonanych procedurach • Rozszerzone informacje o wykonanych produktach • Uprawnienie na podstawie zgody wójta/burmistrza

  21. KS-SWD Modyfikacje w raportach i rachunku refundacyjnym • Utworzenie nowego raportu statystycznego (RSX) • Raport zwrotny do raportu statystycznego (RSZ) • Wczytanie raportu zwrotnego • Przeglądanie wyników walidacji • Utworzenie raportu rozliczeniowego (RRX) • Raport zwrotny do raportu rozliczeniowego (RRZ) • Wczytanie raportu zwrotnego • Przeglądanie szablonów rachunków • Rachunek refundacyjny • Utworzenie rachunku na podstawie szablonu

  22. KS-SWD. Umowa UMX (1/3) Pobierz plik UMX z SZOI

  23. KS-SWD. Umowa UMX (2/3) Import umowy

  24. KS-SWD. Umowa XML(3/3) Wybór pliku do importu

  25. KS-SWD – rejestracja usług (1/8)

  26. KS-SWD – rejestracja usług (2/8) Lista kontaktów

  27. KS-SWD – rejestracja usług (3/8) Wybór zlecenia Lista produktów

  28. KS-SWD – rejestracja usług (4/8) Dane zlecenia

  29. KS-SWD – rejestracja usług (5/8) Dane produktu Lista procedur

  30. KS-SWD – rejestracja usług (6/8) Dane procedury

  31. KS-SWD – rejestracja usług (7/8) Uprawniony na podstawie zgody/wójta

  32. KS-SWD – rejestracja usług (8/8) Karta decyzji wójta

  33. KS-SWD – raport statystyczny (1/5)

  34. KS-SWD – raport statystyczny (2/5) Status raportu zwrotnego Import komunikatu zwrotnego

  35. KS-SWD – raport statystyczny (3/5) Import komunikatu zwrotnego (RSZ)

  36. KS-SWD – raport statystyczny (4/5) Status pozycji raportu statystycznego po imporcie komunikatu zwrotnego

  37. KS-SWD – raport statystyczny (5/5) Przeglądanie problemów walidacji przeprowadzonej w OW NFZ

  38. KS-SWD – raport rozliczeniowy (1/12)

  39. KS-SWD – raport rozliczeniowy (2/12) Utworzenie raportu rozliczeniowego.

  40. KS-SWD – raport rozliczeniowy (3/12) Zgłaszanie pozycji do zafakturowania w raporcie rozliczeniowym

  41. KS-SWD Kolejność przypisywania świadczeń do faktury • Świadczenia ratujące życie (pilne) • Świadczenia nielimitowane • Unia Europejska i zgody wójta • Pozostałe Kolejne okresy • Świadczenia pilne z okresu bieżącego a następnie z okresów poprzednich • Świadczenia nielimitowane z okresu bieżącego a następnie z okresów poprzednich • Pozostałe świadczenia z danego okresu a następnie z okresów poprzednich

  42. KS-SWD – raport rozliczeniowy (4/12) Status raportu niezatwierdzonego Zatwierdzenie raportu

  43. KS-SWD – raport rozliczeniowy (5/12) Eksport raportu rozlicze- niowego

  44. KS-SWD – raport rozliczeniowy (6/12) Informacje o uznaniu Informacje o statusie zwrotnym

  45. KS-SWD – raport rozliczeniowy (7/12) Przeglądanie informacji o obecnym stanie rozliczenia w pozycjach raportu statystycznego

  46. KS-SWD – raport rozliczeniowy (8/12) Import raportu zwrotnego

  47. KS-SWD – raport rozliczeniowy (9/12) Status raportu zwrotnego Szablony rachunków

  48. KS-SWD – raport rozliczeniowy (10/12) Lista szablonów rachunków Pozycje szablonu

  49. KS-SWD – raport rozliczeniowy (11/12) Lista pozycji szablonu rachunku Pozycje raportu statystyczne-go objętego rachunkiem

  50. KS-SWD – raport rozliczeniowy (12/12) Utworzenie rachunku na podstawie szablonu

More Related