Journée d’accueil pour les étudiants PAES

1. Journée d’accueil pour les étudiants PAES V. Morel Médecin EMASP

2. Présentation • Le plus beau métier du monde • Parfois pas le plus simple • Il faut bien commencer un jour • Quelques petites pistes pour vous aider • Pour passer de l’idéal à la réalité ....

3. A partir des questions que vous avez ?

4. Des différentes places aux différents regards (1) • La place du jeune étudiant tout heureux • La place de l’aide soignante au moment des soins intimes • La place de l’IDE au moment de soins désagréables • La place de l’interne ou du médecin au moment des prises de décisions • L’équipe de soins et ses propres difficultés • Assister aux moments des transmissions et aux temps informels

5. Des différentes places aux différents regards (2) • Assister aux transmissions et aux temps informels (cafés, pauses ...) • Poser toutes les questions que vous avez ? • Ne pas rester avec des incertitudes ? • Dire vos difficultés, ce qui vous interpelle • Celui qui n’a jamais fait un malaise n’existe pas

6. la rencontre avec un patient : • le patient (en position de vulnérabilité) • Une angoisse naturelle • Il n’est pas chez lui • Il ne connait pas la médecine • Il ne comprend pas notre langue même pour des mots simples ( ganglion) • il vous met à une certaine position • Pour l’étudiant (en position de découverte) • Une appréhension possible • Une situation nouvelle • Des situations difficiles • Des projections possibles CME du 9 décembre 2008

7. Quelle place avoir ? • Intégrer la gêne possible au moment des soins (nudité....) • Participer aux soins : plus facile d’être dans l’action • Commencer par des choses simples dans lesquelles vous serez en relation (donner le repas, aide à la marche, conduite aux examens ...) • Proposer votre aide spontanément tout en étant discret

8. Notion de responsabilité • Dans la rencontre: le retour que l’on peut donner au patient (position d’étudiant, position d’observateur) • Quel regard je porte sur cette personne alitée (cours M1 notion de dignité – Hegel) • Vis-à-vis de mes actes (volontaires et involontaires). • Vis-à-vis de mes propos Réflexion sur la position debout /couché

9. Pendant la rencontre avec un patient :les émotions • Elles sont normales • Tout le monde a des émotions • Il ne faut pas hésiter à les exprimer malades soignants La balances des émotions

10. Mécanismes d’adaptation du patient Incrédulité « je ne peux pas avoir de cancer, êtes vous sûr que c’est ma radio ? » État de choc larmes - silence prostré - recroquevillement Négation jusqu’au déni «merci, j’avais peur d’avoir un cancer » L’authentique déni est très rare Espoir excessif « je sais que le chirurgien va me guérir  » Maîtrise « il faut que je rentre à la maison en fin de semaine , j’ai des papiers à faire …» Culpabilité « je n’aurais jamais du fumer…. Pourquoi ai-je-refusé la chimiothérapie? » Colère « j’en ai marre de vos prises de sang …sortez immédiatement de ma chambre » Accusation « c’est de la faute de mon médecin traitant, il est nul … » Se protéger est normal et naturel

11. Mécanismes d’adaptation du soignant Traiter la maladie et non le malade Faire du hors sujet « ne voulez vous pas mettre le tour de France à la télé … » Parler médi-francais situation de fuite, refuse de rentrer dans la sphère du malade Mentir c’est annihiler au patient son temps d’adaptation et de préparation ex: quartier dangereux le malade doit savoir ce qu’il veut pour construire son système de défense Rassurer faussement Remettre à plus tard la perception de la vérité « ne vous inquiétez pas, il mangera mieux demain » Annoncer la vérité crûment « je veux tout savoir » DANGER Pousser le patient « faites un petit effort pour vous lever au fauteuil, vous avez encore de la force … » Aussi vrai pour un équipe : défense collective Se protéger est normal et naturel

12. LES BASES DE LA COMMUNICATION Pour communiquer… … il faut être au moins 2!

13. SCHEMA DU PROCESSUS DE COMMUNICATION amis sports travail Message (code) canal support récepteur émetteur Feed back loisirs famille voyage

14. ELEMENTS DE LA COMMUNICATION INTERPERSONNELLE « Celui dont les lèvres se taisent parle avec le bout de ses doigts »citation deFreud La communication interpersonnelle se compose de… la communication verbale (le langage) La communication non verbale (le paralangage) • Vulgaire • Argotique • Familier • Courant • Soutenu • Attitudes du corps, signes ou gestes (visage, mains, torse, bras, jambes) • Apparence physique (habillement, maquillage) • Mimiques • Expression émotionnelle • Intensité de la voix

15. Selon A. Mehrabian, le sens d’une conversation repose à… 7 % sur les mots 38 % sur l’élocution (rythme et ton de la voix) 55 % sur les expressions visuelles (expressions du visage, gestuelle du corps)

16. LES FREINS A LA COMMUNICATION • Obstacles liés aux personnes • l’émetteur emploie un vocabulaire qui n’est pas adapté au récepteur • le récepteur manque d’écoute ou d’attention • l’émetteur ou le récepteur éprouvent des sentiments qui peuvent nuire à la compréhension du message (influence du comportement non verbal inconscient) • l’émetteur ou le récepteur sont influencés par le contexte relationnel et modifient leur comportement en conséquence. • Obstacles liés au contexte environnemental • il y a des bruits perturbants (musique, sonneries, conversations, …) • il y a des intervenants extérieurs qui interfèrent (clients, collègues, …) • il y a des supports de communication (ordinateur, TV, messages écrits, …) qui attirent l’attention mais qui ne font pas partie du message initial • les supports de communication utilisés fonctionnent mal.

17. Pour favoriser la communication interpersonnelle • L’émetteur  doit adapter son langage à celui de son interlocuteur  doit s’assurer par un questionnement et une reformulation la bonne compréhension du récepteur  doit avoir conscience de l’influence de son comportement non verbal • Le lieu  doit être adapté afin que les obstacles liés à l’environnement soient les plus réduits possibles • Le récepteur doit faire preuve d’attention et poser des questions si besoin  doit reformuler le message pour s’assurer de sa bonne compréhension auprès de l’émetteur.

18. Infopensée Infoénoncée Info connue Info entendue Info retenue Info comprise représentations Complexité des informations Info souhaitée??

19. La notion de distance interpersonnelle: theorie de Hall • « distance publique »  (plus de 7 mètres) : n'est utilisée qu'en présence d’un grand nombre de personnes ; la communication est souvent unidirectionnelle (ou presque) • « distance sociale »  (de 1,20 à 3,60 mètres) : implique un certain détachement ; dans certains cas indique aussi une supériorité sur le plan hiérarchique d'un des interlocuteurs • « distance personnelle » (de 0,45 à 1,20 mètres)  : indique en général une bonne entente entre les interlocuteurs. Il est important de noter que 1,20 mètres est, de façon approximative, la distance maximale à laquelle on peut toucher une personne en allongeant un bras • « distance intime » (du contact physique à 0,45 mètres) : les personnes qui se trouvent à cette distance sont souvent très liées ; les conversations deviennent souvent plus faciles et spontanées

20. Comment répondes aux questions difficiles • Vous savez qu’un patient est atteint d’un cancer, lui non • Alors que vous êtes seul(e) dans la chambre, il vous supplie de lui révéler le diagnostic

21. La reformulation « si je comprends bien vous me dites que … » « pouvez-vous précise lorsque vous dites …. » « pourquoi me dites-vous … Transférer la question « je n’ai pas la réponse à votre question , voulez-vous que je la transmette à l’infirmière , au médecin… » « je n’ai pas la réponse à votre question, voulez-vous que j’aille me renseigner .... » Comment répondre aux questions difficiles • Le patient s’adresse • à celui qui en connait le moins • à celui qui n’a pas la réponse

22. Description de l’agonie • Phase pré-agonique • Aggravation de l’état général • Refus de s’alimenter • Discours sur la mort • Agitation, position fœtale • Retrait des vêtements • Seconde phase • Trouble de conscience • Troubles respiratoires • Troubles circulatoires • Changement trophique : pincement ailes du nez, teint blanc-jaunatres

23. La mort • jusqu’en  1968 • Signes négatifs • abolition de la conscience et de la réactivité • absence de la respiration et de la circulation sanguine par arrêt de l’activité cardiaque • Signes positifs • Refroidissement du corps, rigidité • Lividité puis dégradation par putréfaction • Depuis avril 1968 c’est la mort cérébrale qui définit la mort de l’homme • Constat clinique • Absence de conscience et de motricité • Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral • Absence de respiration spontanée • Confirmé par la démonstration de l’arrêt circulatoire cérébral • 2 ECG nuls à 4 h d’intervalle ou absence de vascularisation du cerveau à l’artériographie on peut donc avoir le cœur qui bat encore spontanément, respirer (souvent artificiellement) … et être mort… La définition médicale de la mort reconnaît donc le cerveau comme « l’organe central de la vie »

24. La thanatomorphose • Ce processus correspond aux transformations physiologiques du corps que provoque la mort • Refroidissement • Rigidité • Lividité • déshydratation

25. Thanatomorphose • Refroidissement du corps • Se précise surtout 2 à 3 heures après le DC • S’attache d’abord au visage et aux extrémités des membres • Au bout de 15 à 30 heures le cadavre se trouve en équilibre thermique avec son environnement • Le rythme de refroidissement s’accélère chez les enfants et les vieillards, se ralentit pour certains malades ou obèses • Rigidité cadavérique • Serait l’un des signes les plus sûrs du trépas • Aucune affection, aucune simulation ne peuvent la reproduire • Le cadavre se rigidifie selon une intensité variable : 3 à 4 heures se généralisant en douze heures environ (plus rapide en été qu’en hiver) • Se manifeste par un enraidissement progressif de l’ensemble des muscles causé par les transformations biochimiques irréversibles affectant les fibres musculaires • Déshydratation • Apparition de la lividité • La lividité est une accumulation de sang qui donne à la peau une coloration rouge à violacée • les lividités du visage, nuque, tronc et membres apparaissent à partir de la cinquième heure sont fixées au bout de 24 h et disparaissent au moment de la putréfaction • La putréfaction • Correspond à la décomposition et la liquéfaction des tissus organiques sous l’influence prépondérante des bactéries (surtout intestinales) hébergées par l’individu

26. La mort à l’hôpital : différentes étapes • Décès du patient (seul ou avec sa famille) • Information de la famille • Constat de décès par l’interne • Certificat de décès par le médecin • Toilette mortuaire par l’équipe soignante ou la famille • Accueil de la famille

27. Place des rites • Le rite a une portée symbolique : il crée des liens entre ceux qui le partagent. • Il est stéréotypé, répétitif, collectif • Il procède de l’obligation • Il procède à l’élaboration d’un sens • Il semble dépourvu de raison pour un observateur. • Les rites collectifs de la fin de vie ont disparu de notre société mais se décrivent aujourd’hui comme nécessaires.

28. Le rituel et ses fonctions • Permet l’arrêt du temps • Favorise la parole en présence d’un témoin • Crée un passage entre l’avant et l’après • Symbolise l’événement • Rassemble autour d’une même réalité • Permet de vivre ensemble les émotions

29. Les rites de la mort ( L.V. Thomas) • Les rites d’oblation • Manifestations de sollicitude et de bienveillance envers celui qui vient de mourir. (toilette, veillée…) ; le corps est le support de ce rite • Rites de retenue ont pour but d’atténuer la peine, de montrer à l’autre qu’on l’aime, de préparer la séparation. • Les rites de passage : 3 étapes • La séparation, la marge et l’intégration ou agrégation • Les rites de commémoration : • Ils accompagnent les levées de deuil avec les messes du souvenir, le repas du bout de l’an … • La vie reprend ses droits par l’efficacité attribuée au rayonnement du souvenir du disparu.

30. Fonctions des rites de passage • Le passage à différentes étapes de la vie est générateur d’angoisse pour l’homme, l’homme réalise des rites de passage qui le réconfortent et donnent un sens à sa vie sociale • Les rites de passage ont une double fonction • Protéger l’homme face à un certain avenir générateur d’angoisse • Effacer l’impureté de son contact avec le tabou par la purification (la mort qui est un élément tabou, symbole d’impureté) • Les rites de passage ont une fonction pour l’individu ou pour la communauté qui les réalisent ou pour les deux en même temps

31. Les rites de passage (A. Van Geneep) La Séparation • La première étape d’un rite de passage est l’étape de séparation . Elle peut être physique ou symbolique. • ➔ par des procédés physiques : • Séparation par l’habillement du défunt C’est une façon matérielle de marquer la différence entre le monde des vivants et celui des morts et symbolise la séparation. • Réaménagement des lieux. La luminosité est diminuée et une ambiance calfeutrée est créée par les soignants comme si le défunt devait être dans une autre ambiance que les malades. • ➔ Le rite d’effacement des traces • Les traces de mort sur le visage suite à un décès , la toilette mortuaire est toujours réalisée. Un de ses objectifs est d’effacer la mort du visage du défunt • Les traces de passage dans le service en effectuant systématiquement le ménage dans la chambre

32. Place des rites • Le rite est nécessaire à une société et toute notre vie en est tissée au quotidien, dans une vie personnelle et collective. • Le rite permet de dépasser l’angoisse de l’incertitude , il a un pouvoir structurant, et apaisant • « Il constitue dans toutes les occasions où perce l’inquiétude du devenir, une véritable nécessité vitale » LV Thomas . Rites de mort, pour la paix des vivants. Ed Fayard. 1985.

33. Absence de rituels Conséquences possibles : • Absence de temps d’intégration de la perte vécue • Absence de temps de solidarité • Absence de symbolisation (de la perte) • Absence du temps pour « faire mémoire ».