Globules rouges

1. Globules rouges • Taux d’hémoglobine (Hb) • Hématocrite (Ht) Ht • Volume globulaire moyen (VGM) VGM = n GR • Conc corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) Hb CCMH = Ht • Réticulocytes . hématies jeunes (24-48 h) qui gardent une certaine charge en ARN . coloration bleu de crésyl brillant / automates / cytométrie de flux = reflet de la production médullaire (taux normal ≈ 1% des hématies)

2. Définition d’une anémie • Diagnostic d’une anémie = • <13g/dl (homme) • <12 g/dl (femme) • Nombre de Globules rouges • Taux d’hémoglobine (Hb) • Hématocrite (Ht) ne sont pas toujours parallèles

3. Mesure de l’anémie Hb et Ht Nbre de GR normaux mais anémie car microcytaire Microcytose sans anémie car Nbre de GR augmenté Nombre de GR bas mais pas d’anémie car macrocytaire Normal

4. volume plasmatique volume globulaire Mesure de l’anémie hématocrite = rapport masse globulaire/volume plasmatique => interprétation parfois difficile inflation plasmatique hémocon- centration normal polyglobulie anémie (fausse anémie) intérêt de la détermination isotopique de la masse sanguine

5. Fausses anémies par hémodilution • Grossesse • Volumineuse splénomégalie • Immunoglobuline monoclonale (surtout IgM) • insuffisance cardiaque

6. Diagnostic d’une anémie • Apprécier degré d'urgence en fonction de la tolérance et de la cause • Tolérance dépend de l’abondance et de la rapidité d'installation • Symptomatologie : • pâleur, asthénie • polypnée, tachycardie d’effort, puis même au repos • céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreille, mouches volantes • Si anémie aigue, hypotension, voire collapsus

7. Modes d’adaptation à l’anémie • Adaptation cardiovasculaire (rapide) • Vasoconstriction périphérique • Augmentation du débit cardiaque • Adaptation intra érythrocytaire (rapide) • Diminution de l’affinité de l’Hb pour l’oxygène, • Meilleur relargage vers les tissus • Adaptation très rapide • Augmentation de production médullaire (plus lente) • dépend de la cause

8. Etude des hématies sur lame • Taille 7 a 8 µ de diamètre • Forme arrondi à centre clair • Anucléée • La lame se lit à l'endroit ou il existe une couche unicellulaire sans chevauchement • On étudie • La taille • La forme • La coloration • L'existence d'inclusions

9. Principales anomalies des GR • Taille • Microcytose • Macrocytose • Anisocytose (tailles différentes) • Couleur • Polychromatophilie

10. Principales anomalies des GR • Forme • Poikilocytose (formes différentes) • Annulocytes (grand centre clair) • Cellules cibles • Elliptocytes ou ovalocytes

11. Principales anomalies des GR • Particulières • Drépanocytes (en forme de faucille) • Microsphérocytes (petite hématie pleine) • Schizocyte (fragment d'hématie) • Dacryocyte

12. Principales anomalies des GR • Inclusions • Correspondant à des résidus nucleaires • Corps de Jolly (une inclusion unique) • Ponctuations basophiles • Anneaux de cabots • Presence d’érythroblastes

13. Mécanismes des anémies • Insuffisance de production • Excès de pertes non compensée car production médullaire anormale compensé par la production médullaire réticulocytes bas réticulocytose = anémies non régénératives = anémies régénératives

14. Anémies arégénératives • Défaut de production par la moelle osseuse • Niveau responsable est bien reflété par le VGM • VGM diminué= augmentation nombre de mitoses • probleme de synthèse d’Hb • VGM augmenté : diminution du nombre de mitoses • synthèse Hb normale • problème ADN, ARN

15. Excès de pertes • Hémorragie aigue • Extériorisée ou non • Mal tolérée si abondante • Attention reticulocytose retardée de 3 à 7 jours • Destruction accrue des hématies • = anémie hémolytique • Raccourcissement de la durée de vie des hématies • Destruction • intratissulaire • intravasculaire • Signe d’appel: la régénération= réticulocytose

16. Orientation devant une anémie • Etiologie s'oriente sur le VGM Microcytaires < 80 µ3 Normocytaires Macrocytaires > 100 µ3 Carence en fer hémoglobinopathies Réticulocytes Carences vitaminiques Régénératives Arégénératives Anémie inflammatoire Insuffisance médullaire Anémie Hémolytique

17. Anémie microcytaire • VGM diminué = Diminution de Hb avec augmentation nombre de mitoses • Hémoglobine = Globine+ hème • Diminution de l’hémoglobine = • problème de synthèse de globine =hémoglobinopathies ou • problème de synthèse d’hème, • en particulier par manque de fer • Après la microcytose apparait l’hypochromie

18. Métabolisme du fer • pertes quotidiennes 1 mg • Apports 10 à 25 mg 10% absorbés dans le duodénum, libéré des protéines alimentaires • Transport du fer • protéine transporteuse : siderophilline (ou transferrine) • Siderophilline au pôle sanguin de l’entérocyte fixe 2 atomes de fer (duodenum) • Le reste du fer est perdu dans les selle avec la desquamation • Fer circulant lié à la siderophilline, délivré pour érythropoiese et reserves • Plus de sidérophilline = plus de capacité d'absorption donc élevée dans les carences et les besoins accrus

19. duodenum Fer alimentaire 10 à 25 mg 2 mg sidérophilline Pertes 1 à 3 mg Moelle osseuse 10 à 30 mg erythroblaste 10 à 30 mg 10 à 30 mg macrophages • 1 litre de sang= 500mg fer d’ou 3g de fer hémoglobinique au total • 1/120 = 10 à 30mg chaque jour • circuit quasi fermé fer libéré réintroduit Moelle foie rate globules rouges Sang

20. Moelle foie rate macrophages Réserves dans les macrophages sous 2 formes Ferritine: grosse molécule faisant des micelles d’hydroxyde de fer, rapidement disponible Hemosidérine: réserve lentement disponible Petites doses de ferritine circulante, excellent reflet des réserves A l’état normal 0,6 à 1,2 g de fer stocké sous forme de réserves

21. Capacité de saturation de la sidérophiline • Si il y a beaucoup de fer dans l’organisme, la sidérophilline, qui transporte le fer est « saturée » = coefficient de saturation élevé Si il y a peu de fer, la sidérophiline augmente et délivre le plus vite possible le fer: elle donc peu saturée = coefficient de saturation bas

22. Perte sanguine duodenum Fer alimentaire 10 à 25 mg 2 mg sidérophilline Moelle osseuse Augmentation de la sidérophilline Accélération du transport Diminution de la saturation erythroblaste globules rouges macrophages Sang Moelle foie rate 1 litre de sang= 500mg fer

23. Anémie inflammatoire duodenum Fer alimentaire 10 à 25 mg 2 mg sidérophilline Moelle osseuse Diminution de la sidérophilline saturation normale voire haute erythroblaste 10 à 30 mg 10 à 30 mg macrophages Moelle foie rate globules rouges 1 litre de sang= 500mg fer Sang

24. Anémie microcytaire hypochromeVGM<80 fl, CCMH <32 fer sérique bas ferritinémie basse normale anémie inflammatoire carence en fer Sidérophylline Nle ou Coefficient de saturation Nl ou Sidérophylline Coefficient de saturation

25. Causes des carences martiales • > 90% cas = perte sanguine • Extrêmement fréquent: 10% des femmes • Femme non ménopausée: origine gynécologique • Homme : cause digestive, le plus souvent saignement méconnu • autres causes beaucoup plus rares • carence d’apport • malnutrition • malabsorption

26. Traitement des anémies par carence martiale • Traitement de la cause+++ • Substitution en fer: • 100 à 200 mg par jour de fer ferreux • Au moins 4 mois • Réparation dans l’ordre • de l’anémie • de l’hypochromie • de la microcytose • de la ferritine

27. Femme de 43 ans, 3 enfants, auxillaire de vie, vient pour fatigue croissante depuis plusieurs mois et sensations vertigineuses depuis 15 jours. l’examen clinique est normal en dehors d’une petite tachycardie La NFS montre Hématies................... 4,52 tera/l (4,20 -5,20) Hématocrite................ 28,7 % (36,0 -46,0) Hémoglobine................ 8,0 g/dl (12,0 -15,0) VGM........................ 64 fl (82 -98 ) TCMH....................... 17,8 pg (27,0 -32,0) CCMH....................... 27,9 g/dl (32,0 -37,0) Réticulocytes.............. 2,1 % soit 85,47 giga/l Leucocytes................. 5,4 giga/l (4,0 -10,0) Plaquettes................. 321 giga/l (150 -400 ) Quel est votre interrogatoire et votre bilan initial?

28. Bilan martial montre: Ferritine < 5ng/ml Fer sérique 3 microM (Nl 12-31) Transferrine 3,79 G/L (Nle 1,72-2,75) Coeff fixation 10% (Nl 20-40) Diagnostic? Traitement?

29. Femme de 64 ans, adressée aux urgences pour malaise sur la voie publique. Elle est énervée et agresse le personnel car elle veut repartir. A l’examen clinique, vous retrouvez uniquement un débord hépatique de 2 cm. La NFS montre Hématies................... 3,53 tera/l (4,20 -5,20) Hématocrite................ 37,7 % (36,0 -46,0) Hémoglobine.............. 12,5 g/dl (12,0 -15,0) VGM........................ 107 fl (82 -98 ) Réticulocytes.............. 1,4 % soit 49,42 giga/l Leucocytes................. 4,0 giga/l (4,0 -10,0) Plaquettes................. 125 giga/l (150 -400 ) Commentez la NFS Quel est votre hypothèse diagnostique?

30. Jeune femme de 21 ans, d’origine algérienne, se sent fatiguée et essoufflée à l’effort depuis quelques jours. Elle est pâle, tachycarde. A l’examen clinique, vous retrouvez un débord splénique à 1 cm. La NFS montre: Hématies................... 2,72 tera/l (4,20 -5,20) Hématocrite................ 25,8 % (36,0 -46,0) Hémoglobine...............8,5 g/dl (12,0 -15,0) VGM........................ 95 fl (82 -98 ) TCMH....................... 31,4 pg (27,0 -32,0) CCMH....................... 33,1 g/dl (32,0 -37,0) Leucocytes................. 8,8 giga/l (4,0 -10,0) Plaquettes................. 380 giga/l (150 -400 ) De quel examen avez vous besoin pour mieux orienter le diagnostic?

31. FORMULES MOLECULAIRES DES HEMOGLOBINES HUMAINES ADULTE NOUVEAU-NE HbA a b 97 % 15 - 30 % 2 2 HbA2 a d 2 - 3 % Traces 2 2 Hb F a g < 1 % 70 - 85 % 2 2

32. sac vitallin SITE Foie Rate Moelle osseuse a a 50 g b 40 30 % 20 e z b 10 g 6 12 18 24 30 36 6 12 18 24 30 36 42 vie fœtale (semaine) âge (semaine) naissance Evolution ontogénique des diverses chaînes de globine

33. Thalassémie • Définition : Défaut de synthèse d’une chaîne a ou b de globine associée à une teneur de l’hémoglobine de l’hématie diminuée. • Transmission génétique autosomique • Diagnostic repose sur l’electrophorèse de l’Hb

34. Physiopath des thalassémies • Défaut de synthèse de l’hémoglobine • seul défaut présent chez les hétérozygote • explique la microcytose • Excès de la chaine homologue • Excès de chaine libre précipite dans l’erythroblaste et le GR, à l’origine de l’hémolyse dans les formes homozygotes

35. GENETIQUE DES a-THALASSEMIES Gènes a-globine Normal a+thal hétérozygote a+thal homozygote a° thal hétérozygote Hydrops fetalis Hb H Afrique et Asie

36. Génotypique Phénotypique Hématimétrie Etude de l’hémoglobine a thalassémie silencieuse + a Hb 12 – 15 g/dl A, A (2 – 3%) thal hétérozygote 2 ou VGM 78 – 90 fl Hb Bart (g4) à la naissance - a / aa a thal 2 0 a thal hétérozygote (cis) a - - / aa thalassémie mineure Hb 11 à 13 g/dl A, A (1,5 – 2,5%) 2 ou ou VGM 65 – 75 fl Hb Bart à la naissance + a a thal 1 thal homozygote (trans) - a / - a A, A (1 – 2%) 2 Hb 8 à 10 g/dl H (b4) (10 – 20%) - - / - a Hémoglobinose H VGM 55 à 65 fl Hb Bart à la naissance (10 à 40%) Hb < 6 g/dl - - / - - Hydrops foetalis Hb Bart (100%) VGM 110 à 120 fl Caractéristiques biologiques des a-thalassémiesles plus courantes

37. Hémoglobinose H • LLe tableau est celui d’une thalassémie intermédiaire • cRetard de croissance staturo-pondérale • dDéformation osseuses • lLithiase vésiculaire • hHypersplénisme • sSurcharge en fer • rRetentissement endocrinien

38. b b B b B B B B B b b b Transmission génétique de la b-thalassémie hétérozygote hétérozygote 1/4 Homozygote 1/4 Normal 1/2 Hétérozygote • Bassin méditerranéen et Afrique

39. b Thalassémie hétérozygote Hématimétrie • 5,2 - 6,2 millions G.R. /mm3 • 10 - 13 g/dl Hb • 65 - 70 fl VGM • 17 - 23 pg TGMH • anisocytose, poïkilocytose Electrophorèse de l'Hémoglobine • A2  3,5 - 7 %

40. Déficit de synthèseChaînes b Chaînes g Chaînes a Précipitation des chaînes en excès Hb F SANGSéquestration par lesystème réticulo-endothélial MOELLE du % d’Hb Fdans le sang Erythropoïèse inefficace de l’affinité en O2 Hémolyse de la sécrétion d’EPO Transfusions sanguines ANEMIE Prolifération d’une masse érythroïde inefficiente Lésions du squelette de l’absorption intestinale du fer Surcharge de ferLésions cardiaques Physiopathologie de la b-thalassémie

41. b Thalassémie homozygote • 2 - 10 g/dl Hb • 60 - 85 fl VGM • < 26 pg TGMH • poïkilocytose, hypochromie • anisocytose, érythroblastose Hématimétrie • F ≃ 96 - 98 % • A2 ≃ 2 - 4 % b0 Electrophorèse de l'Hémoglobine • F augmentée • A présence • A2 ≃ 2 - 4 % b+

42. Jeune femme antillaise, 25 ans, vient pour bilan prénuptial Hématies................... 5,17 tera/l (4,20 -5,20) Hématocrite................ 38,9 % (36,0 -46,0) Hémoglobine...............12,4 g/dl (12,0 -15,0) VGM........................ 75 fl (82 -98 ) TCMH....................... 23,9 pg (27,0 -32,0) CCMH....................... 31,8 g/dl (32,0 -37,0) Réticulocytes.............. 1,5 % soit 77,55 giga/l Leucocytes................. 4,0 giga/l (4,0 -10,0) Plaquettes................. 232 giga/l (150 -400 ) Que faites vous?

43. Electrophorèse de l’Hb • Hb A 98,6% • Hb A2 1,4 % = Electrophorèse normale (A2 doit être inférieur à 3 ou 3,5% suivant les normes du labo) Que lui dites vous?

44. Femme de 28 ans, d’origine méditerranéenne, adressée par la médecine du travail pour anémie Hématies...................4,76 tera/l (4,20 -5,20) Hématocrite................30,4 % (36,0 -46,0) Hémoglobine.............10,0 g/dl (12,0 -15,0) VGM........................ 64 fl (82 -98 ) TCMH....................... 21,0 pg (27,0 -32,0) CCMH....................... 32,8 g/dl (32,0 -37,0) Leucocytes................. 9,9 giga/l (4,0 -10,0) Plaquettes................. 388 giga/l (150 -400 ) Que faites vous?

45. Electrophorèse de l’Hémoglobine • Hb A 93,5% • Hb A2 6 % • Hb F < 1% Que lui dites vous?