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Transfusion globules rouges homologues

Transfusion globules rouges homologues. Recommandations AFSSAPS Août 2002. Transformations (1). Déleucocytation Obligatoire depuis le 1 er Avril 1998 (centrifugation + filtration) Conservation = SAGM pendant 42 jours Il reste un peu de plasma, plaquettes, leucocytes

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Transfusion globules rouges homologues

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  1. Transfusion globules rouges homologues Recommandations AFSSAPS Août 2002

  2. Transformations (1) • Déleucocytation • Obligatoire depuis le 1er Avril 1998 (centrifugation + filtration) • Conservation = SAGM pendant 42 jours • Il reste un peu de plasma, plaquettes, leucocytes • But : diminuer les effets indésirables • Déplasmatisation • Contenu < 0,5 g de protéines extracellulaires , pauvre en plaquettes • Durée de vie = 6 heures • Indications : intolérance aux protéines plasmatiques et antécédents de purpura transfusionnel

  3. Transformations (2) • Cryoconservation • Conservation de GR viables de 4 mois  20 ans et 7 jours après décongelation • Contenu = faible taux plaquettes et leucocytes • Indications : phénotype érythrocytaire rare (public neg) • Irradiations (rayonnements 25 à 45 Gy) • Indications • Déficit immunitaire congénital cellulaire • Prélèvement de cellules souches … • Transfusion CGR issus d’un don dirigé intra-familial • Pas d’indications • Hodgkin, chimiothérapies (lymphomes, leucémies aiguës…) • Receveurs greffes d’organes sauf si immunosuppression +++

  4. Qualifications (1) • Phénotypage • Simple pour tous : rhésus, Kell • « étendu » = Duffy, Kidd, MNS, Lewis • Indications : (à Foch = tous) • Patients avec allo-AC, multi transfusés • Femmes : naissance  fin âge de procréation • Souhaitable pour tous (espérance vie raisonnable) • Compatibilité • « test » entre le sérum du receveur et le sang (tubulure) du CGR: si négatif = compatibilisé • Validité = 3 jours • Indications = présence de plusieurs allo-AC

  5. Qualifications (2) • CMV négatif (rare) • S’applique aux donneurs dont les AC anti-CMV sont neg au moment du don (rare) • Indications : • Femmes enceintes CMV neg, prématurés.. • Receveur de greffe de poumon quel que soit le statut sérologique vis à vis du CMV (accord prof) • Pas d’indications (accord prof) • Patients CMV en attente de greffe, receveurs de greffes CMV neg autres que poumons.., receveurs de greffe CMV +

  6. Anémie aiguë • Tolérance à l’anémie aiguë dépend des possibilités d’ le QC (restituer la volémie +++) • Seuil transfusionnel : difficile à évaluer dépend de la concentration en Hb, la réserve cardiaque, la vitesse du saignement, la tolérance clinique • Seuils retenus = Accord professionnel • 7 g/dL en l’absence d’antécédents particuliers • 8-9 g /dL : antécédents cardiovasculaires stables • 10 g/dL: mauvaise tolérance clinique ou insuffisance coronaire aiguë ou insuffisance cardiaque avérée

  7. Signes de gravité • Fonction de l’état antérieur du patient • Attention si Beta-bloquants et CA – bradycardisants • Efficacité • Vitesse de correction • 1 seul CGR : non obsolète • 1 CGR  l’Hb de 1,4 g/dL chez la femme (50 kg) et de 0,7 g/dL chez l’homme de 90 kg • Fonction de la tolérance et la persistance de l’hémorragie

  8. Anémie aiguë en chirurgie (1) • Pas de consensus sur le niveau acceptable d’hémodilution : selon tolérance et quantité de saignement • Pré-opératoire : mêmes seuils transfusionnels • Per-opératoire • Seuils = idem • Recommandation de surveillance de l’Ht (mieux Hb) au cours de toute chirurgie hémorragique (dossier) • Sujet atteint de pathologie cardiaque (ou Hb < 7 g/dL) : recommandation monitorage SV02 • Coronarien : recommandation surveillance ST

  9. Anémie aiguë en chirurgie (2) • Post-opératoire •  contrainte métabolique et  surveillance • Adapter Tts + surveillance hémodilution • Dépend du maintien de la normothermie et de l’ anesthésie • Seuil d’Hb  si frisson, agitation, fièvre (accord prof) • Seuil recommandé • = 8 g/dL y compris réa et coronarien sauf si pathologie aiguë • =10 g + détection surveillance ST si IDM aigu, angor instable, IVG

  10. Urgence • Urgence vitale immédiate • Obtention des PSL sans délai sans groupe sanguin ni RAI • Urgence vitale • Obtention des PSL en moins de 30min, iso-groupe , éventuellement sans RAI • Urgence « relative » • Obtention en 2 à 3 heures, isogroupe et avec RAI

  11. Ordonnance de produits sanguins labiles Joindre obligatoirement le dossier transfusionnel + les résultats de la dernière RAI ou les prélèvements à réaliser (TEL 2747) Nom du Prescripteur Date ___/___/___ Date et heure prévues de la transfusion ___/___/___ __h__ Signature Service (UF) Vitale immédiateVitalerelative  Nom et prénom Nom de jeune fille Sexe M  F Date de naissance ___/___/___ Antécédents oui  Grossesses  Transfusionnels  Immunodépression  Receveur (étiquette) Homologue Nombre Indications obligatoires (arrêté du 3/12/91) CIVD  Hémorragie Aiguë  Déficit en facteurs de coagulation  Autologue  Nombre Commentaires (diagnostic…) Concentrés Globulaires Plasmas Frais Congelés Poids (patient) Kg Numération Plaquettaire Posologie 1011 plaquettes* * 0,5 X 1011 pour 10 kgs de poids =1 unité indic hématologique = 1 x 1011 pour 10 kgs Plaquettes Hémoglobinémie Homologue (phénotypé) Nombre Autologue  Nombre Commentaires (diagnostic …) Commentaires (préciser si indication médicale ou chirurgicale …)

  12. Transfusion de globules rouges homologues en urgence : recommandations AFSSAPS, Août 2002 pages 9 et 10 Urgence vitale immédiate L ’obtention des PSL doit être la plus rapide possible et sans délai. Les CGR seront éventuellement distribués sans groupe sanguin et sans recherche d’ agglutinines irrégulières : CGR O RH : -1, KEL -1 dépourvus d’ hémolysine La prescription des PSL mentionnera l ’urgence vitale immédiate et sera accompagnée des échantillons pour les analyses immuno-hématologiques dès que possible Urgence vitale L ’obtention des PSL doit être inférieure à 30 minutes Les CGR doivent être distribués avec un groupe conforme, éventuellement sans RAI si l ’examen n ’est pas disponible. La prescription des PSL mentionnera l’ urgence vitale et sera accompagnée des échantillons pour les analyses immuno-hématologiques. La RAI sera réalisée dès que possible. Urgence relative Le temps disponible est le plus souvent de 2 à 3 heures, ce qui permet la réalisation de l’ ensemble des examens immuno-hématologiques (dont la RAI si elle date de plus de 3 jours). Les PSL distribués seront iso groupes, au besoin compatibilisés. La situation hémorragique pouvant se modifier à tout moment, il sera possible de re-qualifier le degré d ’urgence

  13. Anémie chronique • Les indications dépendent • Sévérité : seuil Hb, tolérance clinique, mécanismes compensateurs • Cause et mode d’installation • Rapport bénéfice/risque de la transfusion • Seuils transfusionnels • Hb = 10 g/dl = indic rares sauf pathologies cardio-pulmonaires + intolérance • Hb =8 g/dL = patients actifs et limités dans leur activité ou antécédents CV • Hb = 6 g/dL : indication sauf bonne tolérance (Biermer, anémies ferriprives, AHC, Irénale C)

  14. Autres situations cliniques • Sujets âgés • Seuil = 8 g/dL • Bénéfice risque • Risque de surcharge volémique • Grossesse •  Hb fin de grossesse de 5 à 10 % (dilution) • Risque fœtal si Hb < 9 g/dL • Pathologie cardiaque • Hémato et oncologie • Seuil= 8 g/dl • Déleucocytés et phénotypés

  15. Alternatives à la transfusion homologue • Transfusion autologue • Programmée • Récupération per-opératoire • Erythropoïétine • Fer

  16. Transfusion autologue programmée • Efficacité reconnue • Contre-indications • Hb < 11 g/dL ou Ht < 33 % • Pathologie infectieuse latente ou patente (+ soins dentaires) • Sonde urinaire à demeure • Pathologie cardiaque : angor instable, crise angineuse < 8 j, RAC, cardiopathie cyanogène • Artériopathie cérébrale occlusive sévère • Sujets porteurs de marqueurs viraux directs (risque = erreur d’attribution) • Refus du patient

  17. Transfusion autologue programmée • Indications • Bénéfices > Risques • Espérance de vie > 10 ans • Délai de 3 à 6 semaines • Chirurgie carcinologique : n’est pas une CI • Apport en fer +++++

  18. TAP : récupération péri-opératoire • CI : infection, colles biologiques, (phéo) • Lavage > 1000 ml récupérés • Post-op : genou • CI : infection locale ou générale, IR • Délai de recueil : 6 heures • Traçabilité

  19. Erythropoïétine (EPO) • Péri-opératoire (EPREX) • Avec TAP = AMM • Hors TAP = AMM uniquement en chirurgie orthopédique : Hb < 13 g/dL, 3 injections de 600 U/KG + FER ++++, • Contre-indications • Autres produits(érythroblastopénies, AFSSAPS Nov 2002) • Anémie des cancers et des hémopathies malignes avec ou non chimiothérapie • Insuffisance rénale chronique

  20. FER • Per-os • Tardyféron : 2 cps par jour • Avant toute chirurgie hémorragique • Associée à la TAP et EPO • IV • Venofer : amp de 5 ml dosée à 100mg : 300 mg à J0….. • Post-opératoire et post-partum

  21. CGR : en résumé…… • Seuils = oui mais anticipation pour ne pas descendre < seuil y compris les jours suivants • Enquête SFAR-INSERM : décès liés à : • Absence de surveillance hématocrite • Organisation de l’infrastructure : délai de résultat NFS, transmissions, obtention des PSL…… • Feuille d’anesthésie : noter les résultats des Ht……. • Théorie du fromage suisse

  22. Transfusion de Plasma Frais Congelé Recommandations AFSSAPS Août 2002

  23. Evolution de la consommation des PSL CGR: - 24% PFC: + 5%

  24. 2 études françaises appréciant le respect de ces recommandations : • Etude pilote 1993, centre national d’hémovigilance sur la transfusion • des PFC dans 3 centres hospitaliers : > 1/3 des prescriptions sont • hors cadre (Transfus Clin Biol 1995) • Etude de H. Beloeil et coll (AFAR 2001) portant sur 144 prescriptions • : 6 % des prescriptions ne respectaient pas l’arrêté mais 23 % • ont été considérées comme inappropriées par les experts Etudes en Italie (Marconi 1996, USA 1998) • Respect des recommandations dans 70 à 80 % des prescriptions

  25. Caractéristiques • > 1er avril 2001 :dons du sang testés par dépistage génomique viral pour le VIH et VHC • > 15 avril 2001 : tous les plasmas homologues sont déleucocytés • Facteurs de coagulation • Concentration facteur VIII : > 0,7 UI /ml • Seul produit capable d’apporter facteur V, protéine S, plasminogène, métalloprotéase clivant le facteur de vW • Conservation • 1 an de congélation à – 25 °C • 6 heures > décongélation entre + 2 et + 8 °C • PFC-Se et PVA-SD: pas de différence quant à l’efficacité et la sécurité transfusionnelle

  26. PFC sécurisé par quarantaine (PFC-se) • Libéré 3 mois après le 1er don • Risques de transmission des virus enveloppés (rétrovirus, hépatite B et C) = très faibles • Possible complication grave mais rare : œdème lésionnaire pulmonaire (AC anti-HLA)

  27. PVA-SD • Préparation : 100 plasmas déleucocytés, même GS ABO • Risques vis à vis des virus enveloppés = très faibles • Elimination des virus non enveloppés (fabrication) • Recherche du parvovirus B 19 = systématique • Mélange = • effet délétère car X nbr de donneurs • Effet bénéfique : dilution ou neutralisation des agents pathogènes • Risque d’hyperphosphatémie si fortes doses + pathologies (info AFSSAPS 6 juin 2002)

  28. PFC autologue • Déleucocytation non systématique • Conservation = 72 h > décongélation • Apport de facteurs de coagulation = 6 h > décongélation • L’emploi systématique de PFC autologue comme produit de remplissage ne peut être recommandé

  29. Indications • Arrêté du 3 décembre 1991 • Coagulopathies graves de consommation + effondrement de tous les facteurs de coagulation • Hémorragies aiguës + déficit global des facteurs de coagulation • Déficits complexes rares en facteurs de coagulation lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles Il manque + hémorragie AFSSAPS

  30. Règles générales de transfusion • La transfusion de PFC n’est recommandée qu’en cas d’ association : • Soit d’une hémorragie, soit d’un geste à risque hémorragique • ET d’une anomalie profonde de l’ hémostase définie par • Fibrinogène < 1 g/L (et NP < 50 G/L) • TP < 40 % • TCA > 1,5 à 1,8 fois la valeur témoin

  31. Choc hémorragique traumatique • Modèle de transfusion massive • Coagulopathie fréquente • Dilution des facteurs de coagulation • Consommation des facteurs au niveau des sites hémorragiques • Hypothermie : inhibe l’hémostase • Chute importante de l’hématocrite • Traumatisme crânien • Transfusion précoce de PFC si site inaccessible à l’hémostase et saignement massif

  32. Autres cas • Neurochirurgie • Risque de coagulopathie de consommation et CIVD • Seuils transfusionnels plus élevés • TP < 50% surveillance TC grave • TP < 60% pose d’un capteur de PIC • Obstétrique • CIVD quand le tt étiologique ne permet pas d’arrêter le saignement • Médecine • Micro-angiopathies thrombotiques et échanges plasmatiques

  33. Chirurgie cardiaque • Prophylactique : pas justifié chez l’adulte (accord prof) • Par anticipation : parfois justifié • hémorragie > une masse sanguine ET mise en jeu du pronostic vital mais évaluer obligatoirement à posteriori (bilan coagulation) • La chirurgie cardiaque cumule les facteurs de risque hémorragique : hémodilution, hypothermie, AC, AAP, CEC ….

  34. La correction des facteurs d’hémorragie arrête en général le saignement • neutralisation héparine • température  35°C • élévation hématocrite  30% • augmentation Plaquettes  50 G /L

  35. Un saignement micro-vasculaire peut persister = 10% des patients - 50 % = déficit des facteurs de la coagulation - Autres = déficit quantitatif et qualitatif des plaquettes • La transfusion de PFC n'est envisagée que devant : - persistance d'un saignement micro-vasculaire - ET déficit en facteurs de coagulation : • TP ≤ 40% ou TCA>1,8 ou fibrinogène ≤ 1g/l • Chaque site doit établir un algorythme de prescription des PSL et avoir recours aux outils de biologie disponible en concertation avec le laboratoire

  36. Hémorragie micro-vasculaire Tests de coagulation Ré-exploration du champ chirurgical Normaux Anormaux Plaq. < 50 G/L Fib. < 1g/l TCA > 57 s. TP < 40% Transfusion plaquettaire ou DDAVP Transfusion de fibrinogène ou de PFC Transfusion de PFC

  37. Absence d’indication • Ce n’est pas un soluté de remplissage • Insuffisance hépato-cellulaire : • uniquement si saignement ou geste invasif • Brûlures étendues • Uniquement si coagulopathie de consommation + syndrome hémorragique

  38. Surdosage en AVK • Pas d’indication du PFC • Makris M et al Thromb Haemost 1997 • Beloeil H et al AFAR 2001 (audit) 3 PFC  5%le TQ • Boulis NM et al Neurosurgery 1999 (2500 ml pour  l’INR à 1,3 • Indications : PPSB + vitamine K • PPSB = Kaskadil ® LFB (MDS…) • 250 U (10 ml) et 500 U (20 ml) • 1 UI/KG  TP de 1,5 % (entre 15 à 30 UI/Kg) en IV lente • Demi vie courte • Vitamine K : • 1 à 2 mg per os ou IV si urgence chirurgicale(10 mg)

  39. Transfusion de plaquettes Recommandations AFSSAPS Juin 2003

  40. II X VIII/vWF VIIIa + free vWF V TF VIIa Xa Va IIa macrophage or XI monocyte Va IX VIIa TF XIa platelet IXa X II IIa VIIIa Xa IXa Va XIa activated platelet IX Roberts, Haemophilia 1998

  41. Différents produits

  42. Quelques règles…. • Conservation • ETS : 5 jours max à température entre 20 et 24 °C • Services de soins : 6 h à température ambiante • Prescription • 0,5 à 0,7 1011 plaquettes / 7 Kg de poids (et non en unité plaquettaire) • Poids et numération plaquettes sur la prescription • Rendement plaquettaire • AC anti HLA : en cas d’état réfractaire

  43. Indications en chirurgie : seuil 50 G/L • Geste effractif • NP > 50 G/L + contrôle si transfusion • Geste chirurgical (en l’absence de thrombopathie) • NP > 100 G/L : pas de risque hémorragique • NP entre 50 et 100 G/L : risque faible • NP < 50 G/L : risque • Neuro-chirurgie et chirurgie OPH (rétine) • NP > 100 G/L

  44. Anesthésie régionale axiale • Rachianesthésie : NP = ou > 50 G/L • Péridurale : NP > 80 G/L (tenir compte des autres risques + évolutivité de la thrombopénie) • Chirurgie cardiaque • NP < 50 G/L • NP < 100 G/L et saignement microvasculaire • Chirurgie hépatique (Tx) • NP > 50 G/L

  45. Obstétrique • Thrombopathie idiopathique de fin de grossesse : pas d’indication • Thrombopénie + HELLP syndrome ou éclampsie • Césarienne : T si NP < 50 G/L • Accouchement voie basse : T si NP < 30 G/L

  46. Chirurgie + thrombopathie • Thrombopathie hématologique • Prise en charge milieu spécialisé • Thrombopathie médicamenteuse • AAP et AINS • Pas d’indication en préopératoire • Pas d’indication de traitement curatif mais uniquement thérapeutique si hémorragie grave

  47. Transfusion massive • Définition de la transfusion massive • Remplacement de la perte > 1 MS en moins de 24 h • Remplacement de la perte de + de 50 % de la MS en moins de 3 h • Débit du saignement > 150 ml/min • Restauration MS et contrôle hémostase • Plaquettes si saignement > 2 MS • Mais cas particulier surtout si saignement anormal • Documenter le trouble d’hémostase • Apports d’autres produits d’hémostase

  48. Autres éléments à prendre en compte • Hypothermie (résultats labo faux) • Chute de l’hématocrite • Etat de choc majore les troubles de coagulation • Traumatisme crânien chez un polytraumatisé : • Contrôle plus précoce de l’hémostase (apport de • PFC et plaquettes

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