Antidepresan tedavisinin P F NOKTALARI

1. Antidepresan tedavisinin�P�F� NOKTALARI Do�. Dr. Fisun Akdeniz E�TF Psikiyatri

3. Antidepresanlar SSRI: es-sitalopram, sitalopram, sertralin, paroksetin, fluoksetin, fluvoksamin NARI: reboksetin RIMA: moklobemid SNRI: venlafaksin NSRI: milnacipran NASSA: mirtazapin TSA: imipramin, amitriptilin, klomipramin

4. Major depresif bozukluk sagaltim stratejileri Ilk basamak: antidepresan monoterapisi Akut sagaltim evresi: 6-8 hafta Ama�: remisyon (iyilesme) Yakinmalari izle Idame sagaltim evresi: 16-20 hafta (remisyondan sonra) Ama�: iyilesmeyi korumak Ama�: alevlenmeyi �nlemek

7. Tarama ve saptama Daha �nceden depresyon ge�irmis olanlar Yeti yitimi ile seyreden bedensel hastaligi olanlar Baska ruhsal yakinmalari olanlar (�rnegin demans ya da anksiyete)

10. Depresyon tanisi konuldugunda Intihar d�s�nce ya da planlari Tekrarlayan depresyon �yk�s� Gebelik ya da emzirme planlari Psikotik bulgu varligi �ok k�t�, degersiz biri oldugu Su�lu oldugu D�nyadaki ya da yakin �evredeki k�t�l�klerden sorumlu oldugu Cezalandirildigi sorgulanmali, saptanirsa psikiyatriye sevk edilmelidir.

12. Antidepresan kullaniminda ger�ek yasamda ne olur? Herhangi bir antidepresan ila� depresif yakinmalari sagaltabilir; ancak t�m yakinmalari degil� Ilk baslanan antidepresana yanit: %60-70 2 aylik tedavi sonrasi siklikla rezid�el semptomlar kalir. Ne kadar siklikla? %32 rezid�el belirti yok %68 rezid�el belirti(ler)

13. Kalinti belirtiler Uyku bozuklugu Yorgunluk Somatik yakinmalar Anksiyete �aresizlik-umutsuzluk Relaps olasiligi 3 kat daha sik....

14. B�t�n bu bilgilerin isiginda ideal sagaltim nasil d�zenlenmeli?

15. Antidepresan ila� se�imi �l��tleri G�venilirligi Akut terap�tik indeksi Ila�-ila� etkilesimi Uzun s�reli g�venirligi Tolerabilitesi Akut Uzun s�reli Etkinligi Maliyeti Kullanim kolayligi tek doz titrasyon

16. Doktorlar nasil ila� se�imi yapiyor? Yan etkiler Depresyona eslik eden baska bir ruhsal hastaligin varligi Semptomlara g�re Daha �nceki tedavi �yk�s� Daha �nce kullanilan ilaca yanit/yanitsizlik

17. Antidepresan ilacin etkisinin baslamasi �Latent d�nem� ya da �etki baslamasinin gecikmesi� S�re: 2-4 hafta

18. Antidepresan ilacin etkisinin baslamasi Yanit s�resini etkileyen etmenler: Depresyon alt tipi Hastaligin siddeti Sagaltim baslayinca kadar ge�en s�re AD uygulamalarina verilen yanit Depresyon siddetini degerlendirmek i�in kullanilan �l�ek Yanit tanimi

19. Yanit (yeterli yanit) i�in ne kadar bekleyecegiz? Yanit tanimi: Minimal yanit Kismi yanit Tam yanit Bekleme s�resi: 4-8 hafta 6 hafta 8-12 hafta

20. Ilk baslanan AD yeterli yanit yoksa ya da minimal yanit varsa 4. haftanin sonuna kadar hi� bir iyilesme belirtisi yoksa: bir sonraki basamaga ge�! Eger minimal d�zelme varsa: 6. haftanin sonuna kadar bekle! Quitkin ve ark 1996 4-6 haftada yanit yoksa zaten %75-90�i 8. hafta sonunda da yanit vermeyecek. Nierenberg ve ark 2000

22. 2. se�enek ne olmali? Doz artirma AD degistirme Baska bir psikotrop ile g��lendirme yapma Baska bir AD ekleme

23. 2. Se�enege karar verirken: Hasta ve klinisyenin karari Monoterapi mi polifarmasi mi? �yk�de: yanit/yanitsizlik Kismi yaniti kaybetme/kaybetmeme karari

24. SORU: Degistirme karari alinca Ikinci AD olarak hangisini se�meli? Ayni gruptan baska bir AD Baska bir gruptan bir AD Birinci ilacin hangi gruptan olduguna g�re degisir

25. 1. Se�enek TSA ise ve yanit yoksa: 2. se�enek olarak baska bir TSA se�erseniz, yanit verme olasiligi: %30 SSRI se�erseniz: %40-50 Dual etkililer: Milnacipran ve venlafaksin (duloksetin), % bilinmiyor

26. 1. Se�enek SSRI ise ve yanit yoksa: 2. se�enek olarak baska bir SSRI se�erseniz, yanit verme olasiligi: %40-60 Ilk se�ilen SSRI�yi tolere edemediyse, dene TSA / Dual etkili (Milnacipran/VNF): yanit olasiligi y�ksek Bupropion: veri yok ama ABD�de sik se�ilen bir AD

27. 2. se�enek ne olmali? Baska bir psikotrop ile g��lendirme yap Baska bir AD ekle

28. 2. se�enek ne olmali? Baska bir psikotrop ile g��lendirme yap Lityum Tiroid hormonu Buspiron Antipsikotikler �reme hormonlari Psikostimulanlar

29. 2. se�enek ne olmali? AD + AD ekleme SSRI + reboksetin SSRI + trisiklik (DIKKAT) SSRI + dual etkili Dual etkili + mirtazapin Dual etkili + reboksetin

30. G��lendirme/kalkindirma sagaltimlari Etkinliginin baslamasi 2 g�nden � 3-4 hafta Remisyon ile beraber 6-9 ay kullanim �ncelikle g��lendirme/kalkindirma-kombinasyon ilacini azaltarak kes, sonra digerini....

31. Ne se�ersen se� AMA� hastaya ilaci uygun dozda uygun s�re kullandirmak Antidepresan se�erken: Hasta uyumunu artirmak i�in titrasyon Ilk antidepresani se�erken maliyeti ve uzun s�reli yan etkileri de d�s�n Her ilacin bir de kesilme s�reci var... kesilme veya geri �ekilme belirtileri

32. AD bagli kesilme sendromunun s�resi En az 1(?) - 4 haftalik AD kullanimi sonrasi 1-3 g�nde ortaya �ikar En erken: venlafaksin (12 saat i�inde), paroksetin ve TSA Ortalama 2 haftada kaybolur

33. SSRI ve VFN bagli kesilme belirtileri SOMATIK Denge kaybi GIS yakinmalari Grip benzeri tablo Duysal bozukluklar Uyku bozukluklari PSIKOLOJIK �ekirdek: anksiyete, ajitasyon, aglama n�betleri, irritabilite Depersonalizasyon, konsantrasyon g��l�g�, konf�zyon, bellek bozuklugu

34. Antidepresanlarin emilimi A�lik ya da tokluk fark eder mi ? Fark edenler: nefazadon-trazadon (yiyecek ile emilimi yavaslar, emilen ila� artar, yavas doruga ulasir) sertralin-paroksetin ? (yiyecek ile emilimi artar-hizli doruga ulasma) Fark etmeyenler: digerleri (a�-tok fark etmez!)

35. Doz-plazma ila� d�zeyi baglantisi Lineer farmakokinetigi olanlar TSA � Venlafaksin - Reboksetin Non-lineer farmakokinetigi olanlar Es-sitalopram � Sitalopram - Fluoksetin � Paroksetin � Fluvoksamin - Trazadon

36. Ila� etkilesimleri Farmakodinamik etkilesimler Farmakokinetik etkilesimler - Proteine baglanma - Sitokrom P450 enzim sistemleri

38. CYP450 enzim sistemleri

40. Sigara ve AD etkilesimi CYP1A2 ind�kt�r� Uzun s�reli sigara kullanimi (+) Sigara kesince etkisi ?

45. Greyfrut ve AD etkilesimi �Furokoumarin� CYP3A4 inhibit�r� SSRI ile etkilesim (+) Beyaz > kirmizi Meyvesinde daha fazla Etkisi 24 saat

46. SORU Alkol ile beraber antidepresan ila�lar alinabilir mi?

47. TSA ile birlikte alkol alimi Trifazik etki: 1. Alkol bagimlisi olmayanda: ilk ge�is metabolizma etkilemesi sonucu sistemik dolasima 2-3 kat fazla ge�is 2. Subkronik kullanimda: hepatik izoenzimleri ind�kler, ilk ge�is metabolizmayi artirir. 3. Kronik alkol kullanimi olanda: siroz vs. ile ilk ge�is metabolizmasi yavaslar.

48. Antidepresanlar intihara yol a�ar mi?

49. Antidepresanlar intihara yol a�ar mi? 30 yas alti ilk bir haftada dikkat Akatizi, intihar d�s�ncesi, anksiyete ve ajitasyon artisini sorgula Tedavi baslamadan �nce intihar d�s�ncesi olanlara ilaci �zel olarak se�

50. Ilerleyen yasin etkileri

51. Yaslilarda risk olan hastaliklar Demans Diger n�rodejeneratif hastaliklar (sag lezyon) Parkinson hastaligi Kardiyak hastaliklar (MI ve by-pass ameliyati) Endokrin hastaliklar (DM, hipotiroidi) Kanserler (�zellikle pankreas ve ac k���k h�creli) Agri Fiziksel kisitliliklar Duyu kaybi (�zellikle isitme)

52. Yasli depresyonu: Klinik belirtiler Anksiyete: kaygi ve panik Somatik yakinmalar: somatizasyon ya da var olan bedensel belirtileri abartma, evhamlilik, halsizlik, agri Bilissel bozukluklar (subjektif bellek sorunlari) Apati ve motivasyon kaybi Insomni Psikotik belirtiler: yakinlari ile ilgili endiseler, hipokondriyak ugraslar

53. Yaslilarda antidepresan ila� se�erken Yasa bagli farmakokinetik degisiklikleri akilda tut (k���k doz basla ve yavas y�kselt) Depresyon tipine g�re ila� se� Daha �nce kullandigi AD varsa� Tolerabilite G�venirlik Olasi yan etkiler Ila� etkilesimleri Kompliyans sorunu Ek fiziksel hastaliklar

54. Yaslilarda antidepresan ila� se�erken Trisiklik antidepresan ila�lar ilk basamakta �nerilmez. Neden ? Se�ici Serotonin Geri Alim Inhibit�rleri: ilk basamakta �nerilen ila� grubu, sitokrom P 450 enzim metabolizmasi ve ila� etkilesimleri, g�nde tek doz kullanim kolayligi Dual etkililer: Y�ksek dozda hipertansiyona dikkat (KARDIYOTOKSIK) Geri �ekilme belirtileri

56. Tedavi ilkeleri �nce tani - sonra tedavi �Aglayan� hasta �Huysuz� hasta �Uyumsuz� hastada depresyon yoksa antidepresan yararsizdir Ila� se�iminde yan etkiler ve ila� etkilesimi �nemli

57. P�f noktalar AD beklenti : neden basladin? Kompliyans: uygun doz, uygun s�re Tedavi s�resi (en az 1 yil) Hastayi �hastalik� ve �ila� konusunda bilgilendir Ila� etkilesimleri Ilaci kesme ve geri �ekilme belirtileri Kadin hasta ise gebelik ile ilgili bilgilendirme