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1. Semiologia Cardiovascular Chiara Padilha Costa
2. Semiologia Cardiovascular Considerações iniciais
A observação clínica inicial de rotina do sistema cardiovascular consiste:
1- Abordagem Subjetiva
A- Análise completa dos sinais e sintomas, sua evolução em ordem cronológica correta, orienta:
a formulação da lista de problemas e
das hipóteses diagnósticas iniciais mais prováveis;
3. Semiologia Cardiovascular 2- Abordagem Objetiva
Pesquisa minuciosa através do exame físico, no sentido de identificar sinais clínicos que:
esclareçam nossas indagações a respeito do quadro apresentado na história clínica,
confirmem ou infirmem os dados relatados e as hipóteses diagnósticas iniciais elaboradas;
4. Poder diagnóstico A seqüência de raciocínio
5. Semiologia Cardiovascular Considerações iniciais
Avaliação
Elaboração da lista de problemas enumerando:
todos os sinais e sintomas relatados e
todos os achados clínicos evidenciados;
Elaboração de lista dos diagnósticos que possam, isoladamente, justificar o maior número dos dados encontrados;
6. Semiologia Cardiovascular Planos
De investigação complementar:
indicação precisa dos exames laboratoriais, funcionais e de imagens para avaliação cardiovascular direta ou de sistemas envolvidos como fatores desencadeantes ou conseqüentes das cardiovasculopatias;
Educacionais: indicação precisa de novos paradigmas de qualidade de vida, considerando:
hábitos de vida, desde uma abordagem dietética,
de funções fisiológicas,
de exercícios físicos, de hábitos e vícios,
de postura emocional e de atividade laborativa;
7. Semiologia Cardiovascular Planos
Terapêutico:
indicação precisa das medidas gerais, dos medicamentos específicos com ação cardiovascular e relacionados aos outros sistemas ou aparelhos envolvidos, e
os medicamentos sintomáticos e emergenciais;
8. Objetivos da observação clínica inicial de rotina: coletar informações científicas
firmar relação médico-paciente sincera
definir os dados obtidos quanto a sua utilidade no cuidado do paciente
os dados devem ser registrados e mostrados de modo que as informações possam ser logo entendidas por todos
se a coleta dos dados for inapropriada, tornará incorreta :
sua síntese e a conseqüente percepção clínica,
o desenvolvimento do raciocínio clínico,
a formulação dos planos e a condução evolutiva
9. Objetivos da observação clínica inicial de rotina: a criação da lista de problemas é essencial e deve ser analisada com uma questão específica em mente:
qual o diagnóstico mais provável e conseqüentes planos para o conjunto dos problemas observados.
10. Objetivos da observação clínica inicial de rotina: Bom julgamento:
O médico:
deve conhecer o valor preditivo dos dados diagnósticos individuais e de seus grupos.
deve ser sensível quanto ao que o paciente pensa sobre a doença: conhecer as reações e emoções do paciente para apresentar uma decisão aceitável.
deve conhecer as indicações, os riscos e as contra-indicações para os procedimentos diagnósticos e terapêuticos que recomendar.
11. Objetivos da observação clínica inicial de rotina: Regra de Bayes:
o valor preditivo de um teste para uma doença particular, resulta em se predeterminar a prevalência da doença na população, ou seja:
a probabilidade de que a presença ou ausência de uma anormalidade indique a presença ou ausência de uma certa condição, dependerá da prevalência da condição na população das pessoas testadas;
12. Objetivos da observação clínica inicial de rotina: valor preditivo de um teste:
indica a probabilidade de que uma condição esteja presente quando o resultado do teste seja positivo ou
a probabilidade de que a condição esteja ausente quando o resultado do teste seja negativo
13. Objetivos da observação clínica inicial de rotina: os clínicos devem desenvolver a habilidade de determinar a probabilidade pré-teste de que um processo mórbido esteja presente, porque esta probabilidade determina a necessidade de um procedimento de baixa ou alta tecnologia.
estes conceitos devem ser aplicados a achados individuais, bem como ao conjunto de achados.
14. ANAMNESE Identificação:
Nome completo;
Data de Nascimento;
Idade;
Sexo;
Raça;
Profissão;
Estado civil;
Naturalidade;
Nacionalidade;
Endereço;
Procedência
15. ANAMNESE Queixa Principal:
Indicar uma ou duas queixas, com as palavras do paciente, que sejam o motivo principal de ter buscado atendimento, e há quanto tempo as apresenta.
é a razão da procura da atenção médica;
o sintoma ou sinal-guia retrata um tipo especial de achado semiológico – o “fio condutor” – que, em inúmeras eventualidades , pode ser a pista clínica necessária para a realização do reconhecimento diagnóstico de uma moléstia, ou de uma síndrome;
o sintoma ou sinal-típico (antes: patognomônico) por si só, tem o valor propedêutico de esclarecer o diagnóstico convincentemente.
16. ANAMNESE História da Doença Atual:
Desenvolver toda a história das queixas atuais do paciente, contando cronologicamente os fatos, desde o início do processo mórbido até o momento do atendimento.
Relacionar todas as características dos sinais e sintomas referidos tendo como base o “Decálogo da Dor”.
Usar sempre os termos técnicos adequados, exceto nos casos em que a forma empregada pelo paciente seja peculiar, quando será colocado entre aspas e seguidos de “SIC” (que em latim significa “assim”) entre parênteses.
17. ANAMNESE Todos os diagnósticos relatados pelo paciente devem ser expressos entre aspas.
“Decálogo da dor”:
localização, irradiação, intensidade,
caráter, duração, evolução,
relação à funções fisiológicas,
sinais e sintomas concomitantes,
fatores desencadeantes ou agravantes e que aliviam,
tratamentos realizados.
18. ANAMNESE Sinais e sintomas cardinais em morbidades cardiovasculares:
Dispnéia,
Dor torácica ou desconforto,
Palpitação,
Síncope,
Edema,
Tosse,
Cianose.
19. ANAMNESE Outros Sinais e sintomas relacionados à morbidades cardiovasculares:
Fadiga,
Cefaléia,
Distúrbios do equilíbrio,
Rouquidão, soluços,
Calafrios, hipertermia,
Hábito urinário:
Noctúria, nictúria, anúria, oligúria, poliúria,
Claudicação, Fenômeno de Raynaud,
Ingesta alimentar: apetência e orexia.
20. ANAMNESE Dispnéia:
Sensação desconfortável do ato de respirar.
Totalmente subjetiva quando não se traduz em sinais clínicos inequívocos de sua presença.
Facilmente identificável quando objetivamente acompanha-se de sinais clínicos evidentes de sofrimento respiratório:
alteração do ritmo, freqüência e tipo respiratórios;
presença de tiragem, batimento de asas do nariz, abaulamentos expiratórios e retrações inspiratórias;
cianose, sibilância ou ronqueira;
sensação de morte iminente.
21. ANAMNESE Classificação da Dispnéia segundo intensidade dos fatores desencadeadores e sua evolução:
Grandes esforços:
Correr, subir vários lances de escada;
Médios esforços:
Andar apressadamente no plano, subir um lance de escada;
Pequenos esforços:
Banhar-se, caminhar pequenas distâncias no plano;
Mínimos esforços:
Falar, pentear-se
22. DISPNÉIA - CLASSIFICAÇÃO DA NYHA
I – ATIVIDADES ORDINÁRIAS NÃO CAUSAM DISPNÉIA
II – LIMITAÇÃO LEVE DA ATIVIDADE FÍSICA – ATIVIDADES ORDINÁRIAS CAUSAM DISPNÉIA – CNFORTÁVIES EM REPOUSO
III – LIMITAÇÃO MARCANTE DAS ATIVIDADES FÍSICAS. ATIVIDADES MENORES QUE AS ORDINÁRIAS CAUSAM DISPNÉIA – CONFORTÁVEIS EM REPOUSO
IV – INCAPACIDADE DE REALIZAR QUAISQUER ATIVIDADES SEM DISPNÉIA – SINTOMAS MESMO EM REPOUSO
23. ANAMNESE A atividade causava dispnéia anteriormente ?
Classificação quanto ao tipo de Dispnéia:
Dispnéia paroxística noturna:
Decúbito por algumas horas (média 2 a 5),
redução da estase venosa,
reabsorção do líquido para o espaço intravascular,
aumento da volemia e da pressão venosa,
congestão venocapilar pulmonar;
24. ANAMNESE Dispnéia de decúbito:
Ortopnéia: repouso com cabeceira elevada, ou sentado utilizando a musculatura acessória,
Trepopnéia: capacidade de respirar melhor quando em determinada posição, ex.: pericardite;
Dispnéia em repouso:
Evolução insatisfatória do quadro anterior
25. Dispnéia da Insuficiência ventricular esquerda: Fisiopatologia: (progressiva: semanas ou meses)
Hipertensão do ventrículo e átrio E,
Hipertensão da circulação venocapilar pulmonar,
Congestão da vasculatura pulmonar,
Transudação para o interstício e alvéolos pulmonares,
Estímulo dos receptores de estiramento (pulmão),
Condução pelas fibras aferentes vagais,
Excitação do centro respiratório no tronco cerebral,
Aumento da freqüência respiratória
(Reflexo de Hering-Breuer)
26. Dispnéia da Insuficiência ventricular esquerda: Fatores coadjuvantes:
Estrutura osteomuscular torácica: ? expansibilidade
Congestão pulmonar: ? expansibilidade
Congestão brônquica: ? calibre e ? exsudação com sibilância (principalmente expiratória),
Congestão intersticial: espessamento com diminuição da troca gasosa, se crônica há proliferação do tecido conjuntivo local,
Congestão alveolar: edema pulmonar com piora da oxigenação.
27. Dispnéia da Insuficiência ventricular esquerda: Fatores confundidores (e coadjuvantes extrínsecos):
Obesidade,
Gestação,
Incapacidade motora (sedentarismo),
Derrame pleural,
Miopatias,
Doenças pulmonares: expectoração espessa, alteração de diâmetros torácicos, diminuição de murmúrio vesicular, ruídos adventícios
28. Dispnéia da Insuficiência ventricular esquerda: Aguda:
Infarto agudo do miocárdio,
Taquiarritmias,
Crise hipetensiva,
Diagnóstico diferencial:
Pneumotórax espontâneo: dispnéia, dor pleurítica, ausência de murmúrio vesicular, timpanismo em hemitórax;
Embolia pulmonar: dispnéia, dor pleurítica, hemoptise, tosse, sibilância.
Dispnéia psicogênica
29. Dispnéia da Insuficiência ventricular esquerda: Dispnéia de Cheyne-Stokes:
Ritmo respiratório ondulante com período de apnéia quando da diminuição da amplitude respiratória:
Cardiopatia isquêmica ou hipertensiva crônica com grave disfunção ventricular esquerda,
Idosos com comprometimento circulatório de tronco cerebral,
Uremia,
AVC ou AIT
Idosos e RN sadios.
Fisiopatologia:
Centro respiratório hipoexcitável, estimulado pela hipercapnia e acidose.
30. Dor torácica: Origem cardiovascular:
Angina pectoris
Infarto agudo do miocárdio
Dissecção de aorta
Prolapso de válvula mitral
Miocardite
Origem não-cardíaca:
Parede torácica
Trato digestivo
Pulmão e mediastino
Psicogênica
31. Dor torácica:
32. Dor torácica por cardiopatia isquêmica:
Desequilíbrio entre oferta e demanda de O2,
Hipóxia celular e metabolismo anaeróbico
Estímulo de fibras sensitivas nociceptoras:
da adventícia das coronárias e
do tecido miocárdico.
Causas:
Aterosclerose coronariana
Espasmo coronariano
Trombose coronariana
Alterações da microcirculação
Cardiomiopatia hipertrófica
33. Dor torácica por cardiopatia isquêmica: Características clássicas:
Urente ou constrictiva
Precordial com irradiação para face medial de MSE e 4º e 5º quirodáctilos.
Outras localizações:
Retrosternal
Epigástrio
Região interescapular
Região cervical anterior
Fúrcula esternal
Mandíbula, dentes
Ombros,
cotovelos.
34. Dor torácica por cardiopatia isquêmica:
37. Dor torácica por cardiopatia isquêmica: Intensidade:
leve
moderada
intensa
Duração:
Fugaz
Repouso (ou nitrato) alivia em 3 a 4 minutos
Angina instável ou IAM: surge em repouso, dura mais de vinte minutos, acompanha-se de sudorese fria profusa, náusea ou vômito, mesmo que em localizações atípicas.
38. Dor torácica por pericardite Causa:
Atrito pericárdico (flogose)
Distensão do pericárdio parietal
Características:
Pode assemelhar-se aos processos isquêmicos (e irradiar-se para ombros)
Geralmente contínua: horas ou dias
Aumenta com a inspiração, decúbito dorsal
Diminui com flexão torácica ou posição de prece maometana
Geralmente não se acompanha de náuseas, vômitos ou sudorese.
39. Dor torácica por Aneurisma Dissecante da Aorta: Causa:
Estimulação das fibras sensitivas da adventícia, por
Distensão e separação das suas camadas, pela
Penetração do sangue após laceração da parede interna.
Características:
Pode ser semelhante à dos processos isquêmicos,
Geralmente súbita, lancinante.
Irradia-se para pescoço, ombros, membros superiores, dorso e região lombar (aorta ascendente).
Pode acompanhar-se de sudorese fria, náuseas, vômitos, diferença de pulsos, sopro de insuficiência.
40. Dor torácica por Miocardites:
Causa:
Mecanismo ainda não bem estabelecido.
Por arterite coronária e vaso-espasmo (?).
Características:
Pode ser semelhante à dos processos isquêmicos,
Geralmente no hemitórax E,
Caráter variável: dor e desconforto atípico,
Sem padrão definido de agravos e alívio,
Deve ser considerada em pacientes jovens com quadro agudo de insuficiência cardíaca ou típico de IAM.
42. Dor torácica não-cardíaca: Parede torácica:
Osteocondrite (Síndrome de Tietze)
Distensão e inflamação muscular
Compressão radicular (espondiloartrose, hérnia)
Herpes-zoster
Fratura de costela ou outro.
Doença de Mondor (Flebite)
43. Dor torácica não-cardíaca: .
44. Dor torácica não-cardíaca: Aparelho digestivo:
Esôfago: Hérnia hiatal, espasmo, esofagite refluxo, laceração (Síndrome de Mallory-Weiss).
Neoplasia de esôfago, estômago, cólon.
Distensão digestiva, litíase biliar, colecistite.
Doença péptica, pancreatite.
45. Dor torácica não-cardíaca:
46. Dor torácica não-cardíaca: Pulmão e Mediastino:
Pneumotórax
Embolia e infarto pulmonar
Pneumonia
Hipertensão pulmonar
Neoplasias
Mediastinite
Pneumomediastino
47. Dor torácica não-cardíaca:
48. Dor torácica não-cardíaca
49. Dor torácica não-cardíaca Psicogênicas:
Depressão x Ansiedade
Síndrome do pânico
Psicose de origem cardíaca.
50. Dor torácica não-cardíaca Dor torácica de origem parietal:
Em geral é superficial, bem localizada,
com hiperestesia à palpação,
ocorre mesmo em repouso,
mas pode ser precipitada ou exacerbada por movimentos do tronco ou dos membros superiores, inspiração profunda ou tosse e
aliviada com repouso ou posição antálgica.
51. Dor torácica não-cardíaca
52. Dor torácica não-cardíaca Dor torácica tipo pleurítica:
Em geral é superficial,
quase sempre bem localizada e metamérica,
sem hiperestesia à palpação,
precipitada ou exacerbada pela inspiração e
aliviada pela expiração;
não relacionada com movimentos do tronco ou dos membros superiores;
os movimentos respiratórios podem estar voluntariamente diminuídos no hemitórax afetado.
53. Dor torácica não-cardíaca Dor torácica de origem visceral:
Em geral é profunda, interiorizada, mal definida, caracteristicamente localizada na região retroesternal, mas pode ser referida em outros locais (até mesmo extra-torácica);
freqüentemente irradia-se e acompanha-se de manifestações de reação do sistema nervoso autônomo (sudorese fria, náuseas, vômitos). O estímulo mais importante é o exercício funcional do local comprometido.
Ex.: alimentação para o esôfago, ingestão de gordura para a vesícula, etc.
54. Dor torácica não-cardíaca Dor torácica de origem psicogênica:
Em geral reúne características mescladas das três anteriores, em indivíduo visivelmente ansioso ou deprimido;
freqüentemente mal definida, de localização inframamária,
sem relação precisa com esforço (mas com freqüência minutos ou horas após atividade física),
duração variável e acompanhada de palpitações, parestesias, dispnéia suspirosa e astenia.
57. Palpitações:
É a percepção incômoda dos batimentos cardíacos.
Características de Início e Término:
Abruptos: ex. TPSV - Taquicardias paroxísticas supraventriculares, Taquicardias ventriculares – TV, fibrilação atrial paroxística – FAP, Extra-sístoles - ES.
Gradual: ex. Taquicardias sinusais – TS.
Cronologia:
Idade de Início: ex. na infância (TPSV), na adolescência (TPSV, TV da síndrome do QT longo congênito
58. Palpitações: Freqüência dos episódios:
Eventual ou freqüente.
Qualidade:
Acelerada: ritmo regular (ex.: TPSV, TV), ritmo irregular (ex.: FAP com resposta ventricular alta, flutter atrial, taquicardia atrial com bloqueio AV variável)
Lenta: ritmo regular (ex.: ritmo idioventricular, bloqueio atrioventricular total, bradicardia sinusal), ritmo irregular (ex.: FAP com resposta ventricular lenta).
59. Palpitações: Relação com esforço físico:
Leve, moderado ou grande.
Ex.: jovem com síndrome do QT longo: TVP
Duração de cada episódio:
Fugaz (ex.: somente extrassistolia), mantida
Manifestações associadas:
Precordialgia (cardiopatia isquêmica), dispnéia (insuficiência cardíaca), tontura, desmaio, síncope (baixo débito).
60. Palpitações: Mecanismos:
Redução do limiar de percepção, com conseqüente aumento da conscientização dos batimentos cardíacos: ansiedade (comum em repouso);
Anormalidade do ritmo e da freqüência cardíaca por: mecanismos compensatórios normais (exercício físico, emoções), morbidades cardíacas (prolapso de válvula mitral, isquemia miocárdica, etc.), morbidades extra-cardíacas (hipertireoidismo, excesso de cafeína, tabagismo, medicamentos, anemia).
62. Síncope: Definição:
Perda súbita da consciência com perda do tônus postural e recuperação espontânea após alguns minutos.
Mecanismo da síncope de origem cardiovascular:
Perfusão momentaneamente inadequada do tecido cerebral, durante a redução rápida do débito cardíaco ou da resistência periférica.
Diagnóstico etiológico:
É orientado pelos sintomas concomitantes.
63. Síncope: Causas cardíacas, exemplos:
Bradiarritmias: disfunção do nó sinusal, bloqueios AV;
Taquiarritmias: TPSV, FAP, TVP;
Cardiopatia isquêmica: infarto agudo do miocárdio;
Cardiopatia orovalvular: estenose aórtica;
Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva;
Defeitos de marca-passos;
Hipertensão pulmonar primária;
Pericardiopatias: tamponamento;
Cardiopatias congênitas;
Mixoma atrial;
Trombose de prótese valvar cardíaca
64. Síncope: Causas extracardíacas, exemplos:
Hipotensão postural;
Reação vasovagal;
Tromboembolia pulmonar;
Disautonomias neurovegetativas;
Hemorragia subaracnóide;
Trombose carotídea;
Hipoglicemia;
Hiperventilação /Síndrome do pânico / Histeria.
65. Edema: É o resultado do desequilíbrio entre as forças que regulam as trocas vásculo-tissulares de líquido, com predomínio da filtração sobre a reabsorção.
Origem cardíaca – disfunção ventricular:
Esquerda: baixo débito com redução da taxa de filtração glomerular, estímulo do sistema renina-angiotensina-aldosterona, retenção de sal e água;
Direita: baixo débito leva a aumento da pressão venosa periférica.
66. Edema: Características clínicas:
Insuficiência Ventricular Esquerda: predominam os sinais e sintomas respiratórios, com progressiva dispnéia, estertores crepitantes de bases pulmonares, derrame pleural iniciando à direita;
Insuficiência Ventricular Direita: predominam os sinais e sintomas periféricos com edema de membros inferiores postural vespertino que ascende progressivamente e torna-se diuturno.
67. Tosse: Características clínicas:
Conseqüente à congestão pulmonar,
geralmente é seca,
expectoração clara, branca ou rósea, espumosa surge com agravamento do quadro,
Eventualmente com expectoração hemoptóica.
Se conseqüente à arritmias, aneurisma de arco aórtico, também é seca.
68. Cianose: Características clínicas:
Conseqüente à saturação arterial de oxigênio inferior à 85%, o que corresponde a concentração de hemoglobina reduzida nos capilares superior a 3 g/dl (valor absoluto).
Origem central: dessaturação do sangue arterial, anormalidades estruturais ou de quantidade da hemoglobina.
Origem periférica: saturação arterial normal, fluxo sangüíneo local diminuído.
69. Outros Sintomas Fadiga:
Cansaço
Decorre da má perfusão tecidual ou alterações eletrolíticas (potássio, cálcio, magnésio baixos).
Rouquidão:
Compressão do nervo laríngeo recorrente. Por grande aneurisma de arco aórtico, dilatação de artéria pulmonar, ou grande dilatação de átrio esquerdo (síndrome de Ortner).
70. Outros Sintomas Claudicação:
Dor isquêmica em membros inferiores com atividade muscular,
Alivia com o repouso
Decorre da má perfusão tecidual ou alterações eletrolíticas (potássio, cálcio, magnésio baixos).
Síndrome ou Fenômeno de Raynaud:
Precipitada pelo frio nas extremidades e
Acompanhada de alterações da motricidade vascular.
Hemoptise:
Infarto pulmonar, estenose mitral e outras.
Escarro rosado: edema agudo de pulmão
71. Outros Sintomas Náuseas:
Relacionada a infarto diafragmático, ou
Complicações com medicações ex: digoxina
Calafrios e febre:
Endocardite bacteriana: calafrios
Febre reumática, IAM, pericardite, miocardite: febre.
Alteração do hábito urinário:
Noctúria
Soluço:
Sinal precoce de IAM diafragmático.
72. ANAMNESE Análise completa dos sinais e sintomas, sua evolução em ordem cronológica correta vai orientar na formulação da lista de problemas e das hipóteses diagnósticas iniciais mais prováveis, com os planos diagnósticos e terapêuticos mais adequados
