1 / 51

Case study 14

Case study 14. Facilitator: Pawin Puapornpong. Case ผู้ป่วยหญิงอายุ 20 ปี เชื้อชาติลาว สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ ภูมิลำเนา จ . ปทุมธานี สิทธิการรักษาชำระเอง Chief Complaint ปวดท้อง 15hr PTA.

ophrah
Download Presentation

Case study 14

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Case study 14 Facilitator: Pawin Puapornpong

  2. Caseผู้ป่วยหญิงอายุ 20 ปีเชื้อชาติลาวสัญชาติไทยศาสนาพุทธภูมิลำเนา จ.ปทุมธานีสิทธิการรักษาชำระเอง • Chief Complaintปวดท้อง 15hr PTA

  3. Present Illness 15 hr PTA ผู้ป่วยปวดที่กลางท้องน้อยปวดหน่วงๆตื้อๆบีบๆอาการเป็นๆ หายๆไม่มีร้าวไปไหนมีปวดบริเวณอวัยวะเพศด้วยปวดบีบพร้อมกันกับที่ท้องน้อยแต่ละครั้งนาน 2 นาทีปวดทุก 5 นาทีปวดมากขึ้นถี่ขึ้นและรุนแรงมากขึ้นมีท้องแข็งไม่มีกลิ่นเหม็นไม่คันปัสสาวะเหลืองใสไม่มีปัสสาวะแสบขัดปัสสาวะบ่อยกว่าปกติทุกครั้งที่ปวดท้องไม่มีน้ำใสๆหรือเลือดออกจากช่องคลอดเด็กดิ้นมากกว่า 10 ครั้งตั้งแต่ 8.00-12.00 น. ไม่มีไข้ไม่มีประวัติอุบัติเหตุไม่มีประวัติการมีเพศสัมพันธ์ในเดือนนี้

  4. Past History • Underlying Disease • Asthma ไม่มียาพ่นประจำ หอบล่าสุด 2 ปีก่อน • Thalassemia homozygous Hb E • Hb typing HbE 79.9% HbF48% • Migrane • No Current Medication • No Drug Food Allergy • No History of blood transfusion • No Smoking and alcohol drinking

  5. Family History • ปฏิเสธโรคประจำตัวในครอบครัว • ปฏิเสธประวัติมะเร็งในครอบครัว

  6. Ob-Gyn History • G2P1A1, PARA 0-0-1-0, GA 32+2 week by date • A1 : Abortion with D&C N3M0 ปี 2555 ที่รพ. ประเทศลาว • LMP 28/01/56, EDC 1/11/56 • Menarche 12 ปี • ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ • ปฏิเสธประวัติตกขาวผิดปกติและเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด • ปฏิเสธประวัติก้อนผิดปกติในอุ้งเชิงกราน

  7. Ob-Gyn History • Previous Contraception:ยาคุมกำเนิดแบบแผงทานมา 1 ปีครึ่งหยุดมา6 เดือน • ANC History • First ANC ที่คลินิก 2 ครั้ง Second ANC ที่รพ.4 ครั้ง • First ANC GA 17+1 week by date, First U/S 15/8/56 GA 29 week รวม 6 ครั้ง • ANC ทั้งหมด 4 ครั้ง มาฝากครรภ์สม่ำเสมอ ระหว่างฝากครรภ์ไม่มี complication ใดๆ • Total Weight Gain 5.7 kg height 150cm weight 54.7 BMI 24.1 • TT ครบ 2 เข็ม

  8. ANC Laboratory Investigation • Hb 10.5 g/dL Hct 28.1% MCV 64.9 • Blood Group O Rh+ • Hb typingมารดา HbE 79.9%, HbF 4.8%, สามี MCV 59.5 HbE 82.7% HbF 2.9% • Blood Serology: HbsAg Neg, Anti-HIV Neg, VDRL Neg • Potential DM: neg • Urine protein/sugar: neg

  9. ANC Laboratory Investigation • Ultrasound at GA 28+2 week • No fetal anomaly • Normal amniotic fluid • Fetal heart sound positive • Fetal movement positive • Vertex presentation • female

  10. ANC Risk • Preterm • Anemia: Homozygous Hb E • Couple risk for Thalassemia • Previous Dilatation and Curettage

  11. Physical Examination • Vital Signs BT 36.6, PR 96bpm, RR 20/min, BP 119/89mmHg, SpO2 100% • GA: A Thai pregnant female, good consciousness • HEENT: no pale conjunctivae, anicteric sclerae • CVS: normal S1S2, no murmur • RS: normal breath sound, no adventitious sounds

  12. Physical Examination • ABD: Fundal Height 3/4 > O, 31cm, no ballotment • Large part at Left side, small part at Right side • no engagement, ballottement positive at inguinal region • Vertex Presentation, longitudinal line • Fetal position: OP • Fetal movement: positive FHR 140 bpm EBW 2300g • Uterine Contraction: Duration 30-50 sec, Interval 5 min, Intensity ++

  13. Physical Examination • PV: • Dilatation 6cm, Effacement 100%, Station 0, Consistency Firm, Position anterior, Fetal position OP, Membrane Intact, Amniotic fluid none,adequate Pelvimetry • Speculum: no membrane leakage • Extremity: no pitting edema • CNS: grossly intact

  14. Problem List 1. Preterm Labor 2. Anemia 3. Well controlled Asthma

  15. Impression: • G2P0A1, GA 32+2 week with preterm labor pain with anemia and well controlled asthma

  16. CTG • EFM • Paper speed: 1cm/min • FHR baseline 140bpm • FHR variability: moderate • Acceleration: 14 in 20 min • No deceleration Impression: CAT 1 • Uterine Contraction • Frequency 1.5 – 2 min • Duration 1 min • Intensity mild to moderate • Relaxation Time 1 -2 min

  17. Ultrasound • SVF: Vertex • Fetal movement: postive, Fetal Heart Sound: positive • Facial Profile: no cleft lip, no cleft palate • Nuchal area: cannot be examined • No spina bifida

  18. Ultrasound • 4 heart chamber seen • LVOT/RVOT/3VS – seen • Stomach seen at Left side • 2UA/1UV seen • Bladder seen • AFI – normal • Placenta posterior, no acreata

  19. Preterm birth

  20. Cause • preterm premature rupture of the fetal membranes(PPROM) • Preterm labor (PTL) • Induction of labor

  21. Preterm labor • History of preterm birth • Placenta previa or abruption • Infection – UTI, asymptomatic bacteriuria, periodontal disease, malaria • Immunological – antiphospholipid antibody syndrome • cervical incompetence - เคยถ่างขยายปากมดลูก, ขูดมดลูก, LEEP, conization • Abnormal uterus – bicornuate, polyhydramnios • Multifetal pregnancy

  22. Maternal – preeclampsia, drug intoxication, trauma, surgery, Anemia, pneumonia, apendicitis • Lifestyle – hardworker, stress, smoking, substance abuse • Teenage/ elderly pregnancy • Malnutrition • poverty • Intrauterine device

  23. แนวทางการค้นหาผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการคลอดก่อนกำหนดแนวทางการค้นหาผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการคลอดก่อนกำหนด • Cervical length(CL) – GA16-24 wk ถ้าCL<3 cm เพิ่มrisk • Fibronectin(fFN)- > 50ng/ml ทำได้ตั้งแต่GA22 • Risk scoring system • ตรวจดูการขยายของปากมดลูก • Home uterine-activity monitoring

  24. เกณฑ์การวินิจฉัยPTL • การหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อย4ครั้งใน20นาที หรือ8ครั้งใน60นาที ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงที่ปากมดลูก • ปากมดลูกเปิดมากกว่า1cm • ปากมดลูกบางตัว ร้อยละ80ขึ้นไป

  25. Management • หลักการที่สำคัญคือ • 1.Antenatal glucocorticoids • 2. Tocolytic drugs for up to 48hr • 3. Appropiate antibiotics for GBS prophylaxis

  26. Glucocorticoids • + Every case in preterm labor • + Benefit in GA 24- GA 34 weeks • + Dexamethasone 6 mg IM every 12 hr X 4 Dose

  27. Tocolytic agents • Use for inhibits Uterine contraction( but can inhibit in short terms) • -wait for max effect of steroid • - to transfer the mother • - stop contraction uterine that result from correctable Exp. Appendicitis • Choices of agent + Beta agonist ( terbutaline, salbutamol ) + Calcium channel blocker ( Nifedipine )

  28. Beta – adrenergic Receptor Agonists (Terbutaline, Salbutamol) • ในไทยนิยมใช้ ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดมากที่สุด เป็น First linedrug • loading dose 0.25 mg IV stat + maintenance dose 2.5 mg ผสมใน 5% D/W 500 ml และให้ 5% D/NSS หรือ LRS 1,000 ml IV drip 10 d/min เริ่มให้ IV drip 10 ug/min (30 d/min) ปรับเพิ่มยาครั้งละ 5 ug/min (15 d/min) ทุก 10 นาที maximum dose คือ 25 ug/min (75 d/min) หรือเมื่อไม่มี uterine contraction  • Contraindication • structural heart disease, cardiac ischemia • Hyperthyroidism • poor control DM • poor control hypertention • Severe hypovolemia

  29. Calcium-channel blockers (Nifedipine ) nifedipine ปลอดภัย และมีประสิทธิภาพที่ดีในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด มักใช้เมื่อมีข้อห้ามในการใช้ยาในกลุ่ม Beta – adrenergic Receptor Agonists • Nifedipine 10 mg oral ทุก 15 นาที 4 ครั้ง (ให้ยาได้ไม่เกิน 40 mg ใน 1 ชั่วโมงแรก) • หลังจากนั้นอีก 4 – 6 ชั่วโมง ให้ยา Nifedipine 20 mg oral ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 48 – 72 ชั่วโมง (ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 120 mg/day) • หลังจากครบ 72 ชั่วโมง ให้ maintenance ด้วยยา Nifedipine 30 – 60 mg oral วันละครั้ง (ไม่ควรให้ยานานเกินกว่า 7 วัน) Contraindication • BP < 90 / 60 • impair liver function • on antihypertensive drug or MgSo4

  30. Antibiotics for GBS prophylaxis • * Every case of preterm labor • * for prevent GBS sepss in Newborn • * Use in active phase • * Ampicillinn 2g. IV Stat then 1g. IV every 4hr

  31. Postpartum hemorrhage

  32. Normal blood vs. Postpartum Hemorrhage • Normal delivery-related blood loss • - vaginal delivery 500 ml. • - cesarean delivery 1000 ml. • - cesarean hysterectomy 1500 ml • Postpartum hemorrhage • Definitions • 10% decline in hematocrit, and the need for a blood transfusion. • delivery-related blood loss that is excessive in nature and results in a symptomatic patient or signs of hypovolemia.

  33. EARLY 24 hr. ของการคลอด Etiologies Uterine atomy Lower genital tract lacerations Upper genital tract lacerations Lower urinary tract lacerations Retained products of conception Invasive placentation Uterine rupture Uterine inversion Coagulopathy LATE 24 hr. – 6 week หลังการคลอด Infection Retained products of conception Placental site subinvolution Coagulopathy

  34. Risk Factor • Previous postpartum hemorrhage • Prolonged third stage of labor • Augmented or stimulated labor • Multiple gestation • Multiparity • Coagulation abnormalities • Cervical, vaginal, or perineal lacerations • Preeclampsia • Arrest of descent of the fetus • Mediolateral episiotomy • Nulliparity • Polyhydramnios • Maternal hypotension • Asian or Hispanic ethnicity

  35. Presentation • Excessive flow of blood from vagina • Hypovolemic shock if left untreated • tachycardia, tachypnea, hypotension • Relate with amount of blood loss • อาจเจอในรูปแบบ occult bleeding or occult hemorrhage

  36. Investigation • ในกรณีคนไข้ยางคนอาจจะไม่ได้มี immediate bleeding เพราะมี hematoma formation or accumulations ใน uterus • ใช้ U/S หา clot, hematoma, retained placental products • บางกรณีอาจทำ angiography with selective arterial embolization เพื่อ diagnosis and therapeutic treatment • ในการประเมิณคนไข้ ส่ง CBC with platelet count, coagulation studies, PT, PTT, fibrinogen, D-dimer แต่ในกรณี acute hemorrhage อาจทำได้เฉพาะ Hct และ Hb

  37. Uterine Atony Uterine atony, or the inability of the uterine myometrium to contract effectively, is the most common cause of primary postpartum hemorrhage.  • Blood flow ออกตรง placental site ประมาณ 600 ml/min. • หลัง delivery มดลูกจะ contract myometrial fibers รอบๆ spiral arterioles เมื่อการ contract ไม่ดีพอ จะเกิด rapid blood loss • Bimanual palpation ของ uterus ใช้ confirm diagnosis

  38. Management • การประเมินและการรักษาขั้นต้น • การดูแลรักษาตาสาเหตุหลัก • กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น • เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก

  39. 1. การประเมินและการรักษาขั้นต้น • กู้ชีพเบื้องต้น • เปิด IV ,oxygen supplement,record v/s,foley’s catheter record urine output • ประเมินcause-tone,tissue,trauma,thrombin • Lab – CBC, group matching, coagulation

  40. 2. การดูแลรักษาตาสาเหตุหลัก • Tone-นวดคลึงมดลูก, ให้ยา(Oxytocin,Methylergonovine), Bimannual compression • Tissue- ล้วงรก ,ขูดมดลูก(Curet ตัวใหญ่ หรือใช้ ultrasoundช่วย) • Trauma-เย็บซ่อมตำแหน่งฉีกขาดในช่องคลอดหรือกรณีมดลูกแตก หรือมดลูกปลิ้น(uterine inversion)ให้ใส่มดลูกกลับคืน • Thrombin-ให้สารประกอบเลือดทดแทน

  41. Bimanual Uterine Massage

  42. Mannual removal

  43. Uterotonic Therapy

  44. Uterotpnic therapy • ส่วนใหญ่เลือกใช่เป็น Oxytocin เป็นยาแรกทาง IM หรือ IV • ถ้าหากว่า oxytocin ไม่ effective ในการแก้ไข uterine atony จะใช้ Ergot derivatives แทน ให้เป็น Methylergonovine 0.2 mg. IM เพื่อกระตุ้น uterine contraction ในการควมคุม hemorrhage แต่ต้องระวังในรายที่เป็น preeclamsia เพราะยานี้ทำให้ความดันโลหิตสูง • Misoprostol (Cytotec) ช่วยในเรื่อง prevention และ treatment ใน PPH

  45. Prostagladins F2-alpha (Hemabate) ให้ทาง IM and intrauterine เพื่อ control atony ให้ 0.25 mg. ทุก 15 นาที maximum ที่ 8 dose ไม่ควรในผู้ป่วย asthma • Prostaglandin E2 (dinoprostone) ช่วยในเรื่อง uterine tone ได้

  46. 3. กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น • ใช้การหยุดเลือดโดยคุมเลือดออกให้ได้โดยการ • คุมเลือดออกเฉพาะที่ • Uterine artery/ovarian vessel ligation • B-Lynch sutures • Uterine tamponade • Uterine embolization • Internal iliac artery ligation • Recombinent factor VIIa • ตัดมดลูก(total/subtotal)

  47. Uterine artery ligation Posterior view

  48. B lynch sutures

  49. Uterine tamponade

  50. 4. เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก • Abdominal packing/umbrella packing • Arterial embolization/ recombinant factor VIIa

More Related